等级医院评审细则范文1
关键词：评审标准；医院管理；内涵建设；持续发展无锡市人民医院自2007年11月整建制组合以来，于2010年通过了省卫生厅的三级甲等综合医院评审。卫生部于2011年4月了《三级综合医院评审标准(2011版)》后，省卫生厅又于今年8月21日~22日组织医院等级评审专家对照新标准在我院启动了等级医院复合评价工作。来自省内的12位医院管理专家对我院进行了为期2d的实地检查。评审专家分为医院管理组、质量药事组、医疗技术组、护理院感组等四个小组，采取听取汇报、查阅资料、访谈、现场追踪、统计分析等多种形式，对照新版评审标准对我院进行了深入、细致地实地检查和评价。通过这次等级医院评审工作，促进了我院的法制化、制度化、规范化、科学化管理，改进与提高了医疗、护理质量，提升了我院的内涵建设与全面的可持续发展。医院评审的意义已远不止评审本身取得的成绩，它将对医院的各项工作产生积极的长远的影响。
1实践与做法
1.1明确指导思想，形成共识医院评审工作一直被列为院党委、院行政的议事日程。经过深入学习，反复动员，全院干部职工在三个方面统一思想，形成共识。
我院将卫生部的《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、省卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》挂网让全院职工学习，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。在院内营造良好的迎评氛围，利用门诊大厅电子显示屏将创建口号滚动播出；在医院外网上设置一个固定的宣传小窗口。做到全院上下人人知晓。
1.2加强组织领导，落实责任医院2012年5月成立"三级综合性医院等级评审"领导小组和办公室（简称"三甲办"）。在院内遴选了由院领导、职能处室负责人、临床医技科室一把手主任组成的28名内审员，分别前往天津、长春、呼和浩特参加中国医院协会组织的培训班，取得国家卫生部认可的中国医院协会认证的CHA医院评审内审员资格。各临床科室、医技科室，职能处室负责人为所在科室等级医院评审的责任人。三甲办及时把评审任务分解到各科室，责任落实到人头。各科室还配备了专门的资料员。坚持评审工作例会制度，坚持周查月督季评年考，确保评审工作的有序健康发展。
1.3掌握基本标准，规范运作我院按照《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》，进行分解细化，规范迎评工作，逐章对照，逐项落实。医院的人力、物力、财力、精力都集中投入到迎评工作中来。医院的各项工作都与等级医院评审有机结合。党、政、工、团开展的各项主题活动都围绕迎接医院复核评价这个主题展开。三甲办在推动全员学习的基础上，多次组织对医院职能处室管理干部进行《评审标准》培训和考试，共组织中层管理干部以上人员培训3次，临床和医技一、二级科主任培训1次，培训后均进行考试，考试合格率达100%。组织中层管理干部以上人员对评审细则进行疑难讨论2次。各责任部门和人员对照标准明确差距后，有针对性地研究制定本部门相关标准的建设计划和分阶段计划，列出时间表，明确整改重点和具体步骤，把各项整改具体工作与日常工作有机配置、合理运筹，争取最好效果、最高效率、最佳效益。
1.4优化工作流程，注重实效迎接三级甲等医院评审工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的各个方面，各科室在准确理解和把握《评审标准》的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范等各方面做到不缺不漏。自评程中，各科室根据评审条款逐条核对，坚持"回头看"原则，按照PDCA的要求使各项工作措施落实到位、务求实效。力求使各项工作部署落到实处，保证各项工作有序、有效推进。尤其是在完善、重建、汇编医院各项规章制度的过程中，标准化、规范性、PDCA循环始终贯穿全程，同时，我院充分利用医院先进的信息化平台，专门建立医院公共培训和考试平台，员工的学习和考试基本都能在网上进行，有些需要强化的新的规章制度和流程就以讲座、小范围点对点的形式进行密集培训，以确保人人知晓、人人做到。我院把医院复核评价的过程，作为医院与时俱进的过程和全面提高的过程。经过PDCA循环管理，以改善患者的体验为中心，用数据说话，目标不仅仅局限于通过评审，而是实现医院标准化水平的整体提高，达到持续改进。充分发挥复评工作的带动效应，促进医院各方面的工作齐头并进。
1.5加强督导检查，注重改进我院一方面立足自身由职能处室、三甲办、内审员、分管领导采取横向、纵向、全面等各种手段严格按照评审标准，对临床科室进行督查，总结存在问题，及时与科室协调沟通，并在工作例会上通报，及时督促科室整改落实。自查和互查，不断整改、完善。另一方面借助外力，请了省内外多名专家到院检查指导工作，结合专家提出的意见和建议，深入持续整改。在迎评期间我院分别在内科、外科、儿科、医技片区设立1个管理较为规范的科室，在职能部门的指导下，建立了较为符合评审要求、完善的质量管理体系，以点带面，共同提高。
1.6强化医疗安全，提升内涵我院按照卫生部、省厅新标准，重新疏理医院质量管理组织架构，并建立医疗、护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等通过每日访视和每月检查，增强了相关职能部门对医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节的监管力度，强化了科室和护理单元质量与安全管理意识。通过评审工作进一步健全了质量管理体系和质量效果评价双向反馈机制，医疗核心制度得到有效落实，手术分级管理进一步强化，病历书写质量进一步提高，"三基三严"的训练更加严格，院内感染管理成绩显著，医疗安全防范措施进一步得到了完善。
2成效
2.1坚持医院公益性，服务能力进一步提高2012年，医院共完成门急诊人次218万，同比增长7.9%；出院人次65610，同比增长10%；手术人次24881，同比增长22.7%，业务工作量继续保持在全省三级医院的前列。2013年4月，我院作为人感染H7N9禽流感救治定点医院，接受国家卫计委、省卫生厅专家组的多次督导，得到了专家组的肯定，共收治4例确诊病例和3例监测病例。
在医院对口支援和志愿者服务方面，我院先后与我市50家乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订了支农协议，定期派员指导医疗工作；陆续派出46名医师远赴新疆、陕西、江苏大丰、响水、宜兴等地开展对口支援工作；并结合需求，开展了专家巡回医疗工作，收到了医院和当地群众的普遍欢迎。被陕西省卫生厅评为省际城乡对口支援工作先进集体，4人被评为省际对口支援先进个人。同时开展"健康社区行"等各类义诊、健康科普活动220多次，服务5万余人次。
