【摘要】目的：提高急诊绿色通道运行效率。方法：分析南通大学附属医院急诊绿色通道患者收治困难原因，主要存在住院部考核指标重压、抢救室患者病情危重复杂、医院床位供需不平衡、终末患者增多等问题，通过完善制度建设、床位调配管理系统以及加强急诊自身管理，提高急诊绿色通道运行效率。结果：2021年与2019年及2020年同期比较，抢救室入抢患者数、120急救患者数、经抢收住院患者数、全院危重患者数/比例均增多，滞留抢救室超24小时患者数以及患者平均滞留时间均下降。结论：通过床位调配管理系统的应用对急诊绿色通道进行科学管理，进而提高急诊绿色通道滞留患者的疏通效率及医院区域内急救影响力，有助于医院实现功能定位。
【关键词】床位调配管理系统;公立医院;急诊绿色通道;急危重症
急诊绿色通道是指医院为急诊患者特别是急危重症患者的接诊、分诊、检查、诊断、抢救及住院提供快捷高效的服务系统，是救治危重症患者最有效的机制。在急诊绿色通道全流程医疗服务过程中，及时安排急诊需住院患者入住相关科室是实施的难点，也是医院管理的难点。急诊绿色通道的管理是等级医院评审重要考核内容，《三级综合医院评审标准实施细则》对医院绿色通道提出要求“有急危重症抢救患者优先住院的制度与措施，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房”。
1绿色通道患者住院难点分析
1.1科室自主选择收治患者
在科主任负责制、诊疗组长负责制的管理模式下，床位成了科室的“自留地”，科室主任、护士长或者诊疗组组长对床位拥有绝对的自主权，在平均住院日、抗菌药物管理、医保费用控制等考核指标重压下，部分医生为了迎合医院考核指标，收治患者时会出现“避重就轻”的现象。
1.2患者疑难复杂涉及多科
亚专科建设是学科细分发展、技术纵深提高的需求[1]。随着亚专科的迅速发展，以器官、部位甚至技术手段设置的亚专科比比皆是。医生的分工越来越细，而抢救室患者常常病情危重且复杂、涉及多专科问题，专科会诊后仅提出针对本科室的治疗意见，不愿进一步收治此类患者。
1.3专科与抢救室沟通不畅
按照既往的流程，急会诊医生是专科和抢救室之间信息的传递者。抢救室患者先由相关专科的急会诊医生会诊决定是否收治，会诊完毕后急会诊医生还要和科室协调收治病区和具体诊疗组。一套流程下来，病房已经没有空床，患者只能留抢救室继续待床。部分急会诊医生会诊后无法确定是否本科收治或协调不了床位，但又不及时向上级主任汇报，从而导致抢救室与科室间沟通不畅。
1.4床位资源供需不平衡
根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》1-4-1-1项A档次要求，年床位使用率需要在93%97%。南通大学附属医院（以下简称“我院”）作为省属三级甲等综合医院，且是区域内诊疗中心，承担区域内疑难、复杂、危重患者的救治，床位需求量大，床位资源不足。2019-2020年及2021年上半年我院床位使用率分别为115.1%、90.3%（受新冠肺炎疫情影响）、102.8%，床位利用率过高。
1.5老年、终末患者增多
人口老龄化导致高龄、超高龄危重症患者以及癌症患者增多。由于衰老或者长期损耗等原因，患者终末期往往会出现反复发热、严重消瘦、身体过度虚弱、器官衰竭等症状。大多数家属希望尽最后的努力，将老人或者癌症终末患者送至高等级医院抢救，并希望收治到病房进一步治疗。鉴于患者年龄大、预后差、住院周期长、涉及问题多等原因，对于此类患者，科室存在均不愿意接受的现象。
2绿色通道患者住院解决对策
2.1完善制度建设，通过绩效考核提高收治积极性
