输卵管妊娠范文1
【关键词】 输卵管妊娠；药物治疗；腹腔镜手术
输卵管妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病。输卵管妊娠中，10%患者再患输卵管妊娠，50%～60%患者不孕[1]，因此，输卵管妊娠及时恰当的治疗对妇女的健康及今后生殖能力保留至关重要。输卵管妊娠的治疗以往多以手术为主，近年随着异位妊娠早期诊断提高，除保守治疗、药物治疗外，腹腔镜手术应用广泛。
1 药物治疗输卵管妊娠
1.1 常规用药 药物治疗输卵管妊娠适用于早期输卵管且要求保留生育能力的患者。MTX为抗代谢类抗肿瘤药，能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX治疗指征[2]：⑴无药物治疗禁忌症；⑵输卵管妊娠未破裂或流产；⑶输卵管妊娠包块直径≤4cm；⑷血β-hcG
1.2 中医药治疗 中医药治疗近年来在临床上取得了较好的成绩，根据中医活血化瘀、软坚止血的治则进行辨证施治，可适用于陈旧性宫外孕以及腹腔内无活动性出血的患者，任玉环的研究指出[3]，采用丹参15g、赤芍15g、桃仁9g、三棱6g、莪术6g为主要组成药物，水煎服，再根据患者具体情况进行随症加减，能够有效的治疗输卵管妊娠。但需要注意的是要严格遵循治疗指征：①无相关药物禁忌；②未发生输卵管破裂或流产；③包块直径在4cm以下；④无明显内出血。总有效率可达90.31%。
2 手术治疗输卵管妊娠
2.1 根治性手术 根治性手术是指将病变一侧输卵管连同妊娠物一并切除。一般用于输卵管妊娠破裂或流产及严重出血者、保守治疗中输卵管出血无法控制者。根治性手术的优点在于手术效果彻底，降低了再次、持续性异位妊娠的可能，采用腹腔镜手术还能够控制手术出血，缩短手术时间，减轻对患者的手术损伤，目前在临床上应用较为广泛，成为生命体征稳定的输卵管妊娠患者的首选术式。
2.2 保守性手术 保守性手术是指手术清除妊娠产物保留输卵管的手术。常用的为输卵管切开术及孕卵挤出术，适用于未产妇及生育能力低下、无子女已切除一侧输卵管者。患者需要根据孕囊的着床位置进行手术方式的选择，这包括输卵管切开缝合术、输卵管开窗取胚术、伞端妊娠物取出术等，伞端妊娠物取出术适用于输卵管伞端妊娠，在术中注意清除孕囊残留物，避免出现持续性异位妊娠；切开缝合术则是由于易损伤伞端拾卵功能而应用较少。对于破裂、出血较多的患者尚没有最佳的治疗方案，仍待进一步研究[4]。另外随着腹腔镜技术的应用，输卵管妊娠保守手术取得了进一步的进展，在腹腔镜下的开窗术和开窗加注药术是临床上最常用的方案，但是需要注意破裂大出血的患者慎用。
3 介入治疗输卵管妊娠
非血管介入治疗是建立在输卵管阻塞再通的基础上的，在X光的透视下进行常规的输卵管造影，能够观察到输卵管的阻塞、充盈以及缺损情况，结合B超能够确定运能部位，经阴道宫颈插入球茎导管进入宫腔，找到输卵管的开口部位，用细微导管顺球茎导管插入孕囊，在透视监控下将造影剂注入，能够鉴别输卵管的完整性，尽早发现输卵管破裂情况。但是与其他药物治疗方式相比有几点不同[5-6]：MTX全身化疗用量大，副作用也大，而介入治疗避免了这些情况，尤其减轻了消化道症状；腹腔镜下穿刺需要设备支持，且对患者有一定的损伤，而本法避免了这一点。介入治疗成功率高，且安全性好，能够通过药物和液压的双重作用进行联合治疗，效果较好。
参考文献
[1]赵丹.腹腔镜手术与开腹手术治疗宫外孕的临床疗效对比（附临床病例60例）[J].中国医学科学院学报，2008，9（6）：39.
[2]刘萍，周晓梅.输卵管妊娠的腹腔镜与开腹保守治疗手术对比研究[J].中国妇幼保健，2007，22（16）：2230.
[3]任玉环.保守治疗异位妊娠三种方法探讨[J].实用妇产科杂志，2008，6（18）：372.