2.2提高质量管理水平、保障患者安全通过评审构筑了医院、部门、科室三级质量管理网络，增强了相关职能部门对医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节的监管力度。按照标准重新予以建章立制，再造流程，并按照PDCA循环反复督查新建制度的可操作性及规范性，以全方位保证患者安全。促进了科室和护理单元整体管理水平的稳步提升，同时也规范了医师的诊疗行为。2012年，医院住院者平均住院日9.88d，同比下降0.4d；术前平均住院日2.4d,同比下降0.5d；病房危重患者占比19.3%，手术占比72.8%，同比持平；四级手术率19%，各质量效率指标呈现继续保持全面优化的态势。在2012年省厅病历处方质量专项检查中，甲级病案率100％，未出现重度缺陷，位居全省三级医院前列。我院在省、部级各类质量考核督查中，先后获得卫生部"医疗质量万里行"活动病历质量评比先进单位、卫生部督导抗菌药物临床应用专项整治全省第三，医院管理年活动综合检查全省第二、江苏省三级医院医疗核心制度明查暗访小组第一的好成绩。
等级医院评审细则范文2
关键词：医院等级评审；护理工作；作用
随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范化的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效的指标，体现以患者为中心的理念。等级医院评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接"三甲"复审过程中，坚持"一切以患者为中心"，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。
1 临床资料
我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。
2 工作内容
2.1细化标准，规范管理 院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原则，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《护理操作常见并发症预防及处理》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。
2.2积极筹备，深入整改 为了迎接"三甲"复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导，在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改，具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护理巡更缺陷讨论表、转科登记本及抢救患者登记表；统一了新的病区责任区分配表及护士培训考核试卷分析表；重新规范了"诺和笔注射操作流程"及"发水果流程"；修改了交班报告的书写模式；恢复了护理记录的书写。通过严格的督导检查，以及广大护理同仁的努力配合，使我院在"三甲"评审中得到了评审专家组的高度肯定。
2.3 深化理念，延伸服务 按照卫生部要求，推行以改革护理服务模式、落实责任制整体护理为核心的优质护理服务，全院23个病区已100%开展优质护理服务。继续深化"一切以患者为中心"的理念，提高护士的基础护理工作意识，保证基础护理质量及为危重护理质量。关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、心理支持、沟通和健康指导，为患者实施整体、连贯的护理服务。积极开展护理延伸服务，在医院层面建立多部门合作机制，深入社区、家庭，进行出访、随访，提供对精神疾病患者的长期护理、康复、健康教育。
2.4 分层培训，加强考核 护理部根据临床护理岗位分层管理制度，重新审核全院护理人员的岗位，进行修订，将责任护士分为N0-N4五个层级，对不同层级的护士提出不同的培训方案和考核制度，做到全员参与培训、考核，无遗漏。鼓励广大护士参加继续教育。
2.4.1更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。积极鼓励在职护士参加学历教育。继续开展临床教学老师评选，壮大师资队伍，满足教学需求。做好护理人才梯队的培养和建设，加强护理人才储备，每年送出3～5名护士长及后备人员到外院进修，提高护士队伍专业技术水平。
2.4.2医院高度重视"三甲"评审工作，将其列为医院年度重点工作，倡导全员参加。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体系改革的意见》和《中国护理事业发展规划纲要》，护理部结合精神科临床工作特点，组织护士长学习《三级综合医院评审标准实施细则》，开展专题讲座，强化培训，更新相关知识，使其对新评审的各项要求、细则。
2.4.3各病区护士长根据科室实际情况，制定分层培训计划，组织不同层级护理人员反复学习相关条款、细则。把各项条款落实到工作中，边工作边深化记忆，认真履行责任护士的职责。护士长在晨交班时以提问的方式进行考核，促进大家掌握、熟悉等级医院检查的相关内容了然于心。
2.5 强化安全意识，落实法律法规 自《护士条例》、《精神卫生法》相继颁布实施以来，护士对此有了明确的认识，能做到依法从业。但在精神科患者多、症状变化快、护理资源严重不足的情况下，保障患者的安全显得尤为重要。具体措施如下。
2.5.1制定完善住院患者跌倒、外走、噎食、自杀自伤、攻击压疮危险因素评估及护理指导，实施安全标识，制定相应护理防范措施。认真落实住院患者身份识别制度，巡视制度，树立危机意识。严格执行药品安全管理制度，制作《临床药品册》，其中包含精神科药物、临床常用药物共96种，保障新护士尽快熟悉、识别常用药物，保障患者用药的安全。发药时做到三查七对，杜绝差错事故的发生。
2.5.2实行弹性排班，在护理工作量大，风险高的时段内增加人力外，还强调落实护理巡视制度，不定期对视频监控进行抽查，发现护士脱岗、使役患者等问题，纳入月质控考核中，并于科室奖金挂钩。
2.5.3保障重点环节，对约束患者加强观察，制定精神科保护性约束观察单；对电休克治疗患者使用无痉挛电休克护理临床路径单，针对患者情况落实预案和护理措施。
2.5.4鼓励护理人员主动上报护理不良事件的同时，对发生的不良事件定期组织人员进行讨论，积极查找对策，制定整改措施。同时根据护理质控中心"不良事件评估表知识点"规范病区不良事件的上报类别，进一步细化鱼骨图的组织结构以及不良事件分析、改进、评价表的内容，并通过护理质控中心不良事件上报系统统一上报。
2.6 完善支持保障系统，保障护理安全 医院护理部下设有辅助组，负责护送住院患者进行各项功能科检查、MECT治疗、康复活动训练患者的接送及协助家属将急诊入院患者护送入病房等工作。供应室下收下送，保障病房物品使用。病房所需物资系统上传物资科，每月定时发送到病房。保卫科保安人员负责日常区域巡视，紧急情况下为病区提供帮助。营养食堂每周向病区发放一周菜单内容，每日三餐送达至各病区。
3 结果
医院等级评审以来护理水平有的明显提高，评审前后相对比对护理工作满意度大幅提升，差异具有统计学意义（P
注：P
4 结论
医院等级评审有助于医院的规划性管理。对于护理质量，是关乎医院质量好坏的重要标准之一[5]。护理部以三甲评审为契机修缮了各项制度，深化了优质护理服务；本着PDCA原则，建立了专业的护理质控小组，转变了护理管理模式，完善了护理质量管理体系；规范了临床护理流程，加强了安全管理，提高了护理人员的整体水平。 "三甲"评审并不是医院的终点，而是一个新的起点，今后工作中我院将坚持不断改进，不断自我评价，始终把患者的舒适和安全贯彻于工作中，持续推进护理质量的改进与发展，进一步完善护理服务体系。
参考文献：
[1] 朱孔娉.医院等级评审在提升护理质量中的作用[J].论著，2014，2（3）：85-86.
