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鉴别诊断范文1
肝脏疾病：肝病患者糖代谢异常较多见，空腹血糖降低或正常，但葡萄糖耐量减低。这是因为肝脏储备糖原能力减弱，糖异生及胰岛功能降低。肝炎病毒累及胰岛β-细胞而诱发的糖尿病，大都是可逆的。本病有肝炎病史，同时作血磷检查，可以鉴别肝病或糖尿病所致的糖耐量减低。
慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。也可因肾小管对糖的重吸收功能障碍，而致肾性糖尿。
肥胖症：肥胖者因体内肥大的脂肪细胞，使单位面积脂肪细胞膜上的胰岛素受体数目相对减少，对胰岛素的亲和力降低和不敏感，故对胰岛素的需要量增加。久之，导致胰岛β-细胞功能下降，而致糖耐量减低。
急性应激状态：当患者感染、外伤、手术、急性心肌梗死、脑血管病等应激情况下，易引起体内肾上腺皮质激素分泌增多，可引起一时性高血糖或糖耐量降低，待应激因素消除后，血糖可以恢复正常。若高血糖或糖耐量异常持续时间较久者，则应考虑为糖尿病。
鉴别诊断范文2
2005年6月～2007年6月收治胰腺占位性病变患者21例，男15例，女6例；年龄31～75岁，平均53.4岁。其中胰头癌14例，转移性胰腺癌7例，胰腺炎2例。
临床表现：腹痛18例，黄疸23例，病程10天～7个月，多数在2～4个月。
病例选择遵循以下原则：原发灶明确(手术病理证实)。
扫描方法：机器为GE全身CT机，扫描速度3.0秒，成像时间16秒，70MA，130KV重建矩阵512×512。患者检查前1日常规进行腹腔肠道准备，查前2个小时服5%泛影葡胺(服碘法)或清水500～1000ml(服水法)，扫描前再服200～300ml，同时嘱患者勿吞咽大量气体。扫描取仰卧位，平扫肝脏，包括胰腺及其病灶区。层厚、层距均为10mm，增强扫描时从胰腺或胰腺病变区上层，以层厚5mm、层距5mm，向下连续扫描，而后回扫肝脏，必要时作病灶区补扫。造影剂多为欧乃派克或泛影葡胺100ml，采用团注法快速静脉注射，速度1.0～1.5ml/秒，注射40ml后开始扫描。
诊断方法： 14例经CT诊断为胰头癌，6例经CT诊断为转移性胰腺癌，仅有1例因当时原发灶不明，误认为胰腺原发癌，后经胸部CT扫描发现右下肺后基底段病灶，经CT引导下病灶穿刺活检病理报告低分化腺癌，后补充诊断为胰腺转移癌。
结 果
21例平扫显示：①胰头形态改变：胰头增大(100%)，不规则，大小3.8cm×6.2cm×5.0cm～8.5cm×6.6cm×11.5cm，伴胰体、尾萎缩7例(33.3%)。②密度：与正常胰腺比较为略低密度者5例，等密度者5例，11例表现为低密度或低等密度混杂病灶。③增强表现：在增强早期能理想地显示胰头相对低密度病灶者17例；3例为略低密度；1例等密度。④胰胆管改变：胆管扩张21例，6例见胰管扩张。⑤周围浸润：周围脂肪模糊消失者9例，其中1例与周围淋巴结等融合成较大的肿块，1例显示十二指肠明显受累，见十二指肠降部胰头侧肠壁不规则增厚，另有3例消瘦无法判断是否有周边浸润，有10例与肠系膜上动、静脉等血管关系紧密，7例伴有肝和/或淋巴结转移。
讨 论
胰头癌的病灶显示：大量文献表明胰腺为拥有丰富血管的脏器，增强时强化明显，而胰腺癌多为相对少血管的肿块，平扫时胰腺与胰腺癌密度差较小，为等密度或略低密度，出现坏死时可表现为低密度或低等密度混杂肿块，形态和边界均不清楚，增强早期(动脉期)胰腺即有明显强化而癌组织增强较不明显，呈相对低密度，则肿块大小、形态和边缘浸润情况可清楚显示，但到了实质期两者密度缩小，肿块显示明显不如前。本组病例多有1～4层在动脉期或实质早期，病灶显示尚好，但有部分病例(19.0%)扫描到达病变区时，已是增强的实质期，病灶显示不理想，结合胰头增大，平扫见略低密度灶，仍诊断为胰头癌。因此，对于胰腺的常规CT扫描，仍应强调团注法薄层动态增强扫描。
胰头癌的诊断：主要依据胰头的形态和密度改变，本组21例中胰头均有不同程度增大，其大小范围在3.8cm×6.2cm×5.0cm～8.5cm×6.6cm×11.5cm之间，有7例患者出现胰体尾萎缩。平扫时可表现为略低密度、等密度病灶，出现坏死时可为低密度或低等密度混杂病灶。胰头癌胰周及血管浸润的征象有胰头与周围脏器的脂肪层消失，肿块侵犯周边脏器、血管。本组有43%的病例出现胰周脂肪间隙消失，1例可见明显十二指肠侵犯；48%病例可见肿块浸润包绕肠系膜上动静脉等，见血管变细、僵硬、边缘不整等改变，但部分病例(本组4例)由于消瘦，脂肪层显示不清而影响胰头癌周围浸润的判断。胰头癌常常侵犯压迫胆总管下端，引起以上胆总管、胆囊、肝总管、肝内胆管扩张，扩张的胆总管在胰头处突然截断变形，本组21例均有此征象，部分病例胆囊不扩张，胆囊壁增厚，考虑伴有慢性胆囊炎。本组有29%的病例伴有胰管的扩张，为光滑的带状扩张或串珠样改变。
