摘要：以《泌尿系统疾病》教学为例探讨“以器官系统为中心”的整合课程教学模式在泌尿外科肾内科整合教学中的应用效果。方法在空军军医大学西京医院完成临床教学的２０１８级五年制临床医学专业本科生为观察组，接受以“泌尿系统疾病”为主线的泌尿外科及肾内科整合课程教学。以２０１７级五年制临床医学本科学生进行回访作为对照组，接受泌尿外科学及肾脏内科学不同学科的教学。教学结束后，比较两组学生理论成绩、课堂成绩以及教学效果问卷调查结果。结果观察组理论考核成绩和课堂表现成绩显著高于对照组（Ｐ＜０．０５）；问卷调查结果显示，观察组学生在激发学习兴趣、提高自学能力、理论知识掌握、临床思维锻炼、提高理论联系实际能力等方面得分显著高于对照组（Ｐ＜０．０５），但两组在解决问题效率提升、团队合作意识、活跃课堂气氛、培养探索精神等方面得分未见明显差异（Ｐ＞０．０５）。结论“以器官系统为中心”的整合课程教学模式应用于泌尿外科肾内科整合教学，提高了教学质量和效果，值得在临床教学中进行推广。
关键词：整合课程；泌尿系统疾病；器官系统为中心
目前，我国医学生临床教学仍然以传统的教学模式———“以学科为中心”为主，这种教学模式主要强调学科之间的独立性、系统性，但在不同课程之间，存在相关知识的割裂以及反复重复，相关学科之间联系不足等缺点［１－２］。目前“以学科为中心”的教学模式具有明显的不足，难以满足广大医学生对医学知识的捕获，同时现有教学模式还容易使医学生失去学习主动性和学习乐趣［３］。为提高临床医学教学质量，培养更加适应临床要求的医学人才，我国高校针对教学改革，已经进行了大量的探索［４－５］。目前，通过重新组合医学各学科的内容，形成了以器官系统为基础新型课程结构［６］。这种以器官系统为中心的新型教学模式，使课程结构得到了一定程度的优化，同时使某一系统疾病的知识脉络更加条理分明，这种以器官系统为中心的教学模式促使学生形成了以器官系统为脉络的更为完整的知识构架，从而更加利于医学生临床思维的锻炼和建立［７－９］。进行临床教学的目的在于培养医学理论丰富、理论联系实际的学者型、知识性、创造性临床医生。而对于刚刚才开始接触临床课程的医学生来说，其对于泌尿外科的认识和肾脏内科的认识，都非常表浅。因此，如何改进传统教学方法，提升医学生对泌尿系统疾病的兴趣，锻炼医学生的临床思维和理论与疾病实际相联系的能力，是目前急需解决的问题［１０］。在医学生临床教学过程中，如何避免课程的重复，减少相关知识的脱节，进而构建科学、高效的教学模式，显得至关重要。空军军医大学西京医院近年来在本科生临床教学中引入整合课程，逐渐探索“以器官系统为中心”的不同学科联合教学体系；通过将传统的临床医学课程，按照不同器官系统，整合为“以器官系统为中心”的临床医学课程体系［１１］。泌尿外科属于一个治疗范围相对较广且实践性很强的一个专科；而肾内科学作为内科学的一个分支，其专业性强、各种概念比较抽象且不易理解消化，同时设计内容、专业术语较多，不易记忆；再次肾脏内科涉及肾脏的生理、不同肾小球疾病又有不同的病理类型，临床病例更是复杂多样［１２］。泌尿外科与肾脏内科在许多疾病的诊疗方面存在联系，如泌尿系感染，泌尿系结石的药物治疗，肾脏衰竭的治疗等［１３］。我们根据泌尿外科和肾脏内科的临床特点，改革传统的临床教学模式，对相关内容进行拆分整合，形成了《泌尿系统疾病》这一课程，以期更好地符合泌尿外科学及肾脏内科学的现代教学发展趋势，以便进一步发散医学生在学习临床诊疗方法中的创新思维，进一步提高临床教学质量。
１对象及方法
１．１研究对象。本研究采用回顾性分析研究策略。选取２０２１年９－１０月由空军军医大学西京医院承担教学任务的２０１８级五年制临床医学专业本科生１５９人为观察组，同时选取２０２０年９－１０月在由空军军医大学西京医院承担教学任务的２０１７级五年制临床医学本科学生１６３人进行回访作为对照组。观察组接受以“泌尿系统疾病”为主线的泌尿外科及肾内科整合课程教学，对照组接受内容相对独立的传统的泌尿外科学及肾脏内科学教学。通过对两组学生的期末理论考核成绩以及课堂表现成绩进行对比，同时对两组学生分别进行教学模式问卷调查，评估两种模式的教学效果。比较分析两组学生的理论考核成绩、课堂表现成绩并采用问卷调查结果。实验组男９３名，女６６名；年龄２１～２６岁，平均年龄（２３．１４±０．７３）岁。对照组男９２名，女７１名；年龄２２～２６岁，平均年龄（２３．８６±０．６５）岁。两组学生在年龄、性别、既往专业理论考核成绩等各项基线资料对比，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），组间具有可比性。