[2]齐文中，周乃忠.适应医疗市场，促进医院发展[J].临床医药实践，2004，13（3）：239.
[3] 李 萍，王玲玲，王喜华 三级甲等医院护理评审结果分析[J]. 护理研究，2014 ，4 （28）：1384-1385
等级医院评审细则范文3
为了合理的识别医疗信息系统的风险，内部审计人员首先应当了解医院的信息系统环境。
1．1了解信息技术在医院中的运行环境
该院搭建的医疗信息系统平台包括:医院信息系统(HIS)为收费、检查、门诊及住院等活动提供服务;临床信息系统(CIS)收集处理临床数据;此外还有LIS、PACS、电子病历系统、叫号系统、财务系统、人事系统、物流管理系统、电子点餐系统和科研教学系统等等分别发挥着其各自的作用。因此，计算机信息技术已经融入到了医院的各个主要业务流程，不仅为病人和医生服务，更为医院管理提供支撑。医院信息系统平台的搭建，一般都得到院方的广泛支持。
1．2了解搭建医疗信息系统平台的应用程序、计算机操作系统及硬件设备
首先，为该院服务的软件品种较多，各个软件间存在相互接叉读取数据的情况，有可能对数据库的安全稳定造成影响;其次，由于各个医院的专科项目不同，医疗就诊流程也存在着个性化的差异，导致所使用的软件以及软件所配备的应用程序、操作系统也存在个性化差异较高的现状，这可能会导致医疗成本的大幅度提高;第三，由于信息技术已经融入医院管理，医院对信息化系统的依赖程度较高，对系统本身的安全性要求更加严格。另外，为了满足软件的运行，医院必须同时保证充足的硬件设备，例如电脑终端、大型服务器、保障设施(例如UPS)及交换机等，并负责维护设备的安全运行。此外医院还需提供可靠的操作系统，例如主流的Windows和Linux系统等。
1．3了解医院对应用程序及软件的管理方式
为了有效地管理医疗信息软件和保障医疗数据的安全，该院要求各个软件提供单位派驻工作小组，长期为医院的软件提供外包管理服务。院方还成立专门的信息中心进行管理，信息中心制定了相应的信息系统管理规章制度，并对规章制度的监督、执行和有效更新负责。此外，为了监控软件和硬件的日常运行情况，一些专门的预警机制也被引入医疗信息系统的管理中。例如，网络运维管理平台的使用有效的监控各个软件应用程序、操作系统，以及服务器、交换机等硬件的运行状态及运行环境，在软硬件发生异常时提早预警，帮助软件工程师及时排查错误。
1．4了解医院信息系统实施是否有效地帮助医院提高运营效率
2评估识别出的风险
基于风险导向审计为基础的审计风险由3个部分组成。
2．1固有风险
信息系统的固有风险一般来自于系统本身的安全性。随着计算机技术的普及和在医院内部的广泛使用，有效降低了人为舞弊情况的发生。但是，计算机软件和硬件安全问题，信息系统设计造成的固有缺陷给医院管理带来了风险。首先，由于计算机网络本身容易感染病毒，受到攻击时会造成网络瘫痪;硬件存放环境不当，对大型硬件设备造成损伤引发宕机。在对医院信息系统高度依赖的环境下，软硬件存在的固有风险，会给医院造成重大的损失，影响正常的医疗秩序。其次，由于软件工程师对医疗知识和管理知识的缺乏，计算机软件设计开发的初始阶段往往存在缺陷，运行期间则需要根据用户的需求做反复的修改，此过程不仅增加了医院的成本开支，也会影响到系统运行的安全性。
2．2控制风险
对医院信息系统的良好控制首先依赖于医院的制度规范执行。医院一般都设置专门的计算机信息部门，对医院的信息系统，包括软件程序、硬件设备和网络进行统一管理。该院在设立信息中心的同时，聘请软件开发企业进行外包服务，即由软件公司派驻专门的人员为医院的信息系统服务。如何平衡医院自主管理和对外包服务的依赖，给医院的管理提出了新的问题。因此审计人员在评价控制风险时，需要对医院自主管理能力和规章制度的执行情况进行分析，同时对外包服务的有效性进行评价。其次，对用户授权的控制。信息系统在医疗业务流程和管理流程内部控制的实现主要是通过对用户权限的设置来完成。相应层级的管理人员都具有不同的授权权限，在不同的业务流程中发挥作用。但是任何一个系统都存在一个超级用户，超级用户对所有的医疗信息、目录和文件有完全的访问权，它是安装后第一个登录到服务器上的用户，可以添加用户并设置系统内所有用户的权限。因此，内部审计人员必须对超级用户的实际状况进行分析，从而评价是否存在随意篡改数据的风险。此外，软硬件的成本是医疗信息系统建立并进行控制活动过程中不可忽略的问题。软件成本主要来自于人工费用和知识产权费用。但是，软件公司在销售产品的时候，常常隐蔽其真实的人工成本，并将知识产权费用夸大。医院采购部门往往很难判断软件产品的采购价格是否合理;医院信息平台的搭建同样还依赖于大量硬件设备，医院往往需要采购大型服务器、交换机和UPS;为了保证硬件设备的良好运行，医院还需要考虑良好的存放环境，利用辅助设施，保证存放地点湿度和温度的适当;基于软件程序，硬件设备的安全运行和有效管理考虑，很多医院为此引入了网络运维系统等非医疗信息系统软件，在另一个程度上增加了医院的系统购置成本。因此，内部审计人员必须对成本效益进行分析，在避免一味节约成本造成的信息系统搭建不完善的同时，避免为单纯追求效益导致的资源浪费。
2．3检查风险
检查风险受固有风险和控制风险的影响。信息化的普及，改变了传统审计的方法、审计对象和审计线索。传统的内部审计通过执行控制测试和进一步审计程序，对财务报表的舞弊做出判断;通过对医院内部控制的了解，评价内部控制的有效性，帮助医院提高内部管理水平等。医疗信息系统建立后，要求审计人员在掌握医疗管理流程的同时，还需要了解医疗信息系统中软件程序、网络和硬件设备等专业计算机知识，并利用信息技术进行内部审计。在缺乏系统的计算机专业知识，以及计算机审计规范不健全的情况下，内部审计人员未能恰当地施行审计程序，也会为医院管理带来风险。
