摘要：目的：探索在DRGs支付方式下，医院如何通过成本管理来提高运营效益；方法：通过医院要加强成本管理应对DRGs的实行，分析DRGs支付方式实施后对医院产生的影响；结果：目前医院成本意识不强、成本预算管理不完善、成本管理不全面、信息化程度低等原因，增加成本管理难度；结论：提出要转变意识、源头上控制成本价格、实行病种成本核算等方法，来应对实施DRGs支付方式对医院造成的影响。
关键词：公立医院；DRGs支付方式；成本管理
引言
按疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，成为现阶段医保付费机制改革的重要方向，2019年以来，全国先后有30个城市开展了DRGs试点工作。DRGs支付方式促使医院从增收入模式向降成本模式转变，如何在保证公益性的前提下，科学、合理地对医疗费用实施控制，已成为当前各公立医院成本管理面临的重要内容。
一、DRGs支付方式推行背景和意义
疾病诊断相关分组（DRGs）是病例组合的一种，综合考虑病人的个体特征，如病人的年龄、性别、主要诊断、次要诊断、合并症和并发症等，DRGs付费是将临床过程相近的、资源消耗相似的病分到同一个DRG组，再测算每个DRG组的费用标准，以组为单位向医院提供补偿。为了达到医疗资源利用标准化，医保机构不再按照病人住院实际花费的费用进行支付，而是采用统一的疾病诊断分类定额标准来支付。国外DRGs最早起源于美国[1]。美国在1976年开始逐步将病例组合分类法运用到医疗服务付费上，有效地控制了医疗费用的增长，医疗卫生费用增长率从1983年之前的17％左右下降到1990年的6％左右，在1980年至1990年10年间，平均住院天数从10.4天降到8.7天[2]；德国在2000年开发了本土版的DRGs，在2003年对一些医院开展了DRGs的试点，取得了显著的效果，包括缩短了住院时间，平衡了不同时间的医疗费用、促进了医院成本管理和提高了医疗服务质量。2019年开始，国家医保局组织北京、上海、江苏省无锡市以及浙江省金华市等30个城市开展DRGs付费国家试点工作，涵盖了4个直辖市和26个地级市，充分考虑了地理位置、行政级别和经济水平等因素，具有代表性和广泛性[3]。如北京市六家三级综合医院从2011年10月开始“按病组付费”的试点，全市定点三级医院的平均降幅71.37元，试点医院个人负担额降幅为135.82元；试点后的平均住院日为8.9天，比按项目付费是的平均住院日低1.1天[4]；浙江省金华市于2016年7月实施DRGs结合点数付费方式，在7所医疗机构试点一年，如市中心医院，试点后全部均次费用下降241元，医院减少成本支出897万元。住院患者的均次费用降低了170元，为老百姓节约了2370万元的医药费，自负金额的增长率由试点之前增长2%转为试点后的负增长。无论是国内还是国外，推行DRGs支付方式后，有效控制医疗费用的不合理增长，医疗成本以及疾病诊治成本得到了合理控制，缩短了患者的住院天数，提高医疗服务效率，提升了医疗机构的整体的服务质量和服务水平。
二、DRGs支付方式的实行对医院成本产生的影响
目前我国主要是按照为患者提供的医疗服务项目来支付费用，所以大多数公立医院为了增加收入为患者开具更多而实际并不必要的检查项目及使用更高价格高的药品，医院按照为患者提供的医疗服务项目来计算医疗费用，医保部门和患者按照实际所发生的医疗费用对医院实施补偿[5]，在这种后付制的支付环境下，医院对检查、检验、药品以及高值耗材的使用没有成本压力的限制，导致病人费用增加。DRGs付费是医保机构在以临床实践的基础上，对每个病组制定统一的医疗价格费用标准，将复杂随机的医疗支付过程趋于标准化，将病人按照不同的疾病种类、不同的治疗手段和严重程度与DRGs编码相对应，来进行分组付费。