鉴别诊断：胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞，因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张，胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁，而发生梗阻性胆管扩张，引起黄疸。而转移癌是原发癌细胞脱落后通过血行或淋巴道转移至胰腺，其癌细胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管扩张，也不浸润胆总管壁，除非肿物较大，外压胆总管，可引起梗阻性扩张。
转移性胰腺癌：肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。胰腺是转移癌的好发部位。转移性胰腺癌的CT表现多种多样，大致分为3种情况，即单发不规则肿物、多发肿物和胰腺弥漫性肿大。其中以单发肿块最多见，而单发肿块多位于胰头部。转移灶的大小依检查时间早晚不同各异。其形态大多呈不规则状，部分可见分叶，密度上表现为低密度及等密度，但以低密度为主。形态与密度改变没有明显特异性，但从局部表现很难与原发肿瘤区别，必须密切结合临床及其他一些间接征象加以辨别。原发灶明确是诊断的前提。如本组资料中有1例开始原发灶不明，而腹部CT表现为胰头部不规则肿物伴胰导管及胆总管扩张，酷似胰头癌，曾误诊为胰头部原发癌，后发现右下肺有一肿物，经CT引导下肿物穿刺活检证实为右下肺低分化腺癌才补充诊断为胰腺转移癌。其余病例因原发灶均已明确，所以诊断并不十分困难。
胰腺多发肿物比较容易引起转移，如果原发灶确定，可以诊断，但是胰腺癌应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起似胰腺多发性弥漫转移，但强化后实质边界不清，胰周有低密度水肿带，临床症状典型可以鉴别。部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时，二者鉴别较困难，须紧密结合临床病史。
鉴别诊断范文3
急性胸痛的病情千变万化。危险性存在较大差异。急性胸痛的病因分心原性和非心原性两大类，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；低危胸痛则种类更多，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等，两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理，低危胸痛患者，则可观察6～8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。
对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何快速鉴别高危胸痛（尤其心原性胸痛）与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。但是，由于可能的疾病多、相关的信息量大，急诊室需要快速而准确判断，就有必要拟订一个诊断流程作为急诊胸痛诊断和处理的参考。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查分析资料建立病例特点必要的诊断/排除检查逐步排除确诊。应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项日，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）和D-二聚体也是必查项目。上述检查结果加上痛史和查体资料构成胸痛诊断的第一轮信息。 急性高危胸痛急性心肌梗死
急性胸痛中有15%～25%的患者被确诊为急性冠状动脉综合征（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD），是临床常见的心脏急症。也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60%～65%猝死于院外，而3%急诊诊断为心原性胸痛患者，在30天内有可能发生恶性心脏事件，约2%的急性心肌梗死患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者，可观察6小时，若无反复胸痛发作且经序列心电图和心肌损伤标志物检查阴性者，可行负荷试验评价，试验结果阴性可安全出院。