[4]徐金娥，宋秀红，刘芙蓉.输卵管妊娠的保守性手术治疗进展[J].青岛大学医学院学报，2005，1（41）：93-94.
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1 临床资料
1.1 一般资料 年龄21～46岁，平均30.43岁；经产妇78例，未产妇54例，其中18例为首次妊娠，孕次0～8次，产次0～3次。双侧输卵管结扎术后14例（10.60%），放置宫内节育器（IUD）26例（19.69%）。本组有停经史128例（96.96%)；腹痛123例（93.18%），腹痛开始至入院时间最短30min，最长达38天，平均腹痛时间7.21天。无腹痛的9例均因多次连续监测而确诊，由于发现早，无内出血发生，故无腹痛。阴道出血122例（92.42%），阴道出血天数1～68天，平均6.81天，109例出血量少于月经量（82.58%），8例多于月经量，5例同月经量。11例有休克和昏厥占8.33%。
1.2 辅助检查 检测尿HCG 126例，阳性114例，弱阳性9例，阴性3例。除4例诊断明确急诊手术外，余均行B超检查。查血β-HCG 92例，范围16～378IU/L。行后穹窿穿刺术124例，119例抽出不凝血，4例为可疑阳性。
1.3 结果 132例中108例行剖腹探查术，24例行腹腔镜手术。病灶位于间质部4例，峡部43例，壶腹部75例，伞部9例，宫内宫外同时孕1例；左侧52例，右侧80例。输卵管切除125例，造口术7例。腹腔出血最少30ml，最多2300ml，平均579.69ml。51例（38.64%）粘连严重行手术分离。本组无1例死亡，全部抢救成功。
2 讨论
β-HCG和B超的联合应用，使得异位妊娠的早期诊断（破裂前）成为可能。本组9例在无任何临床症状的情况下被发现，并经手术证实。正常早孕期HCG的增长有一定规律，大约1.4～2.1天升高1倍，48h至少升高66%，若HCG值升高慢或不升高，则可疑为异位妊娠。单纯利用HCG值只能判断妊娠是否正常，而不能确定部位，需结合B超才能确定诊断，若HCG值已达1500IU/L，而阴道超声未见异常孕囊，基本上可确定为异位妊娠［1，2］。尽管有先进的生化检测方法和B超诊断技术，但是仍不能忽视疾病的症状和体征。在宫外孕的三大基本症状中，停经、腹痛和阴道出血是最重要的线索。腹痛是异位妊娠的主要特征，本组腹痛开始至入院时间半小时至30天不等，平均6.21天。本组1例宫内外同时妊娠，患者人工流产术后7天，下腹痛2h伴晕厥，行人工流产术前超声检查仅提示宫内妊娠，没发现宫外妊娠。临床医生在行双合诊时也没发现宫旁的异常变化。由此提示超声医生对宫内妊娠者还应详尽检查宫旁部位特别是附件区。临床医生应重视人工流产术前的妇科双合诊检查，避免仅考虑宫内妊娠而忽略宫外妊娠，或仅考虑宫外妊娠而忽略宫内妊娠，谨防漏诊。
转贴于
近年来，腹腔镜输卵管的治疗已成为异位妊娠的常规术式。本组资料中24例行腹腔镜手术治疗，成功率为100%。手术均于镜下操作，首先要求术者有扎实的开腹手术技巧，同时尚需腹腔镜手术功底。其次要求有熟练的器械操作水平以及术者的协调配合。术中可根据患者的要求及妊娠部位决定行输卵管切除术或输卵管造口术，如局部增粗直径
腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠创伤小，术后恢复快，重要的是可以达到保留输卵管及生育功能的目的，但增加了持续性异位妊娠（PEP）的风险。减少PEP发生的关键在于预防，异位妊娠保守性手术术前应严格掌握指征。腹腔镜手术时应注意以下几点：（1）因输卵管膨大处主要内容物为血块和妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在该侧的近子宫端，所以切口应足够长并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧，以防残留滋养细胞。（2）尽量避免将妊娠物自输卵管伞端挤出，此法易造成滋养细胞残留和出血。（3）实施腹腔镜手术时，应将切除的病灶装袋取出可减少滋养细胞在腹腔内再次种植的可能。术后动态监测血β-HCG至关重要，Spandorfer等［3］认为，如术后第1天血清β-HCG较术前下降
随着腹腔镜手术技术的进步及设备的改进，异位妊娠休克的患者不再是腹腔镜手术的禁忌证。本文9例休克的患者（腹腔内出血最多达2100ml)，腔镜手术均获成功。术中通过气腹腹内压的形成，阻止小血管继续出血，并可迅速暴露患侧输卵管出血部位，可在短时间内完成探查和止血，且对循环和呼吸干扰较少。
