摘要：简要阐述国内外安宁疗护的发展现状，重点介绍我国近年来安宁疗护的护理管理模式，主要包括临终病房护理管理模式、宁养院护理管理模式、社区医院护理管理模式以及实施安宁疗护的意义、存在的问题和展望，以期促进我国安宁疗护事业的发展。
关键词：安宁疗护；护理管理模式；综述
安宁疗护是针对临终期的病人所做的一种支持性疗法，目的是放弃没有任何意义的治疗、急救。减少病人在临终期的痛苦，使病人在最低痛苦的情况之下能够安详舒适有尊严地走完生命中的最后一程［1－2］。在社会中常称其为“临终关怀”、医疗界叫“缓和医疗”、护理界称其为安宁疗护［3］。安宁疗护的护理理念主要是通过医生、安宁疗护的护士、志愿者、护工、理疗师、营养师及心理师等人员组成的专业团队，服务临终期的病人，为病人以及家属提供生理、心理的帮助，在减少病人身体上疼痛的同时，更多关注的是病人内心上的感受、未完成的夙愿，给予病人相应的“灵性照顾”，让每位安宁疗护的病人在生命中的最后一段时光享有尊严的离去［4］。在我国，随着医疗水平的不断进步，安宁疗护的护理管理模式也在逐渐发展完善，形成多种模式的护理管理模式，使得临终的病人享有最后的生命尊严。
1国内外安宁疗护的现状及进展
1．1国外安宁疗护现状及进展。安宁疗护护理行动在40年前始于英国，并在伦敦建立了世界上第一所现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院，现代姑息医学的模式就此确立起来［5］。目前，英国的临终关怀机构较为完善包括多种形式的安宁疗护服务。由于始于较早，英国人们的认知接受程度相对较高，但并没有设立“死亡教育”课程［6］。1976年，在美国涅狄格州成立了美国第一家安宁疗护院，并拥有相应完善的医疗保障，此后，临终关怀的理念迅速传播，以各种形式逐步扩大影响，现已扩展到世界各地［7］。在美国，十分重视其“死亡教育”课程并将其纳入了美国教育体系。20世纪70年代后，安宁疗护随即传入日本，日本是亚洲第一家开展缓和医疗的国家。目前，在日本舒缓疗护医疗单位和医院舒缓疗护团队是主要的两种专业服务团队。在加拿大、德国、法国和澳大利亚等国家相继建立了安宁疗护医院以及临终关怀基金会。安宁疗护在欧美国家发展迅速已经成为一门比较成熟的科目［8］。
1．2国内安宁疗护现状及发展。我国自唐代以来，在地方以及民间的客栈等也兼有“收容所”“济贫院”的作用，为途中的旅客提供中途休息和供养。其中也不乏包括一些身患重病的人，为他们提供照顾、服务、安葬等。但未见成立专门机构的记载［9］。1982年，在我国香港建立了第一个舒缓治疗小组，在1986年，成立了第一个善终服务促进会，并开展实施了有关安宁疗护知识的传播，使广大群众吸收接受，现香港地区44家公立医院已经有一半设立了缓和医疗病床。1996年，我国台湾地区开始实施《安宁缓和医疗条例》。安宁疗护涉及面广其在我国台湾的覆盖率也是逐年增加，逐渐将安宁疗护事业推进［10］。经过多年发展，已经有66家安宁院在我国台湾设立［11］。我国大陆安宁疗护事业的发展较为迟缓，天津医学院成立了中国第一个临终关怀机构，上海成立了我国第一所临终关怀医院———南汇护理院，并开始收治病人［12］，逐渐建立了相应的管理制度体系。1992年，在北京成立了松堂医院并开始从事临终关怀相关的护理服务。相继临终关怀医院、机构在全国各地建立并实施开展起来。
2我国实行安宁疗护的意义