3应对措施
内部审计人员在实施进一步审计程序时，应当关注以下几点内容。
3．1将信息系统的哪些方面纳入审计的范围
在考虑成本效益的原则下，进一步审计程序应当将资源有效地集中于风险最大的部分。首先，内部审计人员应当评价风险的重要性。将后果严重的部分，进行重点关注，因此，在对医疗信息系统进行风险评估和分析之后，内部审计人员应该对系统中关键信息点进行重点审计，例如对HIS中病人的主索引、收费明细记录、病历记录、处方记录等执行详细的审计程序;其次，内部审计人员应当关注特别风险事项，例如对于超级用户权限管理的审计;最后，内部审计人员还要关注细微风险累计的影响，如果几个细微风险累计产生的影响会对系统整体运行造成重大损失，内部审计人员则需要详细地设计进一步审计程序以应对此类风险。
3．2采用怎样的审计方式对医院信息系统进行评估
与传统内部审计工作不同，内部审计人员需要对系统运行的有效性进行评价，因此除了传统的检查、观察、询问、函证、重新执行和分析程序等进一步审计程序以外，内部审计人员还需要对系统中关键信息的数据库语言进行分析。同时，还需要利用审计软件进行信息化下医院的内部审计工作。
3．3以何种频率进行审计
通常风险被划分为高、中、低3个等级。在被识别的高风险等级中，信息技术风险被认定为发生概率高且对医院的运行影响范围广，因此内部审计人员通常应当每1～2年进行1次审计;对风险级别和影响程度及范围均适中的风险点，每2～3年进行1次审计;对风险级别低，不经常发生以及影响范围和程度均不明显的部分则在每3～5年进行1次审计。
3．4针对医院信息化背景下产生的固有风险进行评价
对控制风险和检查风险分别采取应对措施降低风险的影响程度
3．4．1固有风险的评估。
由于固有风险是医院在搭建医疗信息系统平台时无法避免的缺陷所造成的损失，内部审计人员无法控制此类固有风险，只能评估风险的大小。内部审计人员应当评估固有风险的大小，协助相关科室建立应急方案，一旦发现由于信息系统故障造成的问题，立即采用人工应急预案，有效地减少损失，保证医疗服务的质量。
3．4．2控制风险的应对。
(1)医院对外包服务建立有效管理体制。根据调查和实践证明，合理适当的外包，可以减少医院管理成本，节约人力资源。但是过多的将医院的信息系统管理建立在外包服务的基础上，同样也会给医院带来风险。如果关键的管理点均依赖于外包服务，那么就会造成权责不清的情况发生。因此，医院内部加强对信息系统的管理，建立完善的管理制度，培养医院内部计算机管理人才，平衡外包服务和自身管理的程度，对外包工作进行有效的监督和管理是减少控制风险的关键。内部审计人员应当帮助医院评价计算机中心管理制度是否存在缺陷，并提出相关建议。(2)对滥用超级用户功能的控制。由于超级用户的存在，人为从后台篡改数据给医院的内部控制造成隐患，例如，医生可以从后台修改已开出的处方和病历，不利于医院对已开具病历和处方的管理，极易造成医疗纠纷;财务人员也可能恶意的对系统中已录入的财务数据进行修改，或隐藏一部分财务数据，造成医院财务管理的风险。因此，内部审计工作中，审计人员要关注超级用户的管理方法，严格控制其使用范围，以防人为恶意篡改数据。(3)加强采购环节的控制。内部审计人员应当分析本院的所有信息系统软件是否符合医院管理的成本效益原则，评价现有软件有无浪费，以及由于信息技术快速更新造成的应淘汰软件仍然在续订的情况。内部审计人员可以通过帮助建立完善的物流采购程序，对大型软件严格采取政府公开招标的形式，利用外部专家进行分析。同时，加强对成本的考察，软件成本大多来自于软件工程师的脑力劳动和知识产权，一般很难评估，内审可以通过相同产品的询价，比较软件给医院带来的效益等方式来评价软件是否应该引入。
3．4．3检查风险的应对措施。
等级医院评审细则范文4
关键词：医德医风 考评 建立
医德医风考评体系对于传染病医院而言，是规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、树立行业新风，构建和谐医患关系的有效途径和制约机制。尤其是《三级传染病医院评审标准与评审细则》等文件的相继出台，为力求达到“三级”标准的传染病医院提出了更高的要求，在医德医风管理方面，不仅要求传染病医院有相应的医德医风考评机制，更要有“考评方案和量化标准”，要“建立医德医风档案”，“医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩”。这使得努力晋升“三级”的传染病医院都要重新认识各自的医德医风管理工作，重新审视与梳理各自的医德医风考评体系，我院也不例外。
在重新建立医德医风考评体系的过程中，我院通过结合医院的绩效考核体系，制定了《医德医风考评方案（试行）》，建立了专门的《医德医风奖惩制度》，初步建立健全了医德医风考评体系，现将建立过程的心得总结如下：
1 高度重视，加强领导，成立院、科两级管理组织
我院领导班子高度重视医德医风工作，建立了医德医风考评体系，并为此成立了院、科两级的管理机构。院级医德医风管理机构即领导小组指导全院医德医风工作，负责全院在职职工的医德医风考核工作，兼任医德医风评审委员会（以下简称评审委员会），对全院医德医风年度考评工作中的“医院评价”结果进行评定；科级管理机构是医院内部科室成立的科室考评小组，负责科室日常医德医风工作和年度考评中的“科室评价”工作。
医院同时设立了管理办公室作为日常的执行机构，负责全院医德医风工作的协调与执行及日常检查工作。
2 纳入绩效考核体系，与晋级聘用等挂钩，使医德医风的考评更有力度