参考文献
1 Fyltra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treat-ment.Obstet Gynecol Surv，1998，53(5):320.
输卵管妊娠范文3
【关键词】 腹腔镜 输卵管 妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发生率约占妊娠总数的2%。但病死率约占孕产妇死亡总数的9%～10%。在过去的20年里，异位妊娠发生率在美国增加了6倍，在英国增加了4倍［1］。但治疗异位妊娠的各种方法和再次妊娠结局存在着差异。作者就本院行腹腔镜手术治疗与药物保守治疗的126例输卵管妊娠患者的再次妊娠情况、和治疗方法关系进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月至2006年4月，本院妇产科共收治输卵管妊娠260例患者。选择有再次生育要求的126例患者进行分析。年龄18～40岁；孕周(6～8)周左右。其中首次妊娠40例（31.75%），有流产史及其他妊娠史86例（68.25%）。随机分成两组，腹腔镜治疗组（手术组）92例(73.02%)，保守治疗组(保守组)34例(26.98%)；两组年龄、孕周、流产史等差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
（1）手术治疗：临床诊断输卵管妊娠、血β-HCG＞2000IU/L、附件包块＞4cm者行腹腔镜手术切除患侧输卵管共92例。（2）药物治疗：临床诊断输卵管妊娠，附件包块直径≤4cm，血β-HCG＜2000U/L，无明显内出血的34例患者用天花粉针2.4mg肌注，或甲氨蝶呤0.4mg/(kg·d)肌注或口服活血化瘀中药煎剂保守治疗。（3）治疗后随诊：两组患者同时随诊4～16个月。随诊内容包括：再次妊娠(宫内妊娠)及再次发生异位妊娠，两组各有 15例在输卵管妊娠后4～6个月行子宫输卵管碘油造影术（HSG）。
2 结果
2.1 再次妊娠结局
126例异位妊娠治疗后再次妊娠95例患者，其中宫内妊娠81例，占85.3%，再次异位妊娠14例，占14.7%。妊娠时间为治疗后4～15个月(平均8个月)。手术组92例患者术后宫内妊娠共66例，宫内妊娠率为71.74%。药物组34例，宫内妊娠15例，宫内妊娠率为44.12%。手术组宫内妊娠率明显高于药物组（P
2.2 输卵管通畅情况
30例行HSG检查，结果见表1。随访16个月经保守治疗后，输卵管双侧通畅的3例再次妊娠均为宫内孕，30例患者中对侧输卵管通畅共14例，其中腹腔镜术后11例，对侧通畅占73.3%，保守治疗及对侧输卵管通畅仅3例，占20%。30例患者中13例双侧输卵管阻塞，均为继发不育，腹腔镜手术后对侧输卵管通畅率和宫内孕发生率明显高于保守治疗组（P
转贴于
3 讨论
异位妊娠发率的上升，除了与发病的固有因素有关以外，还与现代诊断技术进步有关。目前血β-HCG及孕酮(P)放射免疫检测使早早孕诊断的敏感性升高，有助于妊娠的定性；经阴道超声图像质量的提高，有助于妊娠的定位诊断。因此，这些技术不仅为异位妊娠的早期诊断提供了客观依据，而且为早期治疗提供了时间保证。
随着医疗器械的改进及操作技术的不断成熟，腹腔镜手术已成为妇科常用术式，大部分宫外孕患者可在腹腔镜下进行［2，3］手术治疗。腹腔镜手术治疗除了术后恢复快及切口美观等优点外，还能改善患者术后生育状况。本组资料显示经腹腔镜手术治疗的宫外孕患者，术后对侧输卵管通畅率和宫内妊娠率高于药物治疗组（P
综上所述，输卵管妊娠治疗后的生育力取决于对侧输卵管的通畅度，采用腹腔镜手术患者，术中视对侧输卵管的情况而定，如果有粘连，同时行粘连分解术矫正输卵管外形。术后应行输卵管碘造影通液，减少粘连、降低再次输卵管妊娠率，提高宫内妊娠率。
参考文献
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作者：梁惠萍,刘江萍 作者单位：广东省深圳市龙岗区平湖人民医院，广东 深圳 518111
