【摘要】目的：通过医院精细化管理平台建设，为医院医疗管理及经济经营管理提供及时、准确的数据抓手，提升医院的决策水平和管理效率。方法：利用大数据、ETL等技术将医院各信息系统中的数据进行采集、清洗、整合、存储；应用专家法和层次分析法等建立各管理主题的指标体系。结果：搭建了医院精细化管理平台；构建了医师临床业务能力评价体系和病种直接可控成本核算分析体系。结论：精细化管理平台可为提高医疗质量、科学评价医师临床业务能力与技术发展能力、实施有效的医疗成本控制等提供科学依据，辅助医院管理决策。先进信息技术的应用可为医院实现精细化管理和可持续发展提供抓手和保障。
【关键词】公立医院；精细化管理；医师评价；直接可控成本
深化医药卫生体制改革以来，我国公立医院建设得到快速发展，目前已经到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期。2021年的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确提出要健全医院运营管理体系，提升医院新效能。北京市某三甲医院作为北京市取消药品加成的首批医改试点单位，较早开启了由粗放式、经验式管理模式向精细化管理模式转型的探索。经过近10年的努力，医院精细化组织协同能力得到提高，信息化技术支撑手段得到加强，精细化管理数据资源建设不断完善，逐步健全了以经济管理为重点的科学化、规范化、精细化运营管理体系，提高了医院运行效率，节约了费用，资源配置和使用效率得到明显提升。本文以该三甲医院为例总结建设经验，研究探索利用新兴信息技术提高数据分析和利用能力、加强精细化管理、增强医院核心竞争力的方法与举措。
1医院实现精细化管理存在的差距与问题
2017年国务院办公厅《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》，提出到2020年基本形成公立医院运行新机制和治理机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化[1]。很多医院已积极改变原有的管理模式，以促进医院良性发展。但实际上，仍有一些医院在管理中存在不足，对医改的深化推进造成了影响，同时也不利于提升医疗机构的整体服务质量[2]。
1.1管理决策层面
医院部分管理者精细化管理意识薄弱、精细化管理能力不足，医院信息技术手段落后，不能及时发现问题以及对产生问题的原因进行深度发掘，找不准加强和改进工作的着力点。在日常管理中，部分医院管理者更多凭借个人经验进行管理决策。在管理制度方面，部分医院存在不全面、不严谨和细化不到位的问题，由于信息缺失，管理者难以掌握制度的执行情况，不能形成闭环管理，医院管理决策科学化、精准化水平有待提升。
1.2管理执行层面
部分医院职能科室仅熟悉自身职责范围内的情况，对其他职能科室情况缺乏了解，信息交流少、数据不共享，部门间协同不足，较难形成医院整体的管理合力。比如，受长期形成的管理模式影响，医院的财务数据相对“孤立”，难以进行业务、财务指标联动，导致这一环节常常成为实现医院管理数据信息共享的“最后一公里”。
1.3技术支撑层面
部分医院信息系统相对独立，缺乏有效整合，医院各类业务信息系统运行产生的大量数据，难以形成精细化管理和决策的依据。医院业务系统与功能模块众多，大多从各项具体业务需求出发进行建设，彼此之间关联性考虑较少。在根据管理需求进行系统数据整合提取的过程中，往往因统计逻辑口径不同、数据规则不同导致相同指标一致性和同类指标可比性差，难以支撑管理决策，导致精细化管理缺乏依据。
2案例医院精细化管理思路与方法
医院经过几年的持续建设，通过提升精细化管理意识、完善相关制度和流程、加强医院精细化管理信息平台建设，加强了医院管理业务信息获取、整合与分析利用工作，精细化管理能力得到提升。目前，医院收集和整理的医院精细化管理数据包括医疗、运营、绩效、医保（DRGs）、药品、设备、耗材、医师评价、技术评估、教学、科研等方面内容，通过研究明确了近300项精细化管理指标，形成了以病种为核心的运行监测管理信息体系，用于支撑医院经营管理、医师临床业务能力评价以及综合决策规划等。
2.1医师临床业务能力评价管理体系
医师是医疗活动的主体，是医疗服务的直接提供者，其诊疗行为的质量和效率直接影响着医院整体的医疗质量和效率，是影响医院医疗水平的关键因素。医师能力评价的传统方式主要以医师科研能力评价为主，临床行为能力方面多以主观经验评价为主。近年来，医疗界已认识到这种评价方式的弊端，将医师临床行为量化评价作为其晋级职称与发展方向引导的依据在医疗界呼声日益增高。以往衡量医师临床行为的医疗指标，如门急诊人次、出院人次、感染率、合并症发生率、死亡率等单纯根据诊疗结果评价医师，单纯据此考核医师容易偏离导向，误导医师挑选症状较轻的患者诊疗。以病种为视角，首先利用医院以往数据测算内、外科病种的难度，从医师诊治病种的难度、质量、效率、效益、缺陷5个方面去评价医师的临床行为（管床行为和手术行为），为医师职称晋级和技术发展提供科学参考依据（图1）。案例医院病种难度主要参考BJ-DRGs的评价思路，从病种资源消耗（时间消耗和费用消耗）角度进行评价，即资源消耗越大病种难度越大，反之资源消耗越小病种难度越小。医师临床业务能力评价主要参考美国医师行政学院Greeley框架、英国皇家医生学院联合会良好医生实践能力评价框架等国际主流医生能力评价框架，结合本院实际管理需求及基础数据支撑情况，按科系（内科、外科、医技）划分不同评价体系对医师临床业务能力评分。以外科为例，医师评价体系共分为2个层级，一级评价指标为医疗难度、医疗质量、医疗效率、医疗效益、医疗缺陷共5个维度，二级评价指标是具体评价的关键绩效指标（KPI），共计17项指标。医师评价指标权重采用专家法和层次分析法测定，测定结果符合医院当前管理需求与政策引导（表1）。每位医师最终评价结果主要包括3个层面：（1）同一时间段内每位医师的评价得分；（2）同一时间段内医师诊疗各病种的评价得分；（3）同一时间段内同一病种不同诊疗医师的评价得分。
