门静脉高压症范文1
门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血是一种危急患者生命的常见重症，若出血量大可引起出血性休克或诱发肝性脑病，若抢救不及时常可致命，病死率高达40-50%。经颈静脉肝内门腔静脉内分流术（TIPS）是治疗肝硬化门脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血的一种新的介入技术。它是在门静脉和肝静脉之间放入金属支架，使一部分血流进入体循环，从而降低门静脉压力，达到止血的疗效。与外科分流术相比，TIPS创伤小，操作安全，相对简单，而分流效果相同。我科自2007年以来，对门脉高压症，且不能耐受外科手术的患者行TIPS治疗，收到较好效果。现将护理内容报告如下：
1 临床资料
本组患者11例，其中女6例，男5例，年龄45―62岁，平均年龄52岁，2次出血有7例，3次出血5例，采取TIPS介入治疗后，出血症状得到控制，无并发症发生。
2 手术方法
先行间接门静脉正侧位造影，确定门静脉走行 及位置后穿刺门静脉左支，测量门静脉压力，栓塞胃冠状静脉，球囊扩张分流道，送入金属支架释放系统，定位后释放，再次测门静脉压力，门静脉直接造影示分流道血流通畅。术毕加压包扎，返回病房。
3 护理
3.1 术前评估 1）尽快完成血常规，凝血，肝肾功能，电解质的检查，做心电图，B超，CT检查。2）抽血配血，与血库联系备好4―8U浓缩压积红细胞。3）术前6小时禁食。
3.2 心理护理 多数患者出血期间意识清楚，往往极度焦虑和恐惧，因此我们在积极治疗的同时，观察患者的情绪反应，安慰鼓励患者，给予心理支持。积极配合治疗和护理。
3.3 术后护理
3.3.1 穿刺部位的观察及护理 1）介入治疗结束后，穿刺点压迫15―20分钟后，加压包扎，用0.5Kg沙袋压迫穿刺部位，注意沙袋不能移位，卧床48小时，避免剧烈活动，预防内支架移位和腹压骤增而导致穿刺口出血，密切观察穿刺部位有无渗血，出血和皮下血肿形成，如有渗血，及时更换敷料，保持穿刺部位敷料干燥，防止感染。
3.3.2 抗凝治疗 抗凝治疗是预防分流道血栓的形成，保证支架血流通畅,这是TIPS成功的关键。采用肝素钠12500U加5%葡萄糖注射液500ml持续静滴6―8小时，连续使用7天。观察抗凝剂使用期间患者有无出血倾向，如全身皮肤出现出血点，黑便，鼻忸；抽血做到一针见血，勿反复穿刺，延长按压拔针部位。嘱患者不能自行调节抗凝药物的速度。密切监测凝血酶原时间，连测3―7天。如发现异常及时通知医生，调整肝素用量。
3.3.3 病情观察 1）发热观察：由于穿刺肝脏可以出现一过性的吸收热，支架内膜炎。可应用抗生素使体温恢复正常。2）肝功能观察：TIPS治疗对患者肝脏有一定的损伤，多数为一过性损伤可自行恢复。可给予保肝对症支持治疗，饮食宜清淡，以卧床休息为主，有利于恢复肝功能。3）分流狭窄和闭塞：主要原因是置入内支架长度不够或分流道内膜过度增生。主要表现为消化道出血，腹水等，如出现上述情况，应及时向主管医师报告。经B超证实支架血流受堵，应重新置入内支架或介入清理分流道。
4 小结
TIPS创伤小，能够有效降低门静脉压力，从而控制出血症状，患者术后恢复快，可提高患者的生活质量。术前认真评估患者情况，做好急救准备为手术成功创造条件，术后密切观察病情变化，规范应用炕凝药物，及时发现异常情况并做好处理，减少并发症的发生，增加手术成功率。
参考文献
门静脉高压症范文2
[关键词] 门静脉高压症;手术治疗;单纯脾破裂;食管胃底曲张
[中图分类号] R575.2 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-69-02
门静脉高压症(Portal hypertension,PHT)在我国发病率较高,为提高门静脉高压症的治疗效果,本文对我院2006年8月~2009年1月收治的PHT患者55例进行回顾分析,并报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组55例,男40例,女15例;年龄17～68岁,平均42.5岁;病程1~28年。其中肝炎后肝硬化45例,酒精性肝硬化3例,布-加综合征1例,原因不明者6例。所有患者均有不同程度的脾肿大和脾功能亢进,49例有上消化道出血史。
1.2辅助检查
50例行吞钡X线检查,提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张12例,中度或重度曲张28例。经食管纤维内镜检查35例,提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张15例,中度或重度曲张20例。术前彩色多普勒检查3例有门静脉血栓形成。术前肝功能Child分级A级为21例,B级为17例,C级为17例。
1.3手术方法
行单纯脾切除术35例,脾切除、贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术20例,门腔分流术10例,联合手术(脾肾分流加贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术)5例,肝移植术5例。
2 结果