【摘要】 目的：探讨同侧输卵管重复妊娠发病的相关因素，提出避免再发病的理想治疗方式。方法：对13例输卵管妊娠患者在两次同侧输卵管妊娠治疗中实施的不同手术方式进行分析和随访。结果：首次选择甲氨蝶呤药物保守治疗和腹腔镜输卵管开窗取胚术可以使病损的输卵管保持一定的通畅度，但是不能使病损输卵管的生理功能获得满意恢复，易导致同侧输卵管再次妊娠。结论：对输卵管妊娠选择输卵管病灶切除加输卵管吻合的显微外科修复技术方法，可有效避免再次输卵管妊娠,并提高未产妇宫内妊娠率。
【关键词】 输卵管妊娠;同侧重复;显微外科
repeated homonymy fallopian tube gravidity: a report of 13 cases
liang hui-ping, liu jiang-ping (pinghu people′s hospital of longgang district, shenzhen city, shenzhen 518111, china)
abstract: objective to explore the correlation factors of repeated homonymy fallopian tube gravidity, and raise the ideal method avoiding re-onset. method the different surgery styles of 13 cases underwent twice homonymy fallopian tube gravidity in recent 10 years were analyzed and followed up. results expectant treatment with mtx first and fallopian tube windowing through peritoneoscope could keep the damage fallopian tube in a certain unobstructed degree, but the physical function of damage fallopian tube could not gain a satisfied recovery, and was easy to lead to repeated homonymy fallopian tube gravidity. conclusion the micro-surgery of fallopian tube lesion excision and anastomosis can effectively avoid repeated fallopian tube gravidity, and raise the intrauterine gestation rate in nullipara.
key words:tubal pregnancy;homonymy repeated;micro-surgery
输卵管妊娠是妇产科常见急症，是最常见的异位妊娠,占宫外妊娠的95%[1],其发病率近来呈上升趋势，而重复输卵管妊娠，尤其是同侧输卵管重复妊娠的发病率也有所增加。笔者回顾性分析了近十年来13例有过输卵管妊娠史的患者，在实施了不同治疗方式后又再次发生一般资料：13例患者年龄19～33岁，平均年龄27岁。其中未产妇8例，占61.54%,经产妇5例，占38.46%。首次输卵管妊娠用甲氨蝶呤(mtx)药物保守治疗7例，占53.85%，接受腹腔镜输卵管开窗取胚加病灶局部甲氨蝶呤(mtx)注射治疗者6例，占46.15%。
1.2 诊断方法：13例重复发生输卵管妊娠患者,两次均有41～57d不等停经史，有下腹疼痛症状及不等量阴道流血现象,重者甚至发生休克。检测血β-hcg升高，经b超或腹腔镜检查确诊。进行过药物保守或手术治疗，且治疗中证实诊断者。