医院进一步完善了制度建设工作，成立急救绿色通道领导小组，制定急救绿色通道管理规定及实施方案，对进入急诊绿色通道的范畴进行了界定，对急救绿色通道医务人员及抢救设施、药品提出了相应要求，对院前急救与院内急救衔接管理及流程进行了确定，并明确要求各临床科室要优先收治危急重症患者。同时，医院制定急诊工作绩效考核方案，门诊部对急诊抢救室患者收治情况按照日常关键指标和科主任任期目标责任书进行考核。每收1例急诊抢救室患者，由绩效办按照规定给予科室医护工作量点数。急诊抢救室患者收治工作不落实或落实不力，导致急诊抢救室患者滞留时间超过24小时，每发现1例扣科主任任期目标考核分0.1分，扣科室日常绩效考核分2分。对因此出现的典型医疗质量安全事件给予全院通报，发生医疗纠纷的按照医院相关文件追究责任。
2.2行政部门牵头，解决疑难复杂患者滞留问题
分管院领导定期或不定期带队，门诊部、医务部、护理部、急诊医学科及其他相关科室一起到抢救室进行医疗行政查房，促进急诊绿色通道的科学化、标准化、规范化管理。门诊部每天到抢救室进行早查房、晚查房，了解当日急诊绿色通道梳理情况，对于滞留时间较长的患者，积极与临床科室沟通、协调，及时安排收治。对于疑难复杂患者，门诊部及时组织全院大会诊明确诊疗方案及确定收治科室，必要时由门诊部根据大会诊意见指定收治科室。
2.3畅通沟通渠道，及时了解抢救室患者信息
急诊医学科与急诊抢救室患者收治相关科室建立工作联系群，分管院领导、行政部门、临床科主任、诊疗组组长全部入群。急诊抢救室值班医师每日7:15前在群中通报急诊抢救室各科室患者的初步信息，急诊抢救室主班医师每日8:00前在群中通报各科室患者的准确信息，便于相关科室了解本科室患者滞留情况，协调好门诊普通患者与急诊抢救室患者的床位安排工作。
2.4床位调配系统，利用信息化手段实现科学管理
随着信息技术的不断发展，信息技术已经被广泛地运用到了各个行业和领域中。在医疗水平不断提高的今天，信息系统成了必要的管理工具，用来取代传统的人工管理模式[2]。为确保急诊绿色通道的畅通，加强医院床位管理及合理使用，满足患者住院需要，提高床位使用率，2020年底我院在全院推行了床位调配管理系统，通过系统实现对床位资源的科学管理。第一阶段，疑难危重患者入院顺序前置：在床位管理系统的调配下，住院顺序不再以住院证开具的时间为主要依据，而是按照病情危重程度及疑难复杂程度安排收治，急诊绿色通道患者排队顺序绝对前置[3]。第二阶段，实现24小时“熔断”：各临床科室在急诊抢救室留有开具了专科住院证且住院证开具后超过24小时仍未能收治的抢救室患者，该科室收治非抢救室患者通道将被临时“熔断”。第三阶段，实现即时“熔断”：2021年7月底，“德尔塔”变异毒株开始在南京快速传播，医院采取了有史以来最为严格的防控措施，按照防控要求，各病区需要设置应急病房及限制加床，部分病区被征用为隔离病房。由于容量不足，抢救室患者出现严重滞留，医院将熔断时长由24小时调整为0小时，对开具了抢救室住院证的临床专科实行即时“熔断”。
2.5提高自身能力，急诊科内部管理配套实施
床位调配管理系统熔断机制的实施依赖急诊医师及时开具住院证。一般情况下，抢救室医师开具住院证时按照会诊医师意见执行，涉及患者生命救治除外。对在急诊抢救室滞留时间超过24小时的患者，会诊医师与急诊抢救室主班医师意见不一致时，由急诊抢救室主班医师决定收治科室，相关科室不得以任何理由拒收。对急诊抢救室终末期维持性治疗的患者、三无患者、有各方面争议的患者收治意见不一致时，急诊科汇报门诊部，由门诊部牵头协调解决。具体流程见图1。医院赋予了急诊医学科通过床位调配管理系统为抢救室患者开具专科住院证“熔断”专科收治门诊普通患者的权利。同样，急诊医学科也要履行一定的义务，进一步加强内部管理，不断提升分管急诊抢救室主任的管理、协调以及业务能力。为加快急诊绿色通道滞留患者的疏通，急诊医学科应判断患者留抢救室指征，在患者入抢救室24小时内明确收治科室并开具住院证。对于应开具住院证而未及时开具住院的情形，每发现1例扣0.1分；对临床科室反映技术不精并经确认每月达到10%以上的，取消急诊抢救室主班医师资格。