单纯脾切除术35例,男30例,女5例。31例有消化道出血史,2例有牙龈出血,2例有经期子宫大量出血。35例均经吞钡X线检查,提示轻度食管胃底静脉曲张15例,19例未见食道胃底静脉曲张;5例经食管纤维内镜检查,提示3例有轻微食管胃底静脉曲张,其余患者均未见异常。无手术死亡及肝性脑病发生,脾功能亢进症状均改善。
贲门周围血管离断及胃底黏膜下环扎术20例,男10例,女10例。20例均有脾肿大和脾功能亢进。经食管纤维内镜检查18例,食管胃底静脉曲张Ⅰ～Ⅱ级6例,Ⅲ～Ⅳ级12例。急症手术5例,择期手术15例。手术方式:脾切除后行贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎。术后1例发生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。术后随访1～6年,所有患者症状均改善。
3 讨论
3.1 诊断
门静脉高压症诊断并不困难,可依据肝炎病史、饮酒史、脾大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等临床表现来诊断。
3.2 术前准备
完善的术前准备可减少术后并发症的发生率和死亡率。需在患者一般情况改善、功能分级在Child A级的状态下继续保肝治疗,稳定后再行手术,避免急诊手术。Child B级患者主要为入院时有腹水,给予输注白蛋白及口服利尿剂后腹水消失。仅靠输注白蛋白提高血清白蛋白含量及利用利尿药消除腹水,虽然可以提高Child分级的水平,但并没有改善肝功能,在这种情况下行手术势必会增加手术风险,提示Child分级有一定的缺陷,还需进一步探索肝功能分级的更好方法[1]。
3.3 手术方法
治疗门静脉高压症的主要目的是为了控制和预防食管胃底曲张静脉破裂出血。我们对肝硬化的基础上发生脾功能亢进者,经内镜及吞钡X线检查提示无明显的食管胃底静脉曲张,经准备能耐受手术者均可行单纯脾切除术;对食管胃底静脉曲张较重、Child分级A级和B级肝功能较好的患者可选择分流术或联合手术,我们选择门腔分流术或断流加脾肾静脉分流术,二者都有明显减轻食管静脉曲张的作用;对Child分级B级或B-C级,特别是近期有大出血史的患者,我们选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术,这种手术基本不降低门静脉压力,保证肝脏血流量,减少肝性脑病的发生[2]。对于肝功能Child分级B级或C级肝硬化患者,经利尿、抽腹水等内科处理无效者可选择肝移植手术。门静脉高压症合并上消化道大出血来势凶猛,不易制止,容易诱发肝肾综合征、肝功能衰竭、顽固性腹水等致命性并发症,曲张静脉一旦发生出血,短时间内再出血机会很大[3]。故对有明确门静脉高压症急性大出血的患者,先行非手术治疗,出血停止后待病情好转可择期手术,对出血量大且非手术治疗12～36h无效但无严重手术禁忌症者应立即手术治疗[4]。急诊手术应首选贲门周围血管离断术,这达到即刻止血的目的,又能维持肝血流,对肝功能影响小,手术并发症率低,术后生存质量高[5]。对已有一次出血者应积极手术治疗,不宜等待再次出血时手术。
3.4 围术期处理
门静脉高压症患者多数体质较差,由肝炎后肝硬化引起。应严密观察肝功能,腹腔内引流情况、肝性脑病的前兆,护肝药物、广谱抗生素预防应用,胃粘膜的保护,水电解质平衡和口腔、呼吸道的管理显得尤为重要[6],预防早期并发症的发生。
3.5 术后并发症及防治对策
术前纠正低蛋白血症,积极地改善肝功能等预防措施最为重要。本组术后1例发生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。其原因主要有:门静脉高压症患者机体抵抗力较差,抗感染能力弱;合并门静脉高压性胃病、腹水,正常的肠道屏障功能减退;上消化道大出血、低血容量休克发生,腹腔内肠道微循环受损,易致肠道细菌移位;腹腔引流不畅[7]。因此,术前积极改善一般状况,增强其抗感染能力,对术前、术后有效广谱抗生素的联合、足量应用,无菌操作,重视各种引流管的管理,密切注意病情变化。
综上所述,对严重脾功能亢进的肝硬化患者,若无食管静脉曲张及出血史可行单纯脾切除术,但术后需密切随访;若有近期出血或急性出血保守治疗无效、肝功能Child B-C级者选择脾切除加断流手术。
[参考文献]
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[2] 曹农. 门静脉高压症外科治疗185例[J]. 肝胆胰外科杂志,2008,20(4):286-288.
[3] 李小明. 门静脉高压症术后并发症的预防和对策[J]. 赣南医学院学报,2008,28(1):85-86.
[4]冷希圣. 加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗研究[J]. 中华普通外科杂志,2002,17: 133-134.
[5]杨镇,裘法祖. 脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效[J]. 中华外科杂志,2000,38: 645-648.
[6] Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleedingsecondary toportal hypertension[J]. Am J Gastroenterol,1997,92(7):1081-1091.