2 结果
2.1 输卵管再次妊娠间隔时间：≤6个月的3例，占23.08%，其中未产妇2例，曾药物保守治疗2例,腹腔镜手术1例;7～10个月6例，占46.15%,其中未产妇5例,曾接受药物保守治疗4例,腹腔镜手术1例;11～15月4例,占30.76%，其中未产妇1例曾接受腹腔镜手术治疗。
2.2 输卵管妊娠病情程度：首次输卵管妊娠未破裂8例，流产型2例,破裂无休克型3例;重复输卵管妊娠中未破型2例，流产型2例，破裂无休克型4例，破裂休克型5例。
2.3 输卵管妊娠部位：两次输卵管相同部位(壶腹部)妊娠者4例，其中曾药物保守治疗1例，腹腔镜手术3例;不相同处9例，其中首次为流产型而重复输卵管妊娠在壶腹部2例,首次为壶腹部而重复为峡部7例。
2.4 重复输卵管妊娠治疗选择：11例患者应用腹腔镜手术：行病灶切除后致输卵管梗阻8例，行开窗取胚+甲氨蝶呤(mtx)注射3例;2例患者行开腹病灶切除加显微外科吻合修复输卵管术。
2.5 随访结果：有5例重复输卵管妊娠未产妇再次治疗后随访1年，其中1例术后3个月行试管婴儿宫内妊娠;2例选择b超监测，采用到患侧卵泡发育成熟时避孕，而对侧卵泡发育成熟则受孕的方法，获得宫内妊娠;2例进行显微外科吻合修复输卵管手术，成功获自行宫内妊娠，余8例失访。
3 讨论
本文输卵管妊娠13例的临床资料显示：重复输卵管妊娠发生的高发期是首次输卵管妊娠术10个月内为多见,本组有9例，占69.23%，而且以未产妇多见,有6 例,占本组的66.67%。从病情程度中比较，重复输卵管妊娠的病情较首发重，首次输卵管妊娠无发生休克者,而重复输卵管妊娠出现休克5例,占38.46%。这足以引起临床医生的重视，在治疗首次输卵管妊娠时，尽量不采用容易引起输卵管疤痕、狭窄、僵硬的手术方式,是避免再次发生输卵管妊娠的措施之一;在对未产妇输卵管妊娠治疗时要注重兼顾保留输卵管功能，且选择保证输卵管畅通的治疗技术。
输卵管具有运送卵子与精子结合，并将受精卵输送子宫腔的功能。输卵管的通畅、弹性度和纤毛摆动情况和输卵管蠕动，是完成上述功能的生理基础[1] 。当输卵管妊娠时，药物治疗是通过促使妊娠胚胎组织溶解和吸收进行治疗的。腹腔镜下行病灶切开取胚，电凝止血时造成输卵管内膜的损害是不可估量的，输卵管内膜的破坏使管腔易疤痕化、狭窄、僵硬而导致输卵管蠕动功能障碍,如果术后又不及时治疗，就会拖延和影响输卵管功能的恢复。另外，术后过早让未恢复的输卵管运行是极易再次发生输卵管妊娠的原因。因此，在治疗未产妇输卵管妊娠时，既要注意保留输卵管的通畅，又要注重保留输卵管生理功能。输卵管的显微外科修复技术能最大限度地保护和恢复输卵管的解剖与生理功能。这是取决于显微镜放大10倍下的操作优点，其操作精细、准确,能提高手术部位的精确细致程度，使手术部位损伤减少至最低取度[2]。本资料中2例重复输卵管妊娠的未产妇患者实施了输卵管病灶切除加输卵管吻合的显微外科修复技术后，自行获得宫内妊娠。为减少输卵管重复妊娠的发病率，且提高未产妇宫内妊娠率，临床医生要高度重视输卵管生理功能的保留和恢复的手术方法选择和手术技巧。笔者的体会是，当输卵管妊娠病灶直径<3cm时，选择炳灶切除加输卵管吻合的显微修复技术;病灶直径>4cm时，选择开窗取胚(如病灶切除易影响输卵管的长度)加显微镜下创面修复术。避免电凝止血，可用生物凝胶止血或用无损伤线缝扎止血，目的是减少输卵管内膜的损伤。另外，不仅要重视手术质量，同时还要完善术后的规范治疗：做好避孕措施，选择中西药物抗输卵管炎和恢复输卵管生理治疗,子宫输卵管通水治疗,疗程3～6个月,必要时行子宫输卵管碘油造影判断输卵管的通畅度和弹性程度。当计划受孕时，选择b超监测，当患侧卵巢排卵就避孕，对侧卵泡发育成熟则受孕的方法，可避免病损输卵管再次妊娠发生,提高了宫内妊娠率。
【参考文献】
[1] 乐 杰.妇产科学[m].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:110.