具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。临床症状对急性心肌梗死的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为急性心肌梗死的临床表现差异很大，从无症状症状轻微甚至漏诊心脏性猝死或严重血流动力学障碍，均可出现，而心电图诊断急性心肌梗死的敏感性可达80%，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌钙蛋白反应迅速，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能诊断的小灶性心肌梗死得到明确。
应在10min内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断，综合上述结果可确定急性心肌梗死：心电图+心脏标记物正常，15min后心电图复查，6～9 h，12～24 h心脏生物标记物复查。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。 主动脉夹层（aortic dissection，AD）
系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。主动脉夹层的平均年发病率为0.5～1/10万人口，在美国每年至少发病2000例，最常发生在50～70岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。主动脉夹层的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。
诊断要点：①突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；②类似“动脉检塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关.脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；③有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；④心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；⑤主动脉CT扫描可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，从而确诊主动脉夹层的存在。尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。 急性肺栓塞
与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20%，在美国，深静脉血栓的发病率为0.1%，而肺栓塞的发病率为0.05%，年发病约60万人；病死率高。发病1 h内猝死率11%，总死亡率32%，快速作出正确诊断十分重要。肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30%患者。肺栓塞的主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程建议，对任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考虑急性肺栓塞的可能。大面积肺栓塞，出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症，甚至晕厥。心电图可呈急性右心室负荷的特征性改变，D-二聚体可助诊断。UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。 气胸
临床表现：①突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。②喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。③如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。④体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。⑤胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。治疗为迅速排气。 低危胸痛食管疾病