门静脉高压症范文3
脾切除加贲门周围血管离断术是目前治疗门静脉高压症的常用术式，但术后再出血率为4.1%～17.3%［1］。1997年以来我院对该术式进行了改进，即在贲门周围血管离断的基础上结扎并切断胃左动脉和胃冠状静脉主干，由于根部离断，故我们也称贲门周围血管离断加断根术。1997年3月至2007年3月临床应用于42例患者，经临床应用及护理观察，效果满意，现将护理体会报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组42例，男32例，女10例；年龄23～57岁，平均43
(2)呼吸道管理:术后有效的咳嗽、咳痰对预防肺不张、防止肺部并发症非常重要。由于手术创伤及疼痛的影响，呼吸运动度减弱，应协助患者取坐位或半坐卧位，鼓励并帮助患者咳嗽、排痰，作腹式呼吸运动。常规给予沐舒坦、庆大霉素雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，易于咳出。常规吸氧，必要时间断加压辅助呼吸，改善缺氧状态。注意双肺呼吸音情况，观察呼吸动度及频率，注意有无肺炎发生。本组肺部感染2例，经治疗后痊愈。
(3)各种引流管的护理：吻合口出血多发生在术后24 h内，而胃黏膜病变多发生在术后一周左右，因此胃肠减压应保持通畅，注意胃管及腹腔引流管引流液的颜色，一旦发现有出血征象，应及时进行相应的处理，并密切注意引流液的量及生命体征的变化。
(4)肝衰及肝性脑病的防治：由于肝脏的排泄、解毒和合成功能减退，加之手术的创伤，手术后易出现腹水、出血、肝功能衰竭及肝性脑病。本组3例术后有腹水， 1例术后5天死于肝功能衰竭。采取护理方法有:①术前加强护肝治疗，纠正低蛋白血症，改善营养状况和肝功能；②测量并观察患者的体重、腹围并准确记录；③密切观察患者精神状态，有无黄疸、尿少，限制钠水的摄入；④检测肝肾功能各项指标；⑤胃肠外营养支持，纠正电解质紊乱，输新鲜血、白蛋白、凝血酶原复合物、支链氨基酸、精氨酸等，重者可输注肝细胞生长因子。
(5)门、脾静脉血栓形成的防治：脾切除后，脾静脉内膜受损，血流变慢，血小板逐渐增加，易形成血栓并可延伸到门静脉主干和肠系膜上静脉干内，导致大面积肠坏死［2］。由于门静脉系统血栓临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高［3］，因此临床上护士观察到患者出现不规则性或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢、腹痛、腹胀、恶心呕吐、便血、腹膜刺激征、脾区叩痛等症状和体征时，要警惕门静脉血栓的可能。术后动态监测血小板总数、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及常规彩色超声检查是预防术后门静脉系统血栓的有效方法。本组1例术后2个月出现门静脉血栓形成，血小板反应性增高达504×109/L，及时抗凝、溶栓治疗后血栓消失。
(6)术后感染的防治：本组患者术后切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，临床表现为高热、感染中毒症状，白细胞计数明显升高。全组患者术后均有不同程度的发热，体温37.5℃～39.8℃，大多数脾切除术后发热是有具体原因的，而所谓的脾热仅占少部分［4］，所以对发热患者应积极查找原因，给予针对性处理，如及时换药、充分的引流、大剂量应用抗生素、雾化吸入等措施。当体温升高至38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温，必要时药物降温。保持衣服被褥清洁干燥，出汗多时，及时更换内衣，床单等使皮肤清洁舒适，并注意适当补充液体。本组感染患者及时处理和护理后感染均得以控制。
(7)出院指导：改良式贲门周围血管离断术只能止血并不能解决肝硬化，肝功能不全及肝昏迷的危险仍然存在，故需长期加强保肝治疗措施。嘱患者按时服用保肝、护胃、利尿药。遵循饮食治疗原则，合理安排营养食谱。注意劳逸结合，避免各种诱发因素，定期复查。护理体会
正常情况下脾静脉血流量只占门静脉血流量的1/4，肝硬化脾亢进患者其比例明显升高，脾胃区广泛的静脉交通形成和开放是食管、胃底静脉破裂出血的解剖基础，同时脾脏因长期静脉瘀血和脾动脉的高灌注充血而使脾窦扩张，脾脏体积增大。改良式贲门周围血管离断手术治疗肝硬化门脉高压症能短期内降低门静脉压力，改善脾胃区高动力循环状态，既能急诊止血，又能延长再复发出血的时间，是一种操作简便、安全、有效的新方法。术前加强心理护理、饮食指导，改善和纠正肝功能，术后继续护肝治疗，积极预防和护理并发症，做好出院指导是断流手术成功的患者尽早康复的关键。
参考文献
［1］黄金莲.改良联合断流术治疗门静脉高压症病人的护理［J］.护理研究，2003，17(93):400-401.
［2］徐均耀，杨 镇，王雄彪，等.门静脉高压症断流术后并发症的防治［J］.中华普通外科杂志，2004，19(3)：133-135.