输卵管妊娠范文5
【关键词】 腹腔镜检查;输卵管妊娠;治疗结果
随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠已基本取代了开腹手术。目前常用的腹腔镜治疗输卵管妊娠的方式有输卵管切除术和输卵管开窗取胎术，对于两种手术方式的选择，目前并无统一的或公认的标准，各级医院的妇产科医生大都根据自己的喜好或熟练程度选择手术方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔镜输卵管切除术及输卵管开窗取胎术治疗输卵管妊娠病人215例，本文回顾分析其临床资料，比较两种术式的优缺点，为病人提供更个性化的服务。
1临床资料
1.1一般资料
输卵管妊娠病人215例，年龄20~41岁，平均(25.3±4.6)岁。其中行腹腔镜输卵管切除术126例，输卵管开窗取胎术89例。所有病人均无手术禁忌证，且均经手术及术后病理检查确诊。
1.2手术方法
全部病人手术均在气管插管+静脉全麻下进行。常规术前准备，消毒铺巾，于脐轮上缘横向切开皮肤长约1 cm，veress针穿刺入腹腔，形成人工气腹，腹压为1.86 kpa。套管针穿刺入腹腔，放入腹腔镜镜头，镜下分别于左右两侧髂前上棘内上方约5 cm处横向切开皮肤约0.5、1.0 cm，套管针穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①输卵管切除术[1]:首先钳夹起患侧输卵管的远端，然后用双极电凝和剪刀依次电凝、切开输卵管系膜，最后在靠近子宫角处切除输卵管。WWw.133229.cOM②输卵管开窗取胎术[1]:先在输卵管妊娠处最大膨胀区注射血管加压素(0.2 ku/l)以减少术中出血和暴露视野，于输卵管系膜对侧、输卵管妊娠部位表面最薄弱处，用双极电凝后，剪刀沿输卵管纵轴作1.0~1.5 cm切口，加压冲洗将妊娠物冲出输卵管，用抓钳取出妊娠物。仔细冲洗输卵管管壁寻找出血点，然后双极电凝止血。如输卵管已破，则自破口处冲洗取胎，电凝止血。术后复查血hcg，有6例血hcg下降不明显，考虑有绒毛组织残留，给予mtx肌注1~2次，1周后复查血hcg全部降至正常，无远期并发症。
1.3不同情况下输卵管妊娠的手术方式
1.3.1不同部位妊娠及结局术式选择输卵管间质部及峡部妊娠行输卵管切除术者占62.70%，而行输卵管开窗取胎术者仅占13.48%。壶腹部妊娠和伞端妊娠行输卵管切除术者占37.30%，行输卵管开窗取胎术者占86.52%，二者比较差异有显著性(χ2=52.22,p<0.05)。66.70%的破裂型输卵管妊娠病人行输卵管切除术，而80.90%的流产型和更加稳定的未破裂及未流产型病人行输卵管开窗取胎术，差异有显著性(χ2=47.74,p<0.05)。见表1、2。
1.3.2有生育要求病人术式的选择如果病人有生育要求，则多倾向于选择开窗取胎术以保留输卵管;对那些无生育要求、心理负担较轻者，多行输卵管切除术。见表3。
1.3.3不同出血量病人术式的选择输卵管妊娠不管是破裂型还是流产型，如果病人入院时盆腹腔的积血较多(>500 ml)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情况，多行输卵管切除术;而积血较少(≤500 ml)者，病人及家属选择输卵管开窗取胎术而保留输卵管者较多。见表3。
1.3.4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择影响有过异位妊娠病史病人，63.49%选择输卵管切除术，与无异位妊娠病史病人比较，差异有显著性(χ2=46.01,p<0.05)。术中发现患侧输卵管粘连，会增加手术的难度，且如果保留，则再次异位妊娠的发生率较正常人明显增高，手术者会倾向于切除输卵管，病人家属也多认可该方案。见表4。表1输卵管不同部位妊娠的手术方式表2输卵管妊娠不同结局病人的手术方式表3有无生育要求及术前不同出血量病人的手术方式表4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择的影响
2讨论