3效果
通过对急诊绿色通道一年多的规范管理，以及床位调配管理系统的应用，急诊绿色通道运行效率及我院区域内急救影响力较前明显提升。2021年16月入抢救室人次较2019年及2020年同期比较，分别增长24.62%、29.58%；通过120送至我院的急危重症患者较2019年及2020年同期比较，分别增长29.02%、20.06%；经抢救室收住院的危重症患者人次较2019年及2020年同期比较，分别增长41.28%、38.55%。2020年、2021年抢救室患者收治均受医院疫情防控政策影响，床位调配管理系统实行即时“熔断”后，2021年8月急诊入抢救室患者数、120急救患者数、经抢救室住院患者数较前明显提升，抢救室滞留超24小时、72小时患者人次、平均滞留时间较2020年同期均减少。
4讨论
4.1系统助力医院高质量发展
通过床位调配管理系统的应用对急诊绿色通道进行科学管理，进而提高急诊绿色通道滞留患者的疏通效率，更好地为患者服务。根据分级诊疗要求，三级医院的服务功能定位主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[4]。我院床位调配管理系统的整体设计理念正是契合了这一医改方向，通过床位调配管理系统对收治患者进行筛选和把控，从而促进科室学科建设和医院长远发展，实现医院功能定位。
4.2跨科收治解决节假日滞留问题
节假日期间，大部分外科科室不再安排择期手术，病房出现大面积空床；但是收治急诊绿色通道的科室如心血管内科、消化科、呼吸科、神经内科等由于出院患者减少，导致床位相对不足。在这样的情况下，即使系统实现熔断也不能很好地解决抢救室滞留问题。针对节假日各科室忙闲不均的问题，可以通过跨科收治来解决。跨科收治患者由急诊抢救室主班决定，原则上心血管内科患者跨科收治至心血管外科，呼吸内科患者跨科收治至胸外科，神经内科患者跨科收治至神经外科，消化内科患者跨科收治至普外科。跨科患者由收治科室全面负责，涉及专科治疗的按照会诊流程会诊。专科要事后及时做好跨科患者的转回工作。
4.3绩效调整打消科室顾虑
尽管通过绩效考核、床位调配系统“熔断”等一系列措施保证了急诊绿色通道患者的有效收治，但由于抢救室危急重症患者较多，收到病区后一定程度上影响诊疗组、病区、科室的住院考核指标，如果能够对抢救室患者进行单独核算和考核，将会打消科室最后的顾虑。更是期待医保部门研究建立服务发展需要与医保总额预算协调匹配机制，对危急重症患者产生的医保总额、人头人次比、均次费用等单独进行考核，合理确定评价指标。
4.4医疗资源调整应对老年绿色通道患者
随着中国老龄化程度的不断加深，老年人口在总人口中所占的比例越来越大，对包括医疗卫生在内的社会各运行系统带来挑战，这也意味着医疗资源也要进行相应的调整。近年来，国家相关部门出台多项举措，促进老年科建设，提出有条件的二级及以上综合性医院要开设老年医学科[5]。但受限于医院不重视、人才缺乏等原因，老年科建设进展较为缓慢，与其他科室相比，能力相对不足，一般只收治病情比较平稳的老年患者。老年医学科应积极进行学科建设，提升自身能力，填补学科短板，收治各类老年危重症患者。同时，老年医学科不仅要成为医院的内设科室，还要作为老年医学的技术中心，将医疗资源适度下沉，将技术向社会辐射，通过医联体模式带动社区门诊、老年养老机构、医养结合机构等发展老年医学，丰富服务内容，提升服务质量，从而将大多数慢性病平稳期的维持治疗留在基层医疗单位。
作者：陈玲玲 仇永贵 徐安保 王庆庆 陈天喜 单位：南通大学附属医院