我院制定了《大连市第六人民医院医德医风考评方案（试行）》，结合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》（卫办发〔2007〕296号）、《卫生部加强行业作风建设八项纪律》、《大连市卫生系统关于加强行风建设的八项规定》、《辽宁省卫生系统“诚信服务杯”竞赛活动考评验收标准》及卫生部《三级传染病医院评审标准》等文件，充分听取了职工的意见，制定了《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》，这一标准与医院的绩效考核体系挂钩，将医德医风考评内容进行了量化与分解，鼓励医务人员拒收商业贿赂、为患者做好事、积极参加公益性活动与突发公共卫生事件的救治；对于收受商业贿赂等行为，我院进行严肃处理，实行“一票否决”并对相应的科室负责人进行处罚。使医务人员的各种行为得到规范，做到了奖惩分明，有法可依。
医德医风考评结果将作为医院工作人员年度考核及评比的重要依据，与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格，不得参加院内各科室负责人的竞聘。
3 日常考核与年度考核相结合，保证医德医风考评体系的连续性
医德医风的日常考核由管理办公室执行，管理办公室按照《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》对全院进行日常的医德医风考评工作，考评结果计入当月绩效考核的“精神文明组医德医风”成绩中，处罚结果以《医德医风处罚通知书》的方式下发；对于发现的问题，管理办公室以《整改通知书》的形式通知相关科室，并对解决结果进行督促整改并跟踪反馈。
年度考核分为自我评价、科室评价、医院评价三个部分：
自我评价即在岗医务人员结合实际工作表现，如实填写《年度医德医风考核表》。
科室评价为科室考评小组对科室内部人员的自我评价进行审核，并结合日常考评的加分、减分项目进行加、减分，从而起到把关、监督的作用。
医院评价是评审委员会根据科室评价结果，结合日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录，进行最终计分，并依此确定个人医德医风等级。
通过日常考核与年度考核，保证了医德医风考评体系的连续性，更好地监督与督促医务人员遵守职业道德，更好地为患者服务。
4 做好公示，提高考评过程透明度
医德医风年度考评结果根据医德医风最终得分分为“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”四个等级，为保证医德医风考评结果的公平性，增加考评过程的透明度，医院设置了“公示”环节，将考评结果在医院内部进行公示。
对公示结果有异议的个人，应在公示期满之前以书面形式向评审委员会提出异议，评审委员会在公示期满结束之日起七日内做出最终决定。
5 几点注意事项
5.1 医德医风考评体系要结合医院的实际特点、在相应的文件的指导下进行建立，既应体现医院特点，又应符合文件要求。
等级医院评审细则范文5
加强医院内涵建设，推行精细化管理，持续改进医疗质量是现代医院管理的重点。2013年医院按照《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》的要求，理顺医院精细化管理的思路，将精细化管理理念与PDCA循环理念、方法引入医院的实际工作中，修订完善管理制度、强化落实责任、加强质控监督、突出专科特色、构建信息化体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
关键词：
精细化管理；医疗质量；持续改进
三甲复审是医院医疗、管理质量提升的强心剂，能促使医院在短时间内重点突破薄弱环节，改进服务流程，理顺管理思路，建立长效发展机制。2013年我院启动三甲复审迎评工作，以落实《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》（以下简称《评审标准》）为抓手，将精细化管理理念与PDCA循环理念相结合，打造精细化管理的医疗质量体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
一、医院精细化管理思路
2013年3月，医院正式启动三甲复审迎评工作，成立“三甲复审”领导小组。全院在《评审标准》的新要求下，开拓新思路，寻找新方法，开展医院的自我监管和质量改进。按照责任细化、标准量化原则，院三甲办认真梳理分析《评审标准》，使每一条款都有对应的责任科室，做到责任落实到科、到人。各临床、医技、职能科室根据科室责任书，积极开展自评自查工作，对已达标的部分，形成惯性运转并持续改进；对未达标的部分，认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标。
二、医院精细化管理工作实践
1.修订完善医院制度，组织院内培训。
根据《评审标准》的要求，职能部门组织全院相关科室对各类医疗制度、质量控制指标、服务流程、岗位职责进行了新增、修订、整理归类，共编辑近300条医疗业务制度。重点在医院《临床、医技科室管理考核实施方案（2012年版）》的基础上修订了医疗质量与安全考核指标，其中涵盖了质量指标、患者安全指标、医院感染控制指标、临床路径单病种质量指标、合理用药指标等评审标准要求的日常统计评价指标，并量化考核标准，使医院各项工作有章可循。与制度修订配套，医院针对医疗核心制度、药品及感染相关管理制度、各类应急预案等组织了五十余场培训，第一时间将新增、修订的制度内容告知临床、医技科室，保证制度的良好执行。