异位妊娠是早期妊娠病人死亡的最常见原因，95%以上异位妊娠发生在输卵管，有报道输卵管妊娠引起的死亡占孕产妇死亡总数的9%~13%。腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、疼痛轻、恢复快等优点，是治疗异位妊娠的首选方式。临床上最常用的是输卵管切除术和输卵管开窗取胎术。两者可以说是各有利弊，输卵管切除术手术彻底，可完全切除病变输卵管，避免该侧输卵管发生持续性或复发性异位妊娠，并对盆腔及对侧输卵管的影响小。但有资料显示，切除一侧输卵管后，病人受孕概率会下降，且对该侧卵巢的血供有影响，从而影响该侧卵巢功能。而输卵管开窗取胎术能够保留和修复输卵管，最大限度地减少损伤，重建输卵管解剖结构，且对卵巢的血供影响小;但保留患侧输卵管，则要面对持续性或复发性异位妊娠的风险[2]，这在临床上并不少见。所以，对于手术方式的选择应做到个体化。从本组病例中可以看出，输卵管破裂型、间质部及峡部妊娠、出血量多、无生育要求、既往有异位妊娠病史、盆腔内有粘连病人多行输卵管切除术;而输卵管流产型或稳定型妊娠、壶腹部和伞端妊娠、出血量少、有生育要求、盆腔内无粘连及首次异位妊娠病人则多选择开窗取胎术。上述影响异位妊娠术式选择的因素中，既有客观因素，又有主观因素;既有病人的因素，又有医生的手术取向因素;既有纯学术因素，又有社会性因素。所以要求医务人员术前及术中要充分与病人及家属沟通交流，既要考虑到手术自身的因素，又要站在病人的角度上考虑问题，制定出最适合病人的手术方案。
【参考文献】
输卵管妊娠范文6
[关键词] 输卵管间质部；妊娠；输卵管切开缝合术
[中图分类号] R713.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0021-02
输卵管间质部妊娠在输卵管妊娠中比较少见，是指受精卵种植在经过子宫壁的那部分输卵管内[1]。由于其位于输卵管连接宫腔的交界处，周围包绕着较厚的肌层组织，早期很少出现症状，由于其周围血供丰富，一旦破裂，出血迅猛[2]。输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以避免大量出血危及生命。常规手术多选择子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时可切除子宫[3]。但是未婚女性、已婚有生育要求的女性，需保留生育能力，因此为寻求一种安全可靠、损伤小的治疗方法，本院对部分输卵管间质部妊娠患者行妊娠部位切开缝合术，效果良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2012年12月本院手术治疗的输卵管间质部妊娠患者60例，按治疗方法不同分为3组。甲组32例行妊娠侧输卵管间质部切开缝合术，均有生育要求，其中从未生育者12例；年龄20～40岁，平均27岁。乙组18例行宫角楔形切除术，有生育要求者6例，要求保留子宫者12例；年龄25～43岁，平均32岁。丙组10例，无一例要求再生育，合并子宫肌瘤或腺肌瘤，宫颈光滑，宫颈液基细胞学检查（TCT）未见异常细胞；其中，2例要求切除子宫，8例对子宫的去留无特殊要求，年龄36～45岁，平均40岁，行次全子宫切除术。
1.2方法
患者均采用开腹手术，在腰硬联合麻醉下手术。甲组：术者以左手捏住子宫动脉上行支及妊娠部位周围；也可让助手以双手捏住子宫动脉上行支，阻断子宫血运；于妊娠部位薄弱处切开，取出其内妊娠物，以纱布擦妊娠部位，彻底去除绒毛；2-0可吸收线间断缝合切口，可切除患侧输卵管，也可保留患侧输卵管；对从未生育且有强烈生育要求的患者，阻断子宫血运后于妊娠部位薄弱处切开，取出其内妊娠物，0.9%氯化钠注射液冲洗妊娠部位，彻底清除妊娠物；2-0可吸收线间断缝合切口，保留患侧输卵管；缝合前于宫角部微孔内置0号2 cm长肠线，避免管腔粘连闭锁[4]。术前检查显示白细胞、血小板正常；肝、肾功能正常者，于妊娠部位局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg；术前无肝功能、肾功能结果，白细胞低，肝肾功能异常或有其他应用MTX禁忌证，术中不能肌注MTX者，术中剥除妊娠黄体，2-0可吸收线连续缝合卵巢。也可肌注MTX同时剥除妊娠黄体。乙组：于宫角妊娠部位周围环形切开，向下呈楔形，完整切除妊娠部位，2-0可吸收线间断缝合切口，切除患侧输卵管。如术中出血较多，术者以左手捏住子宫动脉上行支及妊娠部位周围；也可让助手以双手捏住子宫动脉上行支，阻断子宫血运，以减少术中失血。丙组：行次全子宫切除术，术中切除患侧输卵管。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用u检验，以P
