【摘要】目的探讨在“三教”改革背景下“1+X”证书推进护理解剖学教学改革的实践效果。方法我院根据“1+X”证书制度培训模式对来我院实习的2018级高职院校的104名护理本科生进行培养，提高护生临床护理技能水平。实习结束后，与去年培训的2017级实习护生课程成绩进行比较，并进行教学满意度调查。结果2018级实习护生考试总成绩均高于2017级护生，差异有统计学意义（P<0.05）；93.70%护生对实习教学效果满意。结论在“三教”改革背景下，增强护理解剖学教学内容的渗透力，将教材内容、要求和各项临床护理技能标准精准融入“1+X”证书培养方案，强化临床操作的技术细节，夯实双师型护理队伍建设，不断提高护理技能型人才培养的针对性、灵活性和适应性。
【关键词】护理解剖学；护理技能；“1+X”证书；资质认证
《国家职业教育改革实施方案》（职教20条）中明确规定，从2019年开始，在全国职业院校中启动“学历证书+若干职业技能等级证书”制度试点，即“1+X”证书制度试点工作［1］。2021年7月盛京医院在“三教”改革背景下，深化高职院校与医疗机构实习教学的合作力度，吸取“1+X”证书制度模式，着力解决“谁来教”“教什么”“怎么教”的问题，在完成实习毕业“1”的基础上，激发护生获得X个证书资质认证，切实夯实临床护理技能培训质量，提高她们学习积极性、创新性，实现护理解剖学课堂教学的有效性，更加精准地提升护生实习质效。
1资料和方法
1.1研究对象选取
2021年7月来我院实习培训的104名护生作为研究对象，年龄在20~22（21±1.02）岁，均为女性，经全国统一高考招生进入学校，四年制本科。从入学到实习前，多数护生各项考核均在合格以上，具备良好的思想道德素质、健康的心理素质以及实验操作能力。
1.2教学实施
在教学实施阶段中，将多项临床护理技能与等级资质认证精准对接，本文以《护理解剖学》中第七章体循环静脉与第十四章静脉穿刺术的教学培训为例，强调在理解体循环静脉知识与掌握一般静脉穿刺术解剖实验和应用的基础上，着重提高静脉穿刺标准与质量［2］。
1.2.1构建护理实习教学团队
中国医科大学附属盛京医院非常重视教学团队建设，在全院3378名护士中，部级专科护士150人，省级专科护士86人，院级专科护士1480人，她们多数人员均具备一定科研教学能力，在全国微课、护理竞赛、、理论授课以及护理创新发明中，均名列前茅。因此，我院提出“以名师带动人才，以技能培养人才”的原则，注重名护士的师资力量合理搭配，充分发挥各专科护士临床技能特色，使带教成员间能力水平形成优势互补。
1.2.2提高教材运用质量与效果
教材是依据课程标准编制的，系统反应学科内容的教学用书。在实习教学过程中，要充分考虑《护理解剖学》教材运用模式，注重解剖教学内容精准辅助护理技能资质认证标准、细则的制定，对“理论教学-解剖实验-技能标准-拓展技能”都有一定指导作用，其中拓展技能的强弱就是资质认证划分的界限。在静脉穿刺术中，可延伸强化护生对不同水肿患者、老年患者临床穿刺能力，以此判定其静脉穿刺等级资质。教材的运用不仅传授理论知识，而且让护生了解临床护理技能的运用过程、原理、标准以及知识拓展，所讲授内容都是护士未来临床护理岗位必备的知识和技能，让护生在心理和认知上能适应未来工作环境和工作任务［3］。
1.2.3采用多样化的教学方法
教法是以提高临床核心穿刺技能为目标，对静脉穿刺技能训练应选定体验式教学法、项目教学法。体验教学法：在静脉解剖实验中，了解静脉相关人体部位形态特征和静脉分支分布规律，每次穿刺模拟人都应认真观察神经、静脉走行与毗邻位置关系等，牢记穿刺部位的静脉长度以及与相关神经、动脉之间的距离，准确把握进针位置、角度、深度等。同时，护生可模拟医院场景与患者沟通，边操作、边口述，在口述安抚患者的基础上，自我模拟讲述如何降低患者血管损伤、如何减少患者局部组织性刺激与疼痛等，提高护生们解剖技术操作以及与患者沟通能力；项目教学法是将静脉穿刺术的课程融入到具体项目中，以指导教师与护生双主体开展项目实习，在实习过程中，指导教师起到辅助引导作用，激发护生主观能动性，培养护生临床分析能力与创新能力［4］。
1.2.4设立“1+X”证书等级资质认证