2.加强质控监督，确保医疗质量精细化管理。
完善院、科两级质量管理体系。医院质控办从医院层面有计划、有针对性地对全院医疗质量进行质控监督。以院级质控检查为抓手，强化核心制度执行力，开展包括综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查，对重返ICU、手术室类指标、手术并发症类指标等各项医疗质量指标进行监测，定期向全院通报质控检查情况，并将具体问题以整改通知书形式下发到科室，限期整改。科室层面，各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的质量安全管理小组，全面负责本病区的医疗、护理质量。管理小组根据本病区实际情况，制定年度和月份计划，开展关于核心制度执行情况、医院感染管理等常规检查，以及开展评审标准中核心条款、各项技术操作规范执行情况等专项检查；完善各项检查记录，及时发现问题，利用鱼骨图等管理工具寻找问题原因，提出改进措施，并定期针对持续改进的情况进行总结分析。通过质量安全管理小组活动，核心制度落实更深入，医院医疗质量管理在科级层面更加有针对性、专业化[1]。
3.医院管理向个性化方向发展，突出肿瘤专科医院特色
3.1开设肿瘤多学科综合门诊[2]。
为进一步完善肿瘤多学科综合诊疗体系，本院组织开展了肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤三个病种的多学科综合门诊，每周定期开诊，以帮助肿瘤疑难病例的患者获得最佳诊疗方案，缩短其门诊就诊时间，减少门诊转科次数。自2013年8月1日开诊以来，截至2014年10月22日，共开诊262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，恶性淋巴瘤11例次。
3.2开展科（病区）主任主持集体查房（讨论）。
在实行主诊医师负责制的同时，医院积极探索促进科室行政管理与业务管理相结合的途径。2013年医院制定了《科（病区）主任主持集体查房（讨论）制度》。科主任主持集体查房强调要体现肿瘤专科医学多学科综合治疗的特色和本专业的最新进展，可采取多种形式的集体查房，包括重点病例查房、病例讨论、教学查房等形式。根据科室医疗工作需要确定查房频率，原则上至少保证每周集体讨论2次。查房后全体人员集中讨论查房的病例，由科主任主持，各级医师充分讨论发言，最后由科主任总结，做出集体查房意见。各主诊组严格执行集体查房意见。
3.3实行多学科联合会诊制度。
多学科联合会诊与肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房一起组成本院的肿瘤多学科综合诊疗体系。主要对象是在诊断治疗中存在疑难或争论的肿瘤患者、治疗过程中需要变更治疗方案的肿瘤患者和已收住院的非本专业肿瘤患者。联合会诊实行首席专家负责制，综合治疗小组组长为首席专家，副组长为次席专家。首席专家保证本小组会诊活动的按期进行，保证会诊质量，综合多学科意见，形成治疗方案。目前已正式开展肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胃癌及肠癌、肝癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、食管癌八个病种的联合会诊。
4.构建信息化体系。
一是实行医疗安全（不良）事件上报信息化。全院实行医疗安全（不良）事件OA网络系统直报，各科室不再提交纸质报告。医务科每季度定期分析不良事件发生原因，提出改进措施。医疗安全（不良）事件网络直报不仅减轻了临床医生工作量，使上报途径更便捷，同时还为医疗管理部门提供了更精确的分析数据。二是实现临床路径管理信息化。对甲状腺癌外科治疗等19个临床路径进行修订，与信息科配合实现临床路径信息化。通过组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程、进行网络操作培训，提高临床路径各病种的入组率和完成率。
三、医院精细化工作成效
通过三甲复审迎评准备工作，全院医务人员对于PDCA循环理念有了基本的认识，初步形成“制定制度——责任科室落实各项措施——科室质量安全管理小组自查——医院质控部门下科室检查——质控部门反馈检查意见——各科室自查改进”的良性循环，推进医疗质量持续改进工作常态化，医疗质量与安全工作取得一定成效。
1.医疗核心制度执行情况进一步改善。
医院质控办、医务科定期开展各项核心制度专项检查，监测核心制度落实情况。通过2013年2次专项检查，医院的围手术期医疗质量明显提升，表现在：一是手术科室医护人员对手术安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉医师基本能按照要求完成《手术安全核查制度》规定的核查项目。二是手术风险评估、麻醉风险评估的落实情况有明显提高，抽查的所有病例中落实情况良好的病例分别占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意书的签署、术前麻醉访视落实情况、手术部位标识情况等也得到明显改进。
2.医技科室利用管理工具改进服务流程。
三甲复审迎评工作全员动员，不仅在临床诊疗各个环节进行持续改进，医技科室更是针对服务时效等突出问题进行了专业化的改进。检验科成立项目小组，利用六西格玛质量工具，对标本、人员、仪器、流程各项因素进行分析，剔除不可抗因素如标本复检、仪器故障、标本量大等，确定导致不合格率高的关键性因素，提出标本接收及接收后的流程优化方案，如加强检验人员急诊意识，控制标本流转时间等，大幅度提高了住院、急诊标本检验回报时间（TAT）合格率。