2.2病种直接可控成本管理体系
医院的病种成本数据一般汇集于财务处且多以会计数据报表形式展示，对于院级领导、职能科室和临床科室主任而言并不能快速解读会计数据的正确意义，使得科学管理依据不足。病种直接可控成本可直接计入或通过简单计算计入病种成本，研究直接可控成本能够明确可控点，便于医院管理者使用一定的方法或手段控制成本。病种直接可控成本主要包括人员成本、耗材成本、医疗设备折旧成本、药品成本、试剂成本，占全成本80%左右。核算范围包括临床科室和医技科室，不包括职能科室和医辅科室。病种直接可控成本来自于项目成本的叠加，科室直接可控成本来自于病种成本的叠加，院级成本来自于科室成本的叠加。计算逻辑如下：科室成本＝∑本科室出院患者的病种成本；病种成本＝∑本病种下所有医嘱项目成本；项目成本包括人员成本、药品成本、耗材成本、试剂成本、医疗设备折旧等。病种直接可控成本所需数据能够从医院业务系统中直接获取，不涉及全成本的复杂分摊方法。由于主要靠信息化手段自动获取数据进行计算，因此能够及时展现数据，可为院级领导、职能科室和临床科室主任提供准确、可实时查询的病种成本数据，成为成本控制管理的可靠抓手。同时，数据的高低直接反映出各临床科室的工作业绩，有利于正确评价各临床科室的工作绩效。
3精细化管理工作成效
3.1为医院各层管理者提供方便快捷、科学准确的管理工具
通过数据的抽取分析提供给管理者精准决策支持，实时、公开、客观、透明的数据呈现方式，保证了沟通的实时性[3]。管理者每天实时查阅门诊出诊、住院床位、医技检查等待、手术室安排、药品使用、耗材使用、医疗成本等指标数据，及时掌握医院运营状况，为进行制定医院长远发展规划、规范医疗质量、提高运行效率、优化业务流程等管理工作提供数据指导，提升了医院管理水平和可持续发展能力。
3.2实现医师临床业务能力与行为量化评价
通过医师临床业务能力评价应用，以病种为视角量化医师医疗能力、效率、质量及效益。通过同科同职称医师临床业务能力评价得分对比，客观反映本院医师临床能力的真实水平。医院管理者通过量化的指标及时了解和掌握每名医师的临床业务水平，明确医师优势与短板，指导医师业务能力提高，为医师日常管理和医师晋级及绩效分配提供重要参考依据。通过主诊组间医师病种数据的分析比较，形成对主诊组病种结构、人员结构、业务能力、运行机制的初步评价，引导主诊组调整业务重点与人力结构，提高病种治疗和组内运行效率，推动构建医生团队的精准培养模式，为建立临床型、学术型和综合型医师的评价体系和培养路径提供参考。
3.3实现病种成本核算，为医院提质增效打好基础
通过对病种直接可控成本数据的应用，已实现全院内、外科全部病种的直接可控成本核算。通过对病种成本构成要素对医院经济活动影响的全面分析，精准定位管理过程中存在的问题，找到成本控制方向和盈亏平衡点，有效指导科室压缩成本空间，改善经营管理。通过病种成本等病种指标综合统计、病种现状绘制、病种缺陷查找、病种发展规划的递进式分析等，评价病种贡献，形成以病种为核心的分析报告，为制定学科发展规划打好基础。
4讨论
加强医院精细化管理工作，需要从提高医院领导精细化管理意识、完善相关制度和标准、加强信息化支撑、提升数据分析和利用能力等方面入手，不断总结，逐步改进和提高，要重点做好组织管理、数据质量提升和数据分析能力建设等方面的工作。
4.1加强组织管理
医院各级管理者要参与到精细化管理的建设中。为保障精细化管理取得实效，医院应成立以院级领导、各职能部门负责人为主的建设小组并定期召开工作会，分析管理措施落实难点和不足，及时予以解决和改善。在制定主题模块及指标体系时，依据行业主管部门要求、医院总体发展目标及职能部门的日常管理需求，由医务、门诊、药事、医保、财务、物资、绩效等主要部门进行指标体系确定，制定医院精细化管理指标定义标准和精细化管理指标详解等。通过培训和要求，使各项制度成为日常管理的抓手。
4.2加强数据质量监管
为保障精细化管理数据及时准确，医院需加强数据质量体系建设。成立管理部门和信息技术部门共同参与的数据管理小组，建立数据质量监测体系，制定数据采集及相关规定。由项目相关责任方共同确定监测计划及内容，包括前台对核心指标的数据情况巡检和后台数据监控模块的数据巡检。前台巡检主要包括核心重点指标数据完整性、差异性等，后台巡检主要查看定时任务是否正常执行、执行完成时间、与源库数据同步条数是否相同等，形成每日巡检报告。发现问题及时知会相关方并查找原因，处理后反馈给责任人。通过一系列的措施保证精细化管理数据的完整性、及时性、准确性。
4.3提升数据分析能力
随着医院高质量发展要求的提出及医改的不断深化，管理点和管理思路也在不断变化。数据分析需紧跟实际工作需要，不断发现问题、找出影响因素、改进后再分析，形成数据分析质量不断提升的良性循环，进而真正建立起可持续发展的医院精细化管理模式。
作者：赵前前 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院高级工程师