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.2岁。均为肝炎后肝硬化，肝功能按分级A级25例，B级12例，C级5例。术前均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史，B超检查显示：肝脏弥漫性损伤，门静脉增宽，脾脏增大。30例行X线钡餐造影，25例行电子胃镜检查，均提示有中、重度食管静脉曲张。均行脾切除加改良式贲门周围血管离断术，其中急诊手术9例，择期手术33例。
2.结果
41例患者痊愈出院，1例术后第5 d因肝、肾功能衰竭死亡。术后有并发症9例。其中，门静脉血栓形成1例，腹水3例，切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例。无腹腔内出血、上消化道出血等短期并发症。平均住院时间19.6 d。术后随访3～48个月，获得随访资料36例，无再出血和肝性脑病，食管X线钡餐检查：食管下端曲张血管明显减轻8例，完全消失28例，1例手术后2个月B超检查显示有门静脉血栓形成。
护理措施
1.术前护理
(1)加强心理护理：由于患者均有手术及反复出血史，病程长、病情复杂，加之多次住院治疗，心理负担、经济负担均较重，对治疗疾病缺乏信心，因此做好心理护理至关重要。要主动关心体贴患者，向其讲解手术的重要性及安全性，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。
(2)加强饮食指导：术后再次出血与饮食不当、肝功能及营养状况差均有密切关系。因长期患病，肝功能及营养状况差，并伴有不同程度的低蛋白血症，因此，加强营养支持治疗，纠正内环境紊乱很必要。对择期手术的患者应向其讲解饮食治疗的重要性，指导患者选用低脂、高热量、高蛋白(肝性脑病除外)、高碳水化合物、高维生素的易消化低盐饮食。切忌食用有刺激性和粗糙坚硬的食物，以免引起食道静脉破裂出血。严禁饮酒，以免增加肝脏负担。必要时给予肠内营养及肠外营养支持，提高机体抵抗力。
(3)改善肝功能：加强护肝、改善肝功能以增强机体免疫力及耐受性。对肝功能异常的患者，应注意保肝治疗，改善凝血机制，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱，预防胃黏膜病变，防止出血。治疗时尽量选择对肝脏毒副作用小的药物，术前避免使用鲁米那。
(4)呼吸功能训练：从入院开始即指导和督促患者进行呼吸功能训练，包括腹式呼吸、缩唇深呼吸及有效咳嗽、咳痰的训练。良好的呼吸功能训练有利于拓宽气道，使呼吸运动度加深，增加肺活量和腹肌力量，增加咳嗽力度，有助于痰液的及时排出。术前教会患者积极有效的咳嗽和深呼吸，能够有效地预防肺部感染。
(5)口腔护理：嘱咐患者每天早、中、晚漱口刷牙，术前3 d用1.5%双氧水或口泰漱口液漱口，4次/d，特别注意齿垢及舌苔的清洁。
2.术后护理
(1)常规护理：术后24 h严密监测生命体征及心电图变化，定时测量血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。疼痛、缺氧、血容量不足均可引起血压、心率变化，对使用止痛泵者要特别注意有无低血压和呼吸深度、频率的改变。密切观察肺部情况，发现异常及时通知医生予处理。
(2)呼吸道管理:术后有效的咳嗽、咳痰对预防肺不张、防止肺部并发症非常重要。由于手术创伤及疼痛的影响，呼吸运动度减弱，应协助患者取坐位或半坐卧位，鼓励并帮助患者咳嗽、排痰，作腹式呼吸运动。常规给予沐舒坦、庆大霉素雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，易于咳出。常规吸氧，必要时间断加压辅助呼吸，改善缺氧状态。注意双肺呼吸音情况，观察呼吸动度及频率，注意有无肺炎发生。本组肺部感染2例，经治疗后痊愈。
(3)各种引流管的护理：吻合口出血多发生在术后24 h内，而胃黏膜病变多发生在术后一周左右，因此胃肠减压应保持通畅，注意胃管及腹腔引流管引流液的颜色，一旦发现有出血征象，应及时进行相应的处理，并密切注意引流液的量及生命体征的变化。
(4)肝衰及肝性脑病的防治：由于肝脏的排泄、解毒和合成功能减退，加之手术的创伤，手术后易出现腹水、出血、肝功能衰竭及肝性脑病。本组3例术后有腹水， 1例术后5天死于肝功能衰竭。采取护理方法有:①术前加强护肝治疗，纠正低蛋白血症，改善营养状况和肝功能；②测量并观察患者的体重、腹围并准确记录；③密切观察患者精神状态，有无黄疸、尿少，限制钠水的摄入；④检测肝肾功能各项指标；⑤胃肠外营养支持，纠正电解质紊乱，输新鲜血、白蛋白、凝血酶原复合物、支链氨基酸、精氨酸等，重者可输注肝细胞生长因子。