非心原性胸痛中，有半数来自食管病变。食管疾病所引起的胸痛与心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般与进食有关，同时还伴有一些消化道症状。食管疾病中以胃食管反流病（GERD）最为常见，其表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛，在进食后发生或进食时疼痛加重。 急性心包炎
呈尖锐性及稳定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前倾斜身体可缓解症状。干性心包炎可闻及心包摩擦音。 胸膜炎
干性胸膜炎病变局限者X线胸片可无明显变化，胸腔积液较少时见肋膈角变钝，胸腔积液较多时可见弧形积液影，超声检查可见液性暗区，可提示穿刺的范围、部位和深度。胸腔积液表组织学检查可明确病因。
颈椎骨关节炎
可引起神经根损伤，疼痛可放射至前臂，偶尔也可引起前胸痛，但这种疼痛在做颈部运动时由于脊椎孔狭窄故可使疼痛加剧，斜位颈椎X线摄片可示脊椎孔狭窄则提示本病诊断。
胸廓出口综合征
本病是由于前斜方肌或颈肋异常压迫臂丛神经和锁骨上动脉而产生上肢的感觉、运动和血行的障碍。可有臂痛和前胸痛的表现。体征有尺神经分布区域的感觉减退或过敏，桡动脉搏动减弱、指端发凉等。颈椎X线可显颈肋及第一肋骨畸形等征象。
肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵隔肿瘤、肺尖上部癌以及隔疝等均可累及臂丛下支神经，引起胸痛。
带状疱疹
常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。
心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征
这些患者常有焦虑不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不适的主诉，但必须除外辅助检查阳性发现者作为排除诊断。 总结与建议
急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，既要避免治疗不足又要避免过度治疗。
鉴别诊断范文4
1． 定义：有血液随尿液排出。临床上分为肉眼血尿和镜下血尿。前者肉眼可见尿为血色；后者是指在每个高倍镜下有3个以上的RBC（即为取10ml 中段新鲜尿 ,1500r/min 离心沉淀 5min,取沉渣镜检 ,红细胞计数(RBC) ≥3 个/HP）。血尿是泌尿系统疾病的一个主要症状，几乎泌尿系统的疾病都可以发生血尿，而泌尿系统以外的一些疾病也可以引起血尿。
2． 血尿的原因大致可分为以下类
2．1 泌尿系统器官本身的疾病：
2．1．1 内科性疾病：几乎所有的肾小球疾病均可能引起血尿。肾小球疾病所致血尿的发病机制复杂 ,目前研究认为与肾小球滤过膜异常及红细胞本身异常有关。肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和上皮细胞构成肾小球的滤过屏障。当免疫反应损伤滤过膜或基底膜先天异常薄基底膜肾病、 遗传性肾炎)时,红细胞经受损的滤过膜漏出形成血尿。
2．1．2 外科性疾病：如畸形、损伤、肿瘤、结石。
2．1．3 泌尿系的感染： 包括特异性与非特异性的。
2．2 泌尿系统邻近器官的疾病：如：阑尾炎、盆腔炎、膀胱外（腹膜）脓肿、腹膜后脓肿输尿管、肾脏周围的炎症、肿瘤（ 压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿）。
2．3 全身疾病：
2．3．1 血尿伴有全身其他部位出血或皮肤出血点，应想到血液病的可能。如：急性白血病坏血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病等。
2．3．2 血尿伴有传染病时，应考虑可能有下列疾病：猩红热、流行性出血热等。
2．3．3 心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、心内膜炎、肾动、静脉血栓形成等。
2．3．4 内分泌代谢疾病：糖尿病肾病、痛风性肾病等
2．4 药源性血尿：（略）