2 结果
妊娠部位切开缝合组32例患者，术中失血15～30 ml，处理妊娠部位几乎无出血。手术时间30～45 min，术后复查血HCG下降迅速，无持续性异位妊娠发生。随访显示，26例患者妊娠至足月，顺产17例，剖宫产9例，无一例发生子宫破裂或有子宫破裂征象。
宫角楔形切除组18例患者，术中失血100～220 ml，手术时间40～60 min。术中因切除输卵管间质部，担心妊娠后期子宫破裂，术后嘱其避孕2年。随访：因部分患者无再生育要求，有生育要求的患者中，9例妊娠至足月，因担心产程发动后子宫破裂均行剖宫产分娩。
次全子宫切除患者10例，手术时间45～70 min，术中出血量100～200 ml。
与宫角楔形切除组、子宫切除组相比，妊娠部位切开缝合组术中失血量少，手术时间短，组间比较差异有统计学意义（P
表1 3组患者术中失血量、手术时间的比较（x±s）
与其他两组比较，*P
3 讨论
输卵管间质部妊娠是指受精卵种植在经过子宫壁的那部分输卵管内发育形成的妊娠。输卵管间质部长约2 cm，位于子宫角，是输卵管通向子宫的交界处，管壁周围有子宫肌组织包裹，血供丰富。间质部妊娠发生的常见原因为输卵管炎引起的宫腔狭窄、子宫角附近的肌瘤形成的机械压迫、宫内节育器等。输卵管间质部周围有子宫肌组织包绕，妊娠发生破裂的时间较输卵管其他部位的妊娠要晚，多在停经12周以后发生。妊娠一旦破裂出血甚多，若处理不及时，可在短期内导致死亡。输卵管间质部妊娠在孕8周以前常规妇科检查难以和宫内妊娠区别，孕周继续增大时可表现为子宫一角突出。B超检查显示子宫增大，宫腔内无妊娠囊，一侧宫角突出，其中有妊娠囊或胚胎。输卵管间质部妊娠的早期诊断主要是经B超提示由腹腔镜检查或开腹探查确诊。腹腔镜检查或开腹探查时，要注意圆韧带与妊娠包块的关系，如圆韧带位于妊娠包块内侧为输卵管间质部妊娠，如圆韧带位于妊娠包块的外侧为宫角妊娠[5]。
输卵管间质部妊娠的传统手术治疗方式为开腹切除妊娠包块，由于妊娠位置特殊，术中出血量较多[6]。如患者合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等子宫病变可同时切除子宫。切除患侧输卵管、子宫角部，一方面影响患者子宫、输卵管的完整性，再次妊娠有发生子宫破裂的可能；另一方面可能会切断输卵管和卵巢的动脉血管吻合支而影响卵巢功能[7]。对未育或要求保留生育能力的患者不宜行宫角楔形切除术或子宫切除术，应行妊娠部位切开缝合术。此术式保留了子宫，保存了子宫肌壁的完整性。对短期内有强烈生育要求的妇女或未育妇女于切开处放置肠线，2个月后肠线自然吸收输卵管可复通，以实现患者再次妊娠的愿望。
对有生育要求的异位妊娠患者，为了满足其生育的愿望，可采取保守性手术。保守性手术最常见的并发症是持续性异位妊娠[8]。为防止持续性异位妊娠的发生，可于妊娠部位注射MTX。研究发现，滋养细胞对MTX有高度敏感性，给药后其可在滋养细胞内形成多聚谷氨酸盐而长期滞留，阻止滋养细胞生长，破坏绒毛结构，最终导致胚胎组织坏死、脱落、吸收[9]。术中妊娠部位处理较好一般不会有绒毛残留，妊娠部位局部注射MTX可杀死残存的绒毛及滋养细胞，不会发生持续性异位妊娠，不会再出血。对术前无肝肾功能检查白细胞水平低、肝肾功能异常或有其他应用MTX禁忌证者，术中、术后不能肌注MTX，可于术中剥除妊娠黄体。因妊娠早期，孕酮主要来自黄体，对维持早期妊娠有重要作用。术中剥除妊娠黄体，使孕激素水平迅速下降，妊娠绒毛没有孕激素的支持而死亡、吸收，避免发生持续性异位妊娠。术后不影响卵巢排卵，既可预防持续性异位妊娠发生，又可预防妊娠黄体破裂出血，无副反应发生[10]。
本研究中，妊娠部位切开缝合术治疗输卵管间质部妊娠与宫角楔形切除及子宫切除相比，术中失血量明显减少（P
综上所述，笔者认为妊娠部位切开缝合治疗输卵管间质部妊娠，疗效确切，损伤小，出血少，手术时间短，能保存子宫的完整性，保留生育能力，是目前最佳治疗方法，能满足患者保留子宫及再生育的要求，减少患者的损伤，减轻患者的痛苦，减低医疗风险，并且操作简单，无需特殊设备，极具临床推广价值。
[参考文献]
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