我国老年人健康状况不容乐观，2018年我国人均预期寿命为77岁，但我国人均健康预期寿命仅为68．7岁。患有一种及其以上慢性疾病的老人比例竟高达75％，失能和部分失能老人超过了4000万人［13］。同时，据全国老龄委数据显示表明，中国在2015年至2035年将进入急速老龄化的阶段，老龄人口将从2．12亿人增加到4．18亿人，占比将提升到29％。在这样的社会背景下，通过安宁疗护的方式解决老人临终阶段的生活照护具有特殊的重要意义［13］。
3我国安宁疗护的护理管理模式
在2017年，原国家卫生和计划生育委员会在北京、上海、吉林、河南、四川5个地方实行了安宁疗护试点［14］，经过2年多的发展探索，相继取得了很好的成绩，并在局部构建了市、县、区多层次多维度的医疗服务体系，形成了符合我国国情的多种护理管理模式，其基本的安宁疗护体系已经开始初步形成了。
3．1临终病房模式。我国的医疗事业不断向前发展，越来越重视我国人口老龄化问题，并大力开展支持安宁疗护的建设，并在三级甲等综合性医院逐渐形成了比较完善的安宁疗护病房管理模式［15］。①组织架构：各家综合性医院根据医院的实际性情况建立了安宁疗护工作小组，并进行了细致的人员分配，明确分工，以及职责所在，确保工作顺利开展，以及在各个岗位上的人员安排也有较为明确的规定，推进工作的安排与实施，并形成相互制约的质量控制体系，护士、科室、其他部门环环相扣互相牵制，相互监督，及时归纳总结、进行团队小组成员沟通；②多学科团队建设：主要由医生、安宁宁疗护士、麻醉师、营养师、心理咨询师、健康管理师、伤口造口师、志愿者组成，各司其职根据安宁疗护病人的症状采取不同的护理措施，共同为病人制定出最佳的方案；③开展专科培训，提高实践技能：针对安宁疗护护士现阶段的层次以及有待提高学习的方面展开相应有针对性的培训，提高技术水平以及服务水平，从医院的各个层面上制定规范完整的培训方案，整体提高医护人员技能水平，为安宁疗护病房管理提供保障；④病房环境管理：各个医院应根据医院的实际情况与环境设施结合《安宁疗护中心基本标准和管理规范试行的要求》将安宁疗护的病房设计进行合适的规划与规范，将其与人文关怀理念相结合，使病房设计充满温馨、舒适、家的感觉；⑤安宁疗护服务内容：主要包括准入原则、服务时间、服务原则、症状管理、心理社会支持、舒适护理以及灵性照顾［16］，都做了较为详细的介绍并制定了相应的实施准则，使病房管理模式上逐渐完善［17］。
3．2宁养院安宁疗护模式。本段宁养院安宁疗护护理管理模式服务经验总结基于南昌大学第一附属医院宁养院的实践经验［18］。其管理制度主要包括：①团队核心成员的组建，根据国际关于安宁疗护团成员配备的标准以及医院自身的实际情况制定出规范的人员安排。②团队成员的培训，由于受中国传统观念的影响，落叶归根是每位病人心之所向，大部分终末期的病人都会选择在家里有亲人的陪伴度过生命中的最后一段时光。因此，宁养院安宁疗护的团队培训尤为重要［19］，首先建立健全的工作制度，其次展开定期的学习计划，学习上采用多种的授课教学方式增进宁养院安宁疗护所有工作人员的技术水平，并将人文护理关怀服务和优质护理服务结合起来。③服务内容主要分为3个方面，病人层面上主要包括疼痛护理服务、舒适护理服务、心理护理服务、灵性照顾以及社会支持等相应的护理服务；家属层面上包括心理支持、哀伤支持、团体活动；社区层面上包括社区宣教、生命教育。④宁养院安宁疗护三大服务方式包括定期进行居家探访服务、电话咨询服务、门诊服务。采取多维度的护理服务对宁养院安宁疗护服务质量进行多方位的支持与监测，形成环环相扣的护理管理模式，并提供安宁疗护病人以及家属心理状态信息，采取及时有效的护理措施。