3.临床科室输血相关专项检查成效显著。
医院根据三甲复审相关要求，完善输血管理，开展临床科室输血相关检查。2013年开展2次追踪检查，旨在短期内有重点地改进输血相关制度不完善、医务人员重视不足的问题。第一次追踪检查共抽查115份输血病历，发现主要存在2个问题：（1）输血同意书中未明确其他输血方式的选择权及输血次数。（2）输血病程记录不完整比例达93.9%。为此，一方面，医院对输血知情同意书进行修改，增补了其他输血方式的选择以及输血次数。另一方面，要求各科室在书写输血病程时对“输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价”等方面都详实记录。第二次追踪检查，输血病程记录不完整比例下降至48.2%。
4.医疗安全（不良）事件报告取得初步成效。
医疗安全（不良）事件报告制度实施初期，医务人员主动性不高，报告数量远低于每百张实际开放床位要求的年报告数。为促进医疗安全（不良）事件报告制度的落实，医务科采取了三项措施：（1）对全院医护人员进行相关培训；（2）全院实行医疗安全（不良）事件网络直报；（3）医务科每季度对不良事件进行统计分析，提出改进措施。2013年共收到143份不良事件报告，较2012年增长146.6%。不良事件报告逐渐形成“被动→树立意识→自觉主动→行为习惯→质量持续改进”的良性转变。
5.临床路径工作取得较大进展。
2013年，医务科对甲状腺癌等19个临床路径进行修订，组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程；并与信息科配合进行临床路径信息化培训，使临床路径各病种的入组率和完成率有所提高，平均住院费用、药品比例、治疗（术）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病种平均入组率71.6%，完成率77.1%，达到三甲评审标准A级条款的要求。
小结
医院精细化管理是现代医院管理的发展趋势，更是医院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新标准建设三级甲等肿瘤专科医院的过程中，管理规范化、精细化、个性化更显得尤为重要。笔者所在医院不断将精细化管理理念、方法、内涵引入医院的实际工作中，结合PDCA循环，使医院管理更加精确化、数据化，具有高效率、高执行力。
作者：郭琛 陈传本 王洋郁 张仕卿 董晰 单位：福建省肿瘤医院
参考文献
等级医院评审细则范文6
作为一院之长，任国成对信息化有着非常深刻的认识，正是由于他的充分重视和大力推动，朝阳市中心医院的信息化建设才实现了突飞猛进的发展。
“医疗离不开信息化”
2003年底，任国成正式成为辽宁省朝阳市中心医院（以下简称“中心医院”）的院长，甫一上任，他就提出“要加快医院信息化建设的步伐”，并把相关内容写入了2005年的医院工作计划中。问及原因，任国成说：“全社会的信息化水平都在提高，医疗肯定也离不开信息化。”他进一步解释，“医院需要精细化的管理，需要提升运行效率和医疗质量，需要减少成本，这些都离不开信息化的支撑。”
任国成之所以要下决心大力发展信息化建设，一是因为对信息化所带来益处的深刻认识，医院信息化建设的积弱也是其中一个原因。据医院信息科科长张贵君介绍，中心医院的信息化建设始于1995年。跟当时所有的医院一样，信息化应用主要是在药房收费上，而且软件是基于DOS系统的，直到2004年才用上Windows系统。HIS、LIS、PACS等更是无从谈起。
确定了大力发展信息化建设这一思路，中心医院迅速开始了各项工作，医院的信息化发展由此走上了快车道。
2004年4月，由院领导带队，一个包括了财务、医务、护理等相关科室人员组成的考察队，开始考察学习北京、沈阳、大连和山东省的一些大医院的信息化建设情况。同年8月，对HIS系统进行招标，12月底HIS的门诊系统正式启用。至2005年底，医生工作站、护士工作站全部上线，收费系统和医疗服务实现了联网，整个HIS建设全部完成。
跟大多数医院一样，中心医院在推进信息化建设的过程中也遇到过各种各样的困难和阻力。比如当初在医嘱上线时，有些临床医生并不买账。张贵君说：“医嘱系统刚刚上线时，总有医生说自己下错医嘱了，要求撤销或者改动。”任国成的处理办法是，首先规定已经完成的医嘱“原则上不能改”，如果一定要改，就要提出申请，讲明医嘱为什么出错，为什么要撤销。经过标准的医嘱管理流程，层层签字以后，确实需要改动的，才能修改。这种规定出台之后，医嘱差错率马上就降了下来。
但是，新的问题也随之而来。撤掉医嘱后，后台程序会自动在操作界面划上一条线，医嘱界面自然会变得脏乱，留下了很多垃圾医嘱。任国成说：“因为患者病情的改变而改医嘱是理所应当的，但如果是因为医生粗心大意导致医嘱出错，错误到了一定数量就要做出相应处罚。”改动医嘱的发生率随之大大减少。
对于认定正确的事情，任国成有自己的坚持，当然这种坚持也需要适合的手段来实施。他说：“每个人都有惰性，我要求医嘱要一次下对，对一些人肯定没用。这个时候怎么办？罚款肯定不是一个好办法。我们就在系统上做文章，我们的程序就像工厂的流水线，你这一个环节没做好，下一个环节就没办法进行。这样一来，医生不得不在下医嘱的时候分外小心，才能避免不必要的麻烦。”任国成说，通过信息系统这种现代化手段的应用，规范了医疗业务流程，提高了医疗质量。