(5)门、脾静脉血栓形成的防治：脾切除后，脾静脉内膜受损，血流变慢，血小板逐渐增加，易形成血栓并可延伸到门静脉主干和肠系膜上静脉干内，导致大面积肠坏死［2］。由于门静脉系统血栓临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高［3］，因此临床上护士观察到患者出现不规则性或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢、腹痛、腹胀、恶心呕吐、便血、腹膜刺激征、脾区叩痛等症状和体征时，要警惕门静脉血栓的可能。术后动态监测血小板总数、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及常规彩色超声检查是预防术后门静脉系统血栓的有效方法。本组1例术后2个月出现门静脉血栓形成，血小板反应性增高达504×109/L，及时抗凝、溶栓治疗后血栓消失。
(6)术后感染的防治：本组患者术后切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，临床表现为高热、感染中毒症状，白细胞计数明显升高。全组患者术后均有不同程度的发热，体温37.5℃～39.8℃，大多数脾切除术后发热是有具体原因的，而所谓的脾热仅占少部分［4］，所以对发热患者应积极查找原因，给予针对性处理，如及时换药、充分的引流、大剂量应用抗生素、雾化吸入等措施。当体温升高至38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温，必要时药物降温。保持衣服被褥清洁干燥，出汗多时，及时更换内衣，床单等使皮肤清洁舒适，并注意适当补充液体。本组感染患者及时处理和护理后感染均得以控制。
(7)出院指导：改良式贲门周围血管离断术只能止血并不能解决肝硬化，肝功能不全及肝昏迷的危险仍然存在，故需长期加强保肝治疗措施。嘱患者按时服用保肝、护胃、利尿药。遵循饮食治疗原则，合理安排营养食谱。注意劳逸结合，避免各种诱发因素，定期复查。护理体会
正常情况下脾静脉血流量只占门静脉血流量的1/4，肝硬化脾亢进患者其比例明显升高，脾胃区广泛的静脉交通形成和开放是食管、胃底静脉破裂出血的解剖基础，同时脾脏因长期静脉瘀血和脾动脉的高灌注充血而使脾窦扩张，脾脏体积增大。改良式贲门周围血管离断手术治疗肝硬化门脉高压症能短期内降低门静脉压力，改善脾胃区高动力循环状态，既能急诊止血，又能延长再复发出血的时间，是一种操作简便、安全、有效的新方法。术前加强心理护理、饮食指导，改善和纠正肝功能，术后继续护肝治疗，积极预防和护理并发症，做好出院指导是断流手术成功的患者尽早康复的关键。
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门静脉高压症范文4
著名艺术家陈逸飞因肝硬化导致门静脉高压，引起上消化道大出血，来不及抢救而离开人世，使许多肝硬化病人忧心忡忡。肝硬化为什么会引起门静脉高压，应当如何防治呢?
肝脏的血液供应，由肝动脉和门静脉二重供应。肝动脉含有丰富的氧，供应肝脏自身代谢所需，是肝脏的营养性血管，供应血量约占肝供血量的20％～30％，压力比门静脉高30～40倍；门静脉是腹腔内较大的静脉，直径为1．0～1．2厘米，长约6～8厘米，收集来自腹腔各个器官的血液，主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，提供肝血液量的70％～80％。门静脉与一般静脉不同，两端都是盲端，一端起始于胃肠和脾胰的毛细血管网，因而含有来自消化道吸收的大量营养物质；另一端进入肝脏逐级分枝，最后形成门静脉终末枝毛细血管网，将来自消化道血液进行解毒、利用和储存。由门静脉进入肝脏的血液每分钟达1升左右，经过无数肝脏门静脉毛细血管网进入肝小叶窦状隙，然后逐级汇合成三条大的肝静脉，直接注入下腔静脉回到右心。肝硬化时，由于种种原因引起大量肝细胞变性、坏死，肝细胞纤维增生及结节形成，引起肝细胞排列紊乱，破坏门静脉毛细血管网与肝小叶窦状隙的沟通，使来自消化道的大量血液回流受阻，淤滞在门静脉系统，引起门静脉高压。门静脉压力升高达到一定程度，就会另找出路使血液回到右心。这些平时很少开通的支流，在门静脉高压及大量血液冲击下逐渐开放以缓解压力，从而导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放，常见有食道、胃底静脉。食道静脉细而表浅，门静脉瘀血的大量涌入，使其静脉扭曲怒张，状似蚯蚓，形成食道下端静脉曲张。另外还有腹壁静脉曲张及痔静脉扩张等。
我国医务工作者根据食道曲张的静脉直径大小分为三度。轻度：曲张静脉直径小于3毫米；中度：曲张静脉直径为3～6毫米，仅见于食道中段；重度：曲张静脉直径大于6毫米，波及到食道中、上段。门静脉高压还可引起胃底静脉曲张、胃黏膜糜烂、消化性溃疡及反流性食道炎等，均能引起出血。
肝硬化门静脉高压表现为食道静脉曲张、脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致大出血。其来势凶猛，出血量急而多，常涌吐而出。若来不及抢救，常危及生命，约半数病人死于首次大出血。部分病人因，粗糙食物损伤怒张的门静脉，也可能因剧烈活动导致腹内压升高而出血。许多病人发生呕血前有上腹饱胀感、恶心加重及连续呃逆等症状。