不再是按照为病人提供的服务进行支付，而是在DRGs支付方式下，超过支付标准的费用医保部门不予支付，低于支付标准的部分则支付给医院，按组确定的支付标准就变成了医院的盈亏平衡点，让医院监管的重心从医疗服务项目、卫生材料和药品的选用延伸到对医疗安全和质量，通过固定价格结算、结余留用的支付形式，提高医院控制成本的意识，从而调动医院扩大结余的积极性[6]。医院想要取得更多的经济利益就必须加强对成本费用的控制，进行精细化的管理，使其病组成本控制在DRGs的支付标准内，这就要求医院进一步改变成本管理的思路。
三、医院成本管理的现状
（一）成本管理的意识有待提高。公立医院因缺乏科学的成本管理思想的指导，对成本管理的意识相对比较薄弱。具体表现为国内公立医院大多数的领导层基本上都是医疗业务方面的专家，成本管理的专业知识相对欠缺[7]，他们注重对医院医疗业务收入和医疗新项目的发展，对成本管理重视度不够，不能真正发挥成本管理的效果；医护人员则普遍认为成本管理和自身岗位职责没有直接的关系，认为成本管理是部分职能部门和科主任、护士长的工作，与他们并无多大的关系，在平常的工作中，对水电、卫生材料的使用比较随意，缺乏对成本管理的责任心，配合度不够高。
（二）全面预算管理不完善。公立医院的成本管理和预算管理是相辅相成的，但在实际工作中[8]，医院往往对预算工作缺乏重视，预算工作由财务部门依据前几年的收支方面的数据编制，财务部门与相关业务科室缺乏沟通和协调，不能全面了解业务科室的计划和需求，没有根据各自科室实际业务情况编制预算，导致只有院级预算，没有科级及项目细化的成本预算，预算管理无法与实际业务相适应，使得预算管理流于形式，导致预算规模扩大，资源浪费。
（三）传统成本管理范围狭窄。传统的医院成本管理多以责任部门为主导，局限于对人力成本、药品成本、耗材成本、业务活动支出等显性成本的管理[9]；而对“隐性成本”关注较少，如购买的医疗设备闲置不用、卫生耗材存在积压浪费现象、未按需要合理地配置资源、工作效率不高等，DRGs下如何加强对两者进行识别，并合理地进行管控，面临着巨大挑战。
（四）信息化程度低，病种成本核算尚未开展，管控有难度。目前大多数公立医院还是以全成本核算为主，核算依旧停留在科室层面，没有开展病种成本核算，大部分医院直接以医院或地区的医疗平均费用来确定DRGs的成本标准，数据无法如实的反映其实际成本，既没有细化到诊疗环节的具体消耗，也不能对病种成本进行分析，就会导致成本核算数据背后的可控点无法准确找出；再加上公立医院成本的数据量巨大、成本项目种类多、科室名称不统一、人员信息不及时更新、间接费用分摊的依据不够充分，很多医院信息化落后，还是手工在采集成本数据，导致成本核算工作量大、准确度低，无法进行有效的成本控制，为成本控制带来阻力。
四、DRGs支付模式下加强成本管理的思路
（一）加强领导，提高意识。DRGs支付模式下医院要从粗放的管理模式向精细化的管理模式发展，要从上到下实现管理理念的全面变革，要转变医务人员只看病不关心医疗成本，只关注医技科室的收入，不关心消耗的成本费用等错误思想，以节约为目标，提高医院的成本管理实力。要加强对人员的培训，不单对财务部门和管理部门要培训，更要加大对医务人员的培训，做到全体动员，并通过制定分阶段、分部门、分方向的培训计划，引导医务人员要参与到医疗成本的控制环节，在医疗质量安全保证的前提下，优化和规范临床路径管理，把费用控制在标准DRGs标准成本内。同时要充分了解DRGs相关知识和各项要求，不断提高大家的成本管理意识，把成本管理列入绩效考核范围内，让医院的每个科室、每个员工将成本管理真正落到实处，然让每一个员工都成为成本的参与者和管理者。