2011年4月，卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》。参照《标准》里信息化建设相关的要求，中心医院开始查找自身缺失，上线了一些缺失的模块。按照之前的规划，医院的电子病历系统于2011年11月开始试运行。三级医院评审，让医院的信息化发展走上了快车道。
“评审有利于提升医院管理水平”
为了迎接评审，中心医院成立了三甲医院复审工作领导小组，任国成任组长，下设1个办公室，以及门诊部、医务科、护理部、信息科、感染管理科和药材科等6个管理小组，医院的综合质量管理科负责整个评审准备工作的协调。
相关的组织架构建立起来后，领导小组把《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》里涉及到的内容分门别类，分配到相关科室进行具体核对和落实。任国成介绍，这些准备包括出台新制度、制度落实、人员培训等等。针对各科室对《实施细则》有不同理解的情况，医院派人到其他医院交流学习，有时候还请专家到医院答疑解惑。
当时，医院安排行政管理、临床科室、医技科室等相关人员到北京、上海、沈阳、天津等地参观学习，根据各地的经验，对现有的制度进行重新梳理和完善。2012年6月，包括医疗管理、重点科室及医技科室、护理、行政、应急预案等五册共56万字的《规章制度汇编》印制成书。
中心医院用的软件产品大都来自同一家厂商，任国成说：“只要这个厂商相关产品的功能满足我们的需要，我们一般都会用他们的产品。”这样一来，不同厂商产品因为接口问题所带来的麻烦就大大减少了。信息科请了上述厂商的工程师，把评审标准中信息化相关的内容一一拆解，条分缕析，不但加深了对标准的理解，而且可以更有针对性地进行准备。
在医院内部，针对各科室的准备情况，以院长为首的领导小组先后两次到各个科室进行考察，硬件设施有哪些不足，材料准备是否充分，领导小组现场指出问题，让科室相应人员落实改进。具体到某个科室的检查，往往会进行好几次。
从《实施细则》出台，到接受评审，只有一年左右的时间，对于大多数医院来说，这无论如何都不算是一个充裕的时间。任国成介绍，医院平时下午4：30下班，但在评审前的三个月，下班时间推迟到了6：00，“全院上下都为迎评付出了很多”。
2012年12月19日，评审专家组到达中心医院，开始进行评审工作。一天的考察结束，专家组与院领导开了一次会议，就评审情况进行反馈。据任国成介绍，专家认为医院的整体情况比较不错，也有一些具体的环节上需要改进和提升。要拿到正式的评审结果，还要等辽宁省卫生厅宣布。
任国成更看重的是对医院管理的提升，“如果说之前的评审是一种以技术为中心的、粗放型的评审，现在的PDCA的理念则是一种精细化的管理。”制度的完善是另一个收获，在经过多方考察后编纂出来的56万字的汇编，是直接成果。制度的完善对于梳理医院业务流程，提升医院管理水平有着直接的推动作用。
对信息化建设一直颇为重视的任国成告诉记者，希望医院尽快把DDS（决策支持系统）建设起来，为医院决策提供支撑。另外，他还计划与周边地方的基层医院建立合作关系，通过信息化手段，开展远程会诊等服务，帮助提高其业务水平。
“新制度就是要打破既有利益格局”
任国成认为，三级医院评审是对医院整体水平的一次提高。“我在医院工作会上常说，三级医院评审不单单是简单的医院级别的提升，或者医院品牌的创建。而应该是每个职工整体素质的一次提高，包括意识的转变、知识的更新。”通过为迎接医院评审而进行的培训，医院职工获得了办公手段、现代化管理等相关知识的培训。任国成介绍，甚至医院的电梯员在评审后都有了新面貌，“他们说话的语气、服务的方式都跟之前不一样了”。
提高整体水平，是任国成一以贯之的诉求。
“尤其是心脏病，接触心脏病患者的第一位医生的水平非常关键，如果他治疗措施得当，患者就会得到及时治疗，同时还会减少一些医疗上的副作用；反之，如果接触患者的第一位医生诊断不当，不但会耽误治疗，而且还可能会做出错误的治疗。”任国成说，“一个人的水平再高，也不会使所有的患者都受益；如果团队里每个人水平都提高了，整体水平才能上去，最后患者才能受益。”在任循环内科主任时，任国成深深地认识到了这一点，因而特别注重培养无论是护理人员还是医疗人员的整体水平。
做了院长之后，任国成有了更大的施展舞台，需要他关注的事情自然也更多了。他不仅要把精力放在提高医院的医疗水平上，更得关注提升整体的管理和运营水平。任国成说：“任何一项新制度的出台，都是对既有利益的重新分配，如果不打破原来的利益格局，这个制度就没有意义，也不会对工作有促进作用。”“总住院医师负责制”就是这样一种制度。
“总住院医师负责制”要求每个科室安排一个总住院医师，该医师除了周末外须每天24小时待在医院，三个月到半年轮换一次，所有前来就诊的病情复杂的患者都须由其亲自处理。该政策实施之初，并没有得到大多数医生的支持，发牢骚者有之，直接向任国成质疑者有之，甚至有个别极端的医生在网上投诉。
但在另一方面，担任总住院医师的医生不仅能得到适当补助，更重要的是，短时间内高强度的临床训练能大大提高其业务水平，随之而来的是职位和待遇的提升。慢慢地，不少医生开始主动要求担任总住院医师。通过总住院医师制度的实施，医院的运行安全系数增大了，整体的医疗安全水平也提升了。
采访侧记
任国成在对很多事情的看法上，均有自己独特的思考和坚持。2007年，朝阳市中心医院准备迎接辽宁省卫生厅组织的三甲医院复核，时间紧任务重，加班加点在所难免。一些不理解的医生开始投诉，任国成说：“我倒觉得这是个好事，要不然全社会谁也不知道我们进三甲了。”后来，这些不理解自然都没有了，大家都觉得，这些工作对医院整体水平的提升确实有帮助。