2．5 功能性血尿：健康人运动量突然增加出现的血尿。
2．6 特发性血尿：经全面仔细检查未能明确血尿原因者。
3． 根据血尿的特点及相关的因素综合分析血尿：
3．1 肉眼血尿可因出血的部位不同，使血尿出现在排尿过程的不同阶段，可分为：
3．1．1 初血尿：提示病变部位在前尿道。
3．1．2 终末血尿：提示病变部位在后尿道、膀胱颈部及三角区。
3．1．3 全程血尿：提示病变部位在膀胱、肾、输尿管。
3．2 血尿可因出血的部位（血球来源）不同，可分为肾性血尿和非肾性血尿。前者是由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小；后者其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位（肾小管）出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。
3．3 各种疾病引起的血尿可有不同的表现，根据血尿的特点及伴随症状、诱因、并结合患者的年龄、性别等综合分析血尿的原因：
3．3．1 无痛性肉眼血尿：多见于肿瘤（特别是中年以上者）、结核。
3．3．2 疼痛性肉眼血尿：多见于炎症、结石。
3．3．3 血尿伴膀胱刺激症状：多见于炎症。
3．3．4 运动后血尿：① 提示上尿路结石，可伴有腰痛或肾绞痛，一般为镜下血尿。② 无痛性的血尿多为肾下垂。
3．3．5 血尿伴下尿路梗阻：病变多在前列腺或膀胱结石、肿瘤。
3．3．6 血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多为肾脏疾患或血液疾病。
3．3．7 血尿伴肿块：伴单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、肾积水、肾囊肿，双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或盆腔肿瘤。
3．3．8 血尿颜色与形状：颜色新鲜者，多为下尿路出血；颜色陈旧者，多为上尿路出血。血块不规则者，出血多来自膀胱；血块呈细条者，出血多来自输尿管或肾。
3．3．9 血尿与乳糜尿的关系：应考虑丝虫病引起的可能。
3．3．10 血尿与外伤的关系：腰部、下腹部或会外伤后出现血尿，应考虑泌尿系损伤。
3．3．11 前尿道损伤或病变致尿道口滴血不为血尿。全身性出血性疾病可以血尿，但并非泌尿系疾病引起，应注意区别。
4． 血尿与年龄的关系
4．1 儿童发生血尿应考虑下面几种常见病：
4．1．1 患上呼吸道感染和猩红热等病后出现血尿，应考虑为急性肾小球肾炎。
4．1．2 终末血尿伴有明显排尿困难和尿痛者，应考虑膀胱结石。
4．1．3 有长期慢性泌尿系感染症状伴有血尿者，经一般抗感染药物治疗效果不明显者，应考虑肾结核或尿路有先天性畸形致尿液滞留。
4．2 青壮年发生血尿应考虑下面几种常见病：
4．2．1 突发明显膀胱刺激症状和血尿，而无寒战、高热，特别是女性，应考虑为急性膀胱炎。
4．2．2 突然发生寒战、高热、腰痛和膀胱刺激症状伴有血尿者，应考虑为急性肾盂肾炎。
4．2．3 反复发作腰部绞痛，伴有镜下血尿或较轻的肉眼血尿者，应考虑上尿路结石。明显排尿困难和排尿痛，伴有终末血尿者，应考虑为下尿路结石。
4．2．4 长期膀胱刺激症状和血尿者，经一般抗感染药物治疗效果不明显者，应考虑肾结核，特别是病员有结核病史。
4．3 中年和老年发生血尿应考虑以下常见病：
鉴别诊断范文5
[关键词]内科急腹症；鉴别诊断；治疗
内科急腹症是腹部急性疾患出现内科病患的总称，在临床上常常会与其他类的疾病出现同样的腹痛症状，也正因为如此就容易出现误诊的情况。本文分析了内科急腹症的鉴别诊断要点，并进行了相关的治疗研究分析。
1.内科急腹症概述
内科急腹症是腹部急性疾患出现内科病患的总称，但是一些外科急腹症和某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病等也会出现类似急腹症的临床表现，所以会出现误诊的情况。内科急腹症的生理学基础要点包括：内控急腹症属于腹腔内脏器对各种刺激的急性反应，腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强，在受到一定刺激的情况下就会发生急性的腹痛反应。内科急腹症由于发病情况复杂，加之发病时其性质、
强度和部位不能准确的区别，因而在临床上很难判断，是临床医学研究的重点内容。［1］
2.内科急腹症的鉴别诊断
2.1内科急腹症的鉴别