3．3社区安宁疗护模式。随着我国老龄化加重，家庭结构发生变化，社区安宁疗护在我国也逐渐发展起来，被大众认知接受。我国社区安宁疗护遵循以“病人为中心”的护理理念并形成了具有中国特色的社区安宁疗护的护理管理模式，社区安宁疗护从硬件设施、团队建设、制度流程、服务内容、宣传教育、质量控制等方面都形成了符合我国情况的制度体系［20］，并在各项制度下加以细化使得团队建设责任分工明确，制度流程、服务内容上更加明确，并在实践中逐渐提高和完善社区安宁疗护的护理管理模式，意在形成具有我国特色的居家安宁疗护的护理管理模式与住院安宁疗护护理管理模式相结合的社区安宁疗护服务模式。
4各种模式下存在的问题
4．1资金不足。我国正在大力支持多地推广安宁疗护建设，但面临大批需要关怀的安宁疗护病人来说，这一发展仍然显得缓慢，无论是上述哪种安宁疗护机构护理模式都显得明显不足，对此资金不足是安宁疗护事业发展的一大“绊脚石”。
4．2相关人员急需培训。安宁疗护面临的另一个大问题是护工和志愿者的缺乏，目前，在上述的各项模式中虽有建立相关的培训制度与培训体系，但缺少针对护工人员以及志愿者的培训，导致人员的流失。一方面，护工是一种非常特殊的工作，要求在照顾临终病人时需要具有非常强大的心理素质和体力素质，这项工作可能会给他们造成第二次或者第三次的心理伤害。另一方面，护工缺乏相应的医疗保障和社会保障，由于护工不属于医院，报酬尚未能得到有效的保障。志愿者的流失则成为另一大难题，志愿者会产生一种恐惧的心理，不想、不敢、不愿意去面对，这是安宁疗护志愿者流失的一个重要因素。此外，由于工作比较忙碌，距离过远，也是志愿者难以坚持的原因。
4．3缺乏完整学科建设。由于我国安宁疗护整体护理管理模式还在刚刚起步的阶段，还没有独立安宁疗护专科，所以在人才建设方面还需要大力推进，应规范安宁疗护准入标准、完善用药准则、提高质量管理体系，同时缺乏与之相配套的财政、法规以及法律上的支持。社会对于“生死教育”的解读，以及怎么样才能有尊严的死去，在全民的教育中还刚刚起步。
5解决措施
5．1制定安宁疗护财政制度。根据我国国情制定出与之适应的政策，应推进病房、宁养院以及社区安宁疗护的相关费用逐步纳入基本医疗保险、长期照护保险以及其他补充医疗保险的范畴；探索符合我国国情的安宁疗护按床日付费的相应制度。
5．2制订相应的培训计划。我国应根据目前的实际情况，针对安宁疗护中需要特殊培训的群体制定一套完整的管理体系和培训体系，落实到每位参与安宁疗护的护工和志愿者中，提高护工以及志愿者的专业技术水平，提高其责任感与爱伤观念，并整体提高安宁疗护护理水平。
5．3规范安宁疗护管理体系。①形成符合我国安宁疗护病人的准入标准，规范准入原则。②制定安宁疗护病人的用药规范，逐渐完善和强化用药准则。③形成医生－安宁疗护护士－其他科室多维度、多层次的相互质量监控，形成相互制约、相互督促的护理管理模式，以上各种体制、体系的建立都应在国家的支持下进行，并在国家政策的推进中实现。
6展望
我国安宁疗护事业的发展任重而道远，值得肯定的是我国在安宁疗护护理管理上做出了巨大的努力，其在多种模式的相互促进下稳步发展，在发展中总结归纳不足，但不难看出我们在发展的过程中仍存在较多问题，仍然需要我们不断探索实践，在实践过程中寻找差距与不足。在以有的基础上完善多种护理模式，形成病房护理管理模式－宁养院护理管理模式－社区护理管理模式相结合的工作机制，并形成与之匹配的转诊制度。在国家、社会的大力支持促进下我相信我国的安宁疗护事业会逐步稳健发展，使得安宁疗护的病人都能够在生命的最后阶段舒心呼吸，展露笑容。
作者:于淼 胡佳惠 孙淑清 单位:长春中医药大学护理学院