为避免门静脉高压引起大出血，肝硬化病人应注意：(1)生活规律，不做剧烈运动。多卧床休息，并做有节奏的深呼吸，有助血液回流。(2)调节饮食，宜吃营养丰富易消化的软食，切不可吃粗糙过硬的食品。大多数病人有腹水，要限制食盐的摄入。未发生肝昏迷时，可适当进食优质蛋白质。(3)杜绝任何能增加腹腔压力的活动，如呕吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等。(4)定期到专科医院复诊，必要时做食道和胃镜检查，以了解静脉曲张情况。可适当服一些降低门静脉压的药物，或行怒张静脉结扎，或采取手术治疗。总之，肝硬化门静脉高压决不可掉以轻心，否则后果不堪设想。
门静脉高压症范文5
[关键词] 肝细胞癌；门静脉高压症；经颈静脉肝内门静脉分流术；临床研究
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（b）-0117-03
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，多数与肝炎后肝硬化存在着密切的关系，而约80%的原发性肝癌患者并发有门静脉高压[1]，并且会在肝癌侵犯门静脉形成瘤栓后进一步加重。有效地治疗门脉高压症可减少上消化道出血、腹水等并发症，为肝癌的进一步治疗打下良好的基础。经颈内静脉肝内门静脉分流术（TIPS）是治疗门静脉高压的有效措施，2006年2月～2011年8月本研究对32例肝癌合并门静脉高压症患者采用TIPS技术治疗，取得满意疗效，现做详细介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例共53例，其中，男性31例，女性22例，年龄最小32岁，最大71岁，36例患者伴有肝炎病史，其中26例曾诊断为肝硬化，肿瘤直径最小4.2 cm，最大9.5 cm，病程最短3 d，最长40 d，53例患者均经临床、影像学及实验室检查确定为原发性肝癌合并门静脉高压症，其中45例伴有门静脉瘤栓，肝功能Child分级A级31例，B级22例。53例患者中42例有食管胃底静脉曲张，15例患者有不同程度的腹腔积液。
1.2 病例入选标准
（1）影像学检查和病理证实为原发性肝癌；（2）有门静脉高压的症状和体征；（3）其他脏器未见转移性病灶；（4）愿意接受本研究提供的两种疗法（TIPS手术和药物保守治疗）之一；（5）肝功能Child分级为A级和B级。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 根据入院先后顺序并征求患者及其家属意愿，32例患者采用TIPS手术治疗，作为治疗组，21例患者选用药物保守治疗，作为对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。
1.2.2 治疗方法 治疗组32例患者均行TIPS手术治疗，患者取仰卧位，常规消毒右颈部皮肤，穿刺右侧颈内静脉成功后，行下腔静脉及肝静脉造影，将RUP S-100肝穿刺针送至下腔静脉，然后经肝右静脉或肝中静脉向门静脉右支方向穿刺约3.5 cm，穿刺成功后将导丝送入门静脉内，送入5F双J管造影显示门静脉全貌并测门静脉压，如发现胃冠状静脉扩张，血流逆流，则插入5F Cobra导管用吸收性明胶海绵或弹簧圈栓塞曲张静脉。用8 mm球囊扩张肝实质，形成肝内分流道，注意避开肿瘤，防止穿破瘤体出血，将支架释放系统送入分流道，确定位置后释放支架，再次进行门静脉造影，观察分流的效果。对照组采用营养支持及保肝等药物。
1.3 疗效评价
统计治疗组手术后分流成功建立的例数，术后2周通过影像学检查和化验室检查，并与术前对比，评价疗效。对所有患者出院后继续随访，统计生存时间（即确诊为肝癌至患者死亡时间）、死亡原因，对治疗组患者统计发生肝性脑病、分流道或支架梗阻例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组所有32例患者均成功建立分流通道，成功率为100%，术后门静脉压力测定值较术前平均降低（13.1±1.3） mm Hg。术后2周食管胃底静脉曲张较前明显缓解，肝功能和Child评分变化与术前比较见表1。出院后随访治疗组出现肝性脑病6例，支架梗阻4例。治疗组患者存活时间为（5.1±1.1）个月，Child分级为A级患者平均存活时间为（8.2±1.3）个月，Child分级为B级患者平均存活时间为（2.7±0.8）个月。32例患者死亡原因为多脏器功能衰竭22例（68.8%），上消化道出血4例（12.5%），其他原因6例（18.8%）；对照组患者平均存活时间为（1.1±0.6）个月，死亡原因多脏器功能衰竭12例（57.1%）、上消化道出血7例（33.3%），其他原因2例（9.5%）。
3 讨论
原发性肝癌患者合并门静脉高压症发生的特点是门静脉瘤栓发生率高，胃底静脉曲张明显，脾功能亢进症状较轻[2]，其主要原因是原发性肝癌具有较强的侵袭性，最容易侵犯门静脉并形成瘤栓。文献报道，门静脉瘤栓在肝癌患者中的发病率可达62.2%～90.2%。门静脉内形成瘤栓后可导致管腔变窄，压力增大，加之肿瘤本身对肝内静脉的压迫和阻塞，容易导致动静脉分流，从而在相对较短时间内形成或加重门静脉高压，而此时食管胃底静脉的侧支循环尚未建立，造成食管胃底静脉的曲张，甚至较普通肝硬化造成的食管胃底静脉曲张更严重。因此，合并上消化道出血发生率较高，也是本病死亡的一个重要原因[3]。对于肝癌患者的门静脉高压症有效治疗是肝癌治疗的重要环节，能有效防止上消化道出血，延长患者生存时间。