急腹症按学科分类，可以分为四类：内科急腹症、外科急症、妇产科急腹症儿科急腹症。明确诊断急腹症，对于患者转危为安，减少医患纠纷，搞好医疗安全防范，都有十分积极和重要的意义。随着现代医学技术进步，尤其是影像学技术和腹腔镜技术的发展，急腹症的诊治水平得到极大的提高。各种有腹痛疾患患者均能通过患者临床症状及结合实验室检查、超声，CT等辅助检查确诊。［2］另外，通过分析病史、症状、体征和必要辅助检查使病因得到确诊。重视相关症状及体征，兼顾病史的询问，结合必要的相关检查，深入细致地分析，才是正确诊断急腹症的关键所在。内科急腹症是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况，由腹外脏器病变或全身疾病引起的内科急腹症临床上极易误诊，例如：过敏性紫癜的发生机制是由于机体对某些物质发生变态反应，引起腹膜、肠系膜及肠浆膜毛细血管通透性增加，从而发生炎性渗出、水肿及出血。临床常以腹痛为首发症状，腹痛特点为疼痛剧烈、无固定压痛点、范围广泛且反复发作。由于腹痛常发生在紫癜之前，临床常误诊为消化系统疾病。如何更好地进行内控急腹症诊断是临床诊断研究的重点工作，通常有以下特点来进行内控急腹症鉴别：（1）有引起腹痛的内科疾病本身的固有症状和体症存在，根据患者特点如病情、症状、体征、年龄、性别、体征及月经史有重点地仔细询问.；（2）先发热，后腹痛；（3）腹痛程度一般交情，部位多不固定；（4）在进行按压检查时，患者没有腹部僵硬的情况出现，腹部的刺激反应明显较少；（5）特殊检查有内科疾病病变的阳性发现。这些表明现象都是检测患者是否为内控急腹症的关键，为临床的快速诊断和下一步的检查步骤的确定提供了重要依据。［3］
2.2具体的诊断方式
内科急腹症的诊断方式要按照步骤进行，首先应该进行症状询问，然后进行体外检查，按压腹部，进行相应的刺激检验，然后根据检验结果进行下一步的影像学检验、化学检验的测定。最后，根据影像学检验和化学检验的结果确诊。为了避免出现误诊，在进行诊断的过程中应该注意以下几点：（1）初步搜集资料，逐步将诊断范围缩小；［4］（2）考虑初步设想是否再需要搜集资料；（3）提出假设、即做出诊断；（4）验证假说，观察手术时的发现的病理和治疗效果是否与假设一致。在这样的过程安排之下，患者的情况会得到较快地确诊，例如：有一例病例是女性患者，24岁，自然分娩分娩过程顺利。产后3天无明显诱因开始发热，体温38～39℃；发热4天后出现右下腹痛，且逐渐加重。初期没有进行内控急腹症的相关过程验证，而是初步确诊为阑尾炎，在进行摘除的过程中发现有脓肿，进行了腹腔引流之后，患者的情况还是没有好转，体温为每日38～39℃。最后进行了影像学心功能检查，发现严重心功能不全表现和贫血。可见，患者已有多器官受累表现，初步假设为系统性红斑狼疮（SLE），随后查抗核抗体阳性（180）。根据1997年美国风湿病协会制定的标准，可以诊断为SLE。由此可以看出，患者的诊断过程必须细致，更加不同的表现形式做出准确的诊断假设，然后利用现代影像学和化学检验来确诊，保证对内控急腹症的诊断和鉴别更为准确及时。［5］
3.内科急腹症的相关治疗对策
内科急腹症的治疗应该以恢复患者的身体机能为最终目的，患者的症状改善可以依靠西药进行控制，但是临床症状的控制并不能阻断患者内科疾病的病源，所以最好要进行中西医合并治疗，采用中西医结合治疗的方式效果是十分明显的，例如：过敏性紫癜治疗过程中要对抗出现的腹痛现象，可以进行皮下注射阿托品及654-2等解痉剂，也可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。中医巩固治疗可以以“银花、连翘、竹叶、牛蒡子、荆芥、防风、生地、蝉蜕、通草、甘草、仙鹤草、侧柏叶、紫草、柴胡、黄芩。”为主要材料进行“银翘散合消风散”的辅助治疗。采用中医中药治疗疗效肯定，但一般起效较慢，若能配合西药治疗，则既可发挥中药治本抗病毒、调节免疫失衡之特长，又可减轻西药激素或免疫抑制剂之毒副作用。
总之，内控急腹症的诊断要以临床观察和影像学辅助诊断为主，在具体的治疗对策上要重视中西医结合的临床疗效，保证治愈率。
参考文献：
[1]李良科，任劲松.急腹症187例诊治体会[J].医学临床研究，2008，（08）：55-56.
[2]周中银，罗和生.以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析[J].中国实用内科杂志，2004，（02）：68-69.
[3]陈潜，杨玉伦.妇科急腹症误诊为阑尾炎32例分析[J].腹部外科，2000，（02）：11-13.
鉴别诊断范文6
[关键词] 肺部真菌感染；CT诊断；临床表现