（二）合理运用预算，加强成本的全程管控。全面预算是成本管控的基础，医疗业务收入、患者均次费用及医疗服务成本等预算是全面预算的重要内容，是确定成本指标的依据，公立医院要学会充分利用全面预算管理工具，高效科学地进行全面预算管理，以便随时可以进行有效的成本控制：①医院在对各科室收入及费用编制预算时，要结合市场竞争及行业状况，根据各科室住院患者及门诊患者的收入，确定合理的成本费用区间，然后测算出每个科室的收入和医院的成本费用。②日常要对各科室预算执行情况进行监督，对办公费、会议费可采取定额标准进行控制，对费用异常增长的原因进行分析并及时采取控制措施，医院应在全面预算管理体系下引导各科室降本增效。
（三）加强物资管理，从源头上控制成本价格。物资的采购和消耗是物资管理的两个重要环节，通过集中招标采购的方式，选择性价比最高的医用耗材；对耗材、试剂、设备等采购时，也可以采取捆绑式结合，与供应商长期合作，降低批量卫生材料、医疗设备的采购成本[10]。加强卫生材料的库存管理，合理计算及分析医用耗材在本院的周转率，根据本院实际制定最佳存货量及再订货点，避免大量囤积医用耗材而占用资金，提高医院的管理水平。规范医用耗材的使用制度，将占比大又无利润的药品和卫生材料作为成本管控的重点，设立材料、药品的消耗标准，同时对成本的增减情况，变动原因进行科学分析，加强诊疗过程中消耗物资的管理，达到降低物耗成本的目的。
（四）固定资产管理要趋于业财融合。医院通过购置医疗设备提升医院实力，但也要实施科学的管理，把业务和财务融合起来，实现效益最大化。第一、购买之前要对设备购买的合理性和迫切性进行完整的需求评价和可行性分析，不要盲目采购导致资源浪费。第二、购买后运用信息化技术，把HIS、LIS、PACS系统整合起来对固定资产进行评价，通过固定资产绩效评价指标，与采购申请时可行性论证指标相比较，作为下一年度固定资产购置申请的依据，做到按需购买，合理使用，真正将设备使用的考核评价结果与科室绩效挂钩。
（五）加强信息化管理，开展病种成本核算。为了确保公立医院有结余，医院在保证医疗安全的前提下要将医疗成本控制在医保的结算标准以内，医院要重视信息化建设，实现各科室、各环节资源、信息的有效沟通，把HIS系统、物资管理系统和核算系统进行整合，实行信息共享。要积极开展病种成本核算，建立成本核算机制，确定DRGs的成本标准，把医保的支付标准、病组的成本标准嵌入到HIS系统，做到事前有测算、事中费用有对比提醒、事后对费用有统计分析[11]。建立纵向到底的DRGs病组的成本管控体系，实现对院级DRGs成本的管控、学科DRGs成本管控、不同学科同一DRGs的成本管控。通过从不同维度的数据分析，对成本管控中存在的薄弱点，及时与科室进行沟通，按照变动的关键因素予以改善，对优化资源配置、提高医院管理水平提供有效支撑。
（六）将DRGs下的医院成本管理与绩效考核相挂钩。DRGs下调整优化医院绩效考核制度。绩效考核不能仅仅局限于收支结余，不仅要从能力、效率、安全三个维度去考核，还要关注DRGs组数、总权重数、CMI值、费用消耗和时间消耗指数等，对药品、耗材占比要重点考核，对超出考核标准的科室加大扣款力度，而对病种成本控制好的科室要在绩效上体现。将科室成本控制和DRGs的考核指标与科室的绩效挂钩，提高员工节约成本的意识，加强医院成本的精细化管理，与DRGs医保支付方式高效低耗的特点相匹配。
五、结语
医院作为我国医疗服务体系的承载主体，在给人们提供更好医疗服务的同时，有效融合医院业务和成本，在医疗安全和医疗质量得到保证的前提下，加强对医院内部成本分析，提高医院成本精细化管理的能力，完善绩效考核机制，促使公立医院的运行效率得到提升。
作者:杨燕军 单位:中国科学院大学宁波华美医院