对于合并门静脉高压症的肝癌患者的治疗，部分学者主张针对肿瘤和门静脉高压症采取同期联合治疗[4]，多数学者认为肝癌合并门静脉高压，病情复杂，术后容易出现并发症，预后差，主张首先解决门静脉高压问题，待患者身体状况明显改善后再进一步进行针对癌症的治疗，认为多数肝癌患者明确诊断后已经发展至中晚期，门静脉高压症使得手术治疗风险性加大。随着介入技术的不断发展，TIPS技术的日益成熟，在临床应用越来越广泛，其治疗门静脉血栓性门静脉高压症得到学术界的认可[5]，Michael等学者的研究认为，TIPS应用于合并肝癌的门静脉高压患者，与不合并肝癌的门静脉高压患者比较，并没有增加与TIPS操作技术相关的并发症，因此，肝癌并不是应用TIPS技术解决门静脉高压症的禁忌证[6]。本组32例患者均成功建立分流道，术后门静脉压力测定值较术前平均降低（9.2±0.8） mm Hg，很好地缓解了门静脉高压症状，术后2周复查食管胃底静脉曲张情况也明显缓解，肝功能情况较前明显改善，为患者针对肝癌的进一步化疗或介入治疗打下良好的基础。TIPS治疗组生存时间较对照组明显延长，而且死亡原因多为肿瘤所导致的多器官功能衰竭，由于门静脉高压所致的上消化道出血而死亡患者仅占12.5%，与对照组比较差异有统计学意义，也说明本治疗对于门静脉高压症远期效果较好，但治疗组中术前肝功能Child分级A级和B级患者平均存活时间比较差异有统计学意义，说明术前肝功能分级对于本病采用TIPS治疗的预后有重要关系，在以后的研究中，TIPS术前要准确评估患者肝功能情况，对于肝功能情况不佳，尤其在Child 分级B级以下者，应谨慎选择该治疗。文献报道，单纯性门脉高压症TIPS治疗后肝性脑病的发生率为10%～30%[7]，而本组患者术后随访，肝性脑病发生率为18.7%，与文献报道相仿。分流道或支架的狭窄或闭塞一般发生在术后1个月内，其原因目前认为与支架内假性内膜过度增生有关，因此应定期进行超声检查，如果发现支架有血栓附着，及时进行抗凝治疗，而本研究中因发生上消化道出血而死亡的患者所占比率为12.5%，低于文献报道的26.3%[8]，其主要原因为患者及时复查并发现支架血栓形成，及时采取治疗措施，减少了支架的狭窄率，从而巩固了TIPS治疗效果。
对于合并门静脉高压的原发性肝癌患者行TIPS手术治疗，能够有效地降低食管胃底静脉曲张等门静脉高压的并发症，降低患者生存期间上消化道出血的发生率，改善肝脏功能，为患者进一步针对肝癌的治疗创造了机会，术前准确评估患者肝功能情况，严格掌握适应证，能够提高TIPS手术的近期和远期疗效。
综上所述，TIPS手术对原发性肝癌患者合并门静脉高压症的治疗安全有效，有临床推广应用的价值。
[参考文献]
[1] Schulick RD. Undertreatment of patients with early-stage hepatocellular carcinoma： Comment on "Racial/ethnic disparities in access to care and survival for patients with early- stage hepatocellular carcinoma"[J]. Arch Surg，2010，145（12）：1163-1164.
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[3] 徐威，李敬东，石刚，等. 合并门静脉高压症的原发性肝细胞癌发生上消化道出血的风险因素分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：118-122.
[4] 刘文艺，吴鸿. 原发性肝癌合并门脉高压症外科治疗体会[J]. 中国现代医学杂志，2011，21（19）：2293-2295.
[5] Boyer TD，Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver Diseases. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） in the management of portal hypertension：update 2009[J]. Hepatology，2010，51（1）：306.
[6] Wallace MJ，Madoff DC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with hepatic malignancy[J]. Semin Interv Radiol，2005，22：309-314.
[7] 李昊，韩国宏，殷占新，等. 经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗肝癌合并门静脉高压的临床研究[J]. 中华消化杂志，2010，30（5）：293-295.