[中图分类号] R379 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0095-03
20世纪90年代以来，深部真菌感染在我国的发病率逐年上升，肺部真菌感染尤为多见，是人体中深部真菌感染发病最多的部位，由于其缺乏典型的临床表现，并且发病前多伴有严重的基础疾病，给本病的诊断带来困难，甚至延误治疗，导致患者的死亡[1]。因此，对于肺部真菌感染，应尽早明确诊断，并采取针对性的治疗，关系到患者的预后。CT是临床常用的影像学检查手段，拥有较高的密度分辨率，是肺部真菌感染较为有效的检查方法之一。本研究通过分析确诊为肺部真菌感染的31例患者的CT检查资料，并结合其病历资料，以探讨CT诊断及鉴别诊断对于肺部真菌感染的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例患者于2006年2月～2012年8月曾在本院住院治疗，其中，男性19例，女性12例；年龄32～75岁，平均58.2岁；主要临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热等，其中，8例患者为高热，21例患者痰中带血。所有患者均有基础疾病，其中，慢性支气管炎合并肺气肿4例，肺结核8例，白血病或恶性肿瘤化疗9例，系统性红斑狼疮2例，糖尿病6例，尿毒症2例。所有患者均经肺组织穿刺活检、纤维支气管镜检查、胸水培养或连续痰培养及诊断性治疗确定为肺部真菌感染。
1.2 检查方法
采用GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描机，仰卧位自肺尖至肺底无间隔扫描，层厚、层距均为10 mm，根据需要对病灶行1～2 mm高分辨力扫描，扫描参数设定为120 kV，250 mA，重建矩阵512×512，采用GE公司的ADW 4.2工作站对图像进行后处理。31例患者均行CT平扫2次以上，8例患者行增强扫描。
1.3 资料分析方法
对所有病灶均分别采用纵隔窗和肺窗观察，将直径3 cm以下的类圆形病灶定为结节，3 cm以上的类圆形病灶定为肿块，将肺内片状轻度密度增高影、能够分辨支气管和血管的病变称为磨玻璃影，肺内片状或不规则形高密度影定为实变影。
2 结果
病灶主要表现为多发结节影5例，多位于肺，2例病灶周围可见晕轮征（图1a），均为隐球菌感染；以单发结节、肿块或空洞影为主要表现者10例，5例为曲霉菌感染，主要表现为空洞内类圆形软组织密度影（图1b），位置可随的变化而移动，3例为毛霉菌感染，2例为隐球菌感染；5例肿块周围可见晕轮征（图1c）；6例肿块伴有内壁光滑的空洞，其中1例为单发薄壁空洞（图1d）；以磨玻璃影为主要表现者7例，4例为念珠菌感染，2例为毛霉菌感染，1例为卡氏肺孢子菌病（图1e）；以肺部实变影为主要表现者9例，4例为假丝酵母菌感染，5例为毛霉菌感染，表现为肺内片状或不规则形高密度影，内部密度不均，可见充气支气管征，增强扫描无或轻度强化（图1f）。似大叶性肺炎表现2例，肺叶片状高密度影2例，蜂窝状影1例，不规则高密度影4例，3例患者伴有肺门淋巴结肿大，2例患者伴有胸腔积液。
3 讨论
真菌不仅广泛分布于大自然中，在人体的消化系统和呼吸系统内也大量存在[2]，真菌对人体有较强的危害性，黏膜和内脏均可受到侵袭而致病，但是呼吸系统是人体真菌感染发生率最高的部位[3]。肺部真菌感染与机体的免疫状况和真菌的致病性有很大关系[4]，一方面，由于激素、广谱抗生素和免疫抑制剂的大量应用，为真菌的生长繁殖创造了良好的条件，导致真菌数量大量增加，增加了感染的概率；另一方面，机体由于受到恶性肿瘤、慢性感染及免疫系统破坏等原因导致机体免疫力下降，容易受到细菌、病毒、真菌等病原微生物的侵袭而发病，故人体肺部真菌感染多为继发性感染。目前临床多采用手术病理、穿刺活检、纤维支气管镜检、胸腔积液及连续痰培养和诊断性治疗来进行确诊。影像学检查在肺部真菌感染的诊断和疗效观察方面起着重要的作用，特别是CT有着非常高的密度分辨率，能够清晰地显示出肺部真菌感染病灶的特点，尤其对病灶细节的显示有其他检查无可比拟的优越性，但由于肺部真菌感染病灶形态多样，不同真菌感染及感染不同阶段的影像学表现有很大的差异，加之原有肺部疾病影像的干扰，给肺部真菌感染的CT诊断带来一定的困难。