在等级资质认证上，实行定性与定量相统一，以定性标准为主，定量标准为辅，强化考核组成员的主观评判，目的是将护生从不必要的碎片化的理论内容中解脱出来，将更多的时间与精力用于解剖实验的运用和护理技能拓展上。在静脉穿刺等级认证上，重点以穿刺不同患者的效果来认证临床技能等级资质，静脉穿刺标准要与国家静脉采血标准相一致，我院设定4个等级资质认证：一级是金针穿刺资质认证；二级是银针穿刺资质认证；三级是一般穿刺资质认证；四级无穿刺资质认证。现阶段，实习护生还处于未毕业状态，允许护生在实习初始阶段达不到所要求的熟练等级，当然，金针穿刺资质能力只是对部分心智技能较成熟护生的延伸培养，延伸培养等级符合护生临床技能成长规律。
1.2.5观察指标
对2018级实习护生进行实习后的毕业考核，从静脉穿刺基础知识（占总分20%）、解剖实验过程（占总分30%）、临床穿刺水平（占总分50%）3个维度评估结果，并且与2017级实习护生毕业考核成绩相比较，两批护生年龄、性别、各项考核成绩等，差异均无统计学意义（P>0.05）；并且对2018级实习护生进行“1+X”证书制度教学模式的满意度调查。
1.3统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2018级实习护生的总考核成绩明显高于2017级护生（P<0.05）（表1）；对2018级104名实习护士培训满意度调查，发出104份调查问卷，全部收回，有效回收率为100%，满意率为93.70%（表2）；在等级认证考核中，以自我推荐认证等级与考核组统筹相结合，在护理教师现场指导下，对老年患者、手臂水肿患者、呼吸衰竭患者进行静脉穿刺，在保证穿刺成功率基础上，达到快、准、患者无痛、穿刺无感染等标准。通过等级统计如下：12人通过金针穿刺资质认证；27人通过银针穿刺资质认证；65人通过一般穿刺资质认证；无穿刺资质认证0人。
3讨论
3.1指导教材是“1+X”证书制度实施的重要依据
教材是教育教学的有效载体。本研究结果表明：2018级实习护生总考核成绩明显高于2017级护生（P<0.05），观察组课程整体教学评价调查满意率约为93.70%（P<0.05），说明多数护生对“1+X”证书制度模式的认可度较高，培训以提高护生核心技能为中心，极大地提高护生学习积极性、创造性。“1+X”证书制度教学模式成功实现更多依赖于教材运用的成功，也符合医疗机构灵活教学模式特点，不断挖掘《护理解剖学》的潜力，从教材中提炼与细化影响资质认证的指标因素，即将《护理解剖学》各种注射、穿刺、插管、急救等操作标准、操作技术来确定护生临床操作等级，明确临床护理各项等级技能标准，对于提高实习期间教学质量具有重要意义［5］。
3.2“1+X”证书制度教学方法突出解剖实验训练
研究结果表明：2018级实习护生解剖实验考核成绩和临床穿刺技能考核成绩较高，说明实习阶段增加解剖实验训练环节的必要性。实习护生在校期间都有过解剖学理论学习与实验经验，强化实行“1+X”证书制度，以静脉穿刺等级资质认证为例，护生们能够重新掌握皮肤组织解剖结构，从解剖实验中学会观察与理解血管深浅，感受不同的皮肤脆、韧、厚、薄以及血管走行，也就是说用解剖学的思维去提高临床技能训练水平，到临床独立穿刺会更加得心应手。另外，解剖实验也是规范技术动作关键期，初次静脉穿刺的护生在解剖实验环节也要注重在模拟人穿刺上的一些小细节，比如：止血带过松、进针速度慢、进针角度偏差等，这些都应该在解剖实验环节中纠正，使其养成良好的操作习惯。
3.3“双师”队伍建设是“1+X”证书制度的重要保障
双师型教师队伍是“三教”改革的根本，没有职业化教师、就理解不了职业化教材，便不能有职业化的教学方法。“1+X”证书制度教学模式成功实践也与我院积极落实向双师护士转型政策有关，盛京医院充分发挥大型医疗机构临床实践优势，促进护理人员重构知识结构，不断提高她们临床技能空间，在护理科研与教学工作方面不断攻坚克难，屡创佳绩，以2020年的中国医院科技量值排行榜位居第八名，连续4年稳居全国前十。双师型教师队伍不仅具有护理专业所需要较熟练的职业技能，还具有理论教学能力与临床指导能力，为实习护生的“1+X”证书制度教学模式实施提供重要保障。
作者：杜特 单位：中国医科大学附属盛京医院