门静脉高压症范文6
[关键词] 门静脉高压症；静脉曲张；贲门；周围血管离断术
[中图分类号]R657.3+4[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-252-02
我院从1984年开始行贲门血管离断术治疗门静脉高压症并发食管、胃底曲张静脉破裂急性大出血。现对16例急症手术进行总结，并就本手术在基层医院的疗效进行讨论。
1资料与方法
1.1一般资料
本组16例，男12例，女4例；平均年龄39.8岁。肝炎后肝硬化13例，酒精中毒性肝硬化2例，原因不明肝硬化1例。肝功能按Chied-pugh分级：A级5例，B级8例，C级3例。全组病例均有不同程度脾功能亢进，经B超或实验室检查并经手术证实为门静脉高压症。肝肿大4例，脾肿大16例，平均肋下4.5 cm。Hb 65 g/L，WBC 3.0×109/L以下,血小板计数(70～80) ×109/L以下,HbsAg阳性者13例。7例术前失血性休克。16例在术前或术中输新鲜血治疗，平均输血680 ml。16例均为门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂出血而经非手术治疗无效后施行贲门周围血管离断急症手术。
1.2手术方法
采用戴植本等[1]提出的贲门周围血管离断术式。常规切除脾脏后，切除胃大弯侧左右胃网膜血管交界处胃近端的全部血管，结扎胃支和胃后静脉，切开小网膜前层离断进入胃部近端冠状静脉和伴随动脉，充分暴露食管下段，离断门奇侧支循环进入食管的反常血管，离断高位血管支和异位高位血管支；最后对手术部位修复。
2结果
16例手术达到即刻止血。手术近期死亡3例，大出血合并休克2例，肝昏迷1例。近期死亡系肝功能B级2例，C级1例。13例获得随访，随访中死亡5例，其中，5年以内死亡1例，10年以上死亡4例；5年生存率92.3%，10年生存率69.2%。远期死亡病例中，上消化道大出血1例，肝昏迷1例，全身衰竭2例，肝癌1例。5年出血率为7.6%，10年再出血率15.4%。现存活3例能正常劳动，4例生活能自理。
3讨论
门静脉高压症可引起食管静脉曲张破裂出血、充血性脾肿大及脾功能亢进、腹腔积液等。其中食管静脉曲张破裂大出血往往危及病人的生命。经过50年的临床实践，门静脉高压症的外科治疗方法不断改进，尤其是20世纪70年代贲门周围血管离断术使基层医院能够推广。我们体会对于食管静脉曲张破裂大出血，施行贲门周围血管离断术作为急症抢救手术，近期和远期疗效较为满意，尤其适用于基层医院。
本组资料表明，如果施行贲门周围血管离断术时，做到断流彻底，不漏扎高位食管支和异位高位食管支就能达到 95%以上的急症即刻止血率[2]，远期再出血率可控制在10%以下。本组16例都为急症手术，都取得了即刻止血的效果。
贲门周围血管离断术的近期止血和减少远期再出血率疗效，关键在于断流血管的范围。术者的体会有以下几点：①术者应熟悉贲门周围血管离断术的有关外科解剖；②术者应全面认识门脉高压的血流动力学与外科治疗的理论根据；③熟练掌握贲门周围血管离断术的手术方法和程序；④手术操作规范化和标准化。
在基层医院，在施行贲门周围血管离断术时更多是急症手术。有时有手术适应证和较佳的手术时机时，病人或家属拒绝手术，但当病人病情恶化，丧失较佳手术时机又迫使医生手术，这必然大大增加手术死亡率。本组近期手术死亡2例为大出血合并休克就是这种情况，但在这种情况下急症手术也能使一定比例的病人生存下来，在本组中有4例就是在上述情况下而施行手术获救。因此，手术适应证要根据具体情况来决定，只要术后生存希望大于非手术的生存可能，应当机立断，采用手术治疗。
贲门周围血管离断操作虽然简单，但术后近期出血死亡率及门静脉栓塞等并发症不容忽视，我们通过16例病例的手术并参照了有关资料有以下体会：①离断高位食管支和异位高位食管支很重要且操作难度也较大。要做到离断贲门上方6 cm以上的高位食管支和异位高位食管支，在游离一段食管下段后必须作食管向左下方牵拉。要保护已有病变的胃底和食管下段黏膜，应避免用手牵拉，揉捏胃底和食管。当牵引的食管壁拉长变薄，结扎离断血管易穿透食管壁。放一胃管作为指示食管内边缘，再贯穿分束，逐步钳夹切断结扎可达到安全离断的目的。②手术必须按标准规范完成全过程。有时在离断贲门周围部分血管后出血即可停止，术者由此满足，在以后的离断中没有按标准进行，这样会给近期或后期留下出血隐患；③手术全过程，贯穿了钳夹、切断、结扎操作。要耐心，钳夹分束不宜过多，缝扎可靠，创面必需充分止血。门脉高压症病人的肝功能或轻或重都有损伤，手术本身对肝脏亦有一定影响，急症手术前病人情况均较差，甚至很危险。因此在术前、术中和术后都应重视对病人的全身状况治疗和护肝等治疗。
总之，通过临床实践，我们体会贲门周围血管离断术在治疗门脉高压征并发食管、胃底静脉曲张破裂大出血时即刻止血率高，手术死亡率低，近远期出血率低，术后可改变病人的生活质量，手术操作较简单，对病人损伤小。因此在基层医院对门脉高压症并上消化道大出血，首先考虑贲门周围血管离断术是不失时机，行之有效之策。
[参考文献]
[1]戴植本.门静脉高压症外科的现状[J].腹部外科，1999,12（2）：49.