肺部真菌感染病变的早期多以结节或肿块影为主要的影像学表现，中期可形成脓肿和空洞等，病灶可单发也可多发，结节或肿块周围可见晕轮征，晕轮征的病理基础为真菌将病灶周围小动脉或小静脉破坏，导致肺内出血所致，部分学者认为晕轮征是肺部真菌病的早期特异性的征象[5]。笔者不完全赞同此观点，在其他的肿瘤性病变或炎症性病变的周围也可出现小血管的破裂出血，出现与本病类似表现，本组15例以结节或肿块影为表现的肺部真菌感染患者中，病灶周围出现此晕轮征的患者仅为7例，略低于文献报道，甚至部分病灶的边缘较清楚，考虑为本组部分患者发病处于中期且肿块或结节周围小血管出血已经吸收所致。空洞也是本病常见的CT表现，大小不等，洞壁一般较薄，也有的厚薄不一，本组中有5例患者为曲霉菌感染而表现为空洞内的软组织肿块影，位置可随的变化而移动，霉菌球与空洞壁之间可见“空气新月征”[6]，这是曲霉菌感染较为特征性的改变，可能为原有空洞内继发曲霉菌感染形成，也可能为曲霉菌感染肺部形成空洞，继而在空洞内繁殖形成[7]。肺部真菌感染也可表现为肺内的磨玻璃影、片状或不规则高密度影，可融合成蜂窝状，也可呈肺段或肺叶分布，而与大叶性肺炎表现相似，其病理基础是肺组织感染真菌后产生的炎性渗出以及真菌对肺内小血管的破坏、出血。有报道认为肺假丝酵母菌感染表现为两肺小斑片状影和不规则片状影，大片影可见于肺毛霉菌感染，而蜂窝状改变多见于肺放线菌感染，双肺磨玻璃影是卡氏肺孢子菌的典型CT表现[8]，本组病例与文献报道大致符合，肺部真菌感染CT可表现为同一患者多种病灶同时存在，也可以某一种病灶为主要表现。除此之外，真菌感染累及胸壁时还可出现胸腔积液、胸膜黏连等表现，经淋巴管蔓延也可出现肺门淋巴结的肿大。
肺部真菌感染的CT表现注意与以下疾病相鉴别：①肺转移瘤，多表现为肺内多发类圆形结节影，边缘多较光滑，周围无晕轮征；②周围型肺癌，病灶周边可见短细毛刺，并有深分叶，周边可见血管集束及胸膜凹陷征，如为空洞则洞壁较厚且不均匀，内缘不规则可见癌结节；③细支气管肺泡癌，沿支气管壁生长而表现为管壁的增厚，但管壁结构不被破坏是肺泡癌的特点，尽管如此，有时与肺部真菌感染难以鉴别，可通过穿刺活检、病理学或细胞学明确诊断；④结核球及结核空洞，好发于肺的上叶及下叶的背段，周围可有卫星病灶，周边的纤维化和钙化支持结核的诊断；⑤大叶性肺炎，临床可有高热、咳铁锈色痰等临床表现，经积极抗炎治疗后症状消失快、病灶吸收快是本病的特点，有助于鉴别；⑥韦格纳肉芽肿，与肺部真菌感染的多发结节表现相似，病灶有融合趋势，并可形成空洞，但采用激素诊断性治疗后病灶变化快是本病的特点，结合临床表现可与肺部真菌感染鉴别。
肺部真菌感染的CT表现除真菌球有一定特点外，其余表现复杂多样，涵盖了肺部组织多种病理变化，缺乏特征性，因此，诊断时除影像学方面注意与以上疾病鉴别外，应充分考虑到患者的病史。如果患者有长期服用激素、免疫抑制剂或大量应用抗生素的病史，肺内出现多发或单发结节、肿块、磨玻璃影及肺内实质性病变时应考虑到本病。另外如果肺内多种病灶出现时间较长，抗炎治疗效果欠佳，而临床缺乏其他疾病的诊断依据时也要考虑肺部真菌感染的可能，可采取穿刺活检、纤维支气管镜检查等方式明确诊断。
[参考文献]
[1] 焦洋，白冲.支气管肺泡灌洗在肺部真菌感染中的诊断价值[J].中国真菌学杂志，2010，5（5）：316-317.
[2] 林敏.CT诊断对肺部真菌感染的临床价值[J].中华医院感染学杂志，2011，11（8）：3480-3841.
[3] Meersseman W，Lagrou K，Maertens J.Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid：a tool for diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients[J].Am J Respir Grit Care Med，2008，177（1）：27-34.
[4] Henckaerts L，Spriet I，Meersseman W，et al.Long-term treatment of refractory invasive fungal infection with posaconazole：additive value of therapeutic drug monitoring[J].Acta Clin Belg，2011，66（3）：232-232.
[5] 王华明，韩铁铮，张军华，等.侵袭性肺曲菌病的早期CT特征[J].临床放射学杂志，2002，21（9）：690-692.
[6] 陈世林，罗明月，汤志勇，等.肝移植术后肺真菌感染的CT表现及其动态变化[J].临床放射学杂志，2009，28（3）：352-354.
[7] 闫呈新，岳云，付建斌，等.MSCT对肺真菌病的诊断价值[J].放射学实践，2010，25（11）：1228-1230.