１．２研究方法。教学设计整合课程教学大纲参考国家统编教材《内科学》第九版及《外科学》第九版相关内容，同时融合了泌尿系统解剖、病理、生理、病生等相关内容，整合了泌尿外科和肾脏内科相关知识，按照泌尿系统疾病的内容安排了总课时为３０学时的１５次大课，包括泌尿系统疾病总论（４课时），肾小球疾病（６课时），间质性肾炎（２课时），尿路感染（２课时），男性生殖系统感染与泌尿、男性生殖系统结核（２课时），泌尿系结石（２课时），泌尿、男性生殖系统肿瘤（２课时），泌尿系梗阻（２课时），泌尿系统损伤（２课时），泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其他疾病（２课时），急性肾衰竭（急性肾损伤）（２课时），慢性肾衰竭（慢性肾脏病）（２课时）。在课程中力求呈现与今后实际工作相关的情景，同时在实际临床问题中，反过来呈现相应的基础知识，以期达到相关知识的整合。传统教学课程则分别教授泌尿外科学和肾脏内科学相关知识。课程设计：针对观察组学生，采用泌尿外科和肾脏内科整合教学模式，教员采用泌尿外科肾内科整合课程教学组集体备课，查漏补缺，教学内容中将公共内容进行整合，形成了总课时为３０学时的教学内容。而对照组学生则采取传统授课方法。泌尿外科肾内科整合课程教学集体备课的组织管理泌尿系统集体备课是在西京医院教务科的统一安排下，由泌尿外科肾内科整合课程教学组来组织参与泌尿系统疾病整合教学的授课教师在授课前进行。泌尿外科肾内科整合课程教学组由往年参加过教学的２名教授，７名副教授，３名讲师组成，平均年龄４６．７岁。集体备课的实施内容包括：备教学大纲、备教案、备多媒体课件、备教学主线和教学方法。备教学大纲是为了明确整合课程的教学目的、课程重点以及难点；备教案，教学内容要详略得当、内外科占比适中、公共内容避免重复；备多媒体课件，内容精炼、增加动态图、视频、动画比例，避免文字过多；备教学主线和教学方法是构建典型病例库，通过典型病例引导出授课知识要点。
１．３教学效果评价指标。客观评价指标，分析两组学生的期末理论考核成绩（成绩包括客观题和病例分析题，满分１００分，客观题占７０分，病例分析题占３０分）和课堂表现成绩（满分１００分）。理论考核由题库随机选取；课堂表现成绩由授课教师进行打分。得分越高，表示学习效果越好。主观评价指标，两组课程教学结束，分别对两组学生采用匿名问卷，调查评价教学效果，匿名问卷的内容共包括１０个方面：①激发学习兴趣；②提高自学能力；③理论知识掌握；④临床思维锻炼；⑤解决问题效率提升；⑥活跃课堂气氛；⑦团队合作意识；⑧探索精神培养；⑨提高理论联系实际能力；⑩愿意继续接受此种教学模式。每个方面设置５个等级，分别为非常满意、满意、一般、不太满意、不满意，每个等级分别对应１０分，８分，６分，４分，２分。调查问卷总分为１００分，得分越高，表示效果越好。
１．４统计学分析。利用ＳＰＳＳ２２．０软件对数据进行统计学分析。计量资料以（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。
２结果
２．１两组学生理论考核成绩及课堂表现成绩比较。在期末理论考核中，观察组平均成绩得分为８６．４，显著高于对照组平均成绩得分８２．６，两组比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；课堂表现成绩中，观察组平均成绩得分９０．５，亦显著高于对照组平均成绩得分８７．２，两组比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。结果证实，观察组学生理论考核成绩及课堂表现成绩均优于对照组学生。
２．２观察组及对照组学生问卷调查结果比较。问卷调查表结果提示，整合教学模式在激发学习兴趣方面平均得分８．２３，提高自学能力方面平均得分８．５２，理论知识掌握方面平均得分８．１７，临床思维锻炼方面平均得分７．２５，提高理论联系实际能力方面平均得分８．６３，显著高于对照组在激发学习兴趣方面平均得分７．３６，提高自学能力方面平均得分５．２３，理论知识掌握方面平均得分６．１２，临床思维锻炼方面平均得分５．６７，提高理论联系实际能力方面平均得分５．３６，组间比较有显著性统计学差异（Ｐ＜０．０５），且观察组学生更喜欢本组所采用的教学模式（Ｐ＜０．０５）。但两组在解决问题效率提升、活跃课堂气氛、探索精神培养、团队合作意识等方面得分未见明显差异（Ｐ＞０．０５），见表２。
３讨论
３．１以“器官系统为中心”的医学整合课程有利于建立完整临床思维。传统的临床医学教育是一种基于学科的教育体系，学生在完成所有的课程学习后，需要对所学的各学科知识进行重新地整合以建立临床思维。但这种“以学科为中心”的教育方式过于强调学科的独立性和完整性，容易造成学科间内容的割裂，且各学科内容过于精细，相关内容重叠，容易造成基础与临床脱节，加重学生的负担［１４］。近些年，医学教育观念和模式发生转变，既往以学科为中心的教学模式逐渐无法适应医学学科之间的交叉融合［１５］。为改变这一现状，国内外多所医学院校陆续开展了整合式教学改革。自２０世纪５０年代开始，欧美多家医学院校逐渐开展了以“器官系统为中心”的医学整合课程教学改革，通过借鉴国外医学院校的课程改革经验，国内一些院校也开展了整合课程改革的研究并取得了一些经验［６，１６］。以“器官系统为中心”的医学整合课程重点强调了课程的系统性，强化基础医学与临床医学的学科交叉整合，系统阐述疾病的症状、解剖结构、诊断要点、鉴别诊断和治疗方案，更符合疾病的认知规律，有助于学生建立完整的临床思维［９，１７］。
３．２我院对以泌尿系统疾病为主线的整合教学模式的探索。空军军医大学西京医院在本科生临床教学中引进整合课程，不断探索以“器官系统为中心”的多学科联合教学体系；将传统的临床医学课程进行拆分，按不同器官系统，将拆分的临床医学课程整合为以器官系统为中心的整合医学课程体系。我们根据泌尿外科和肾脏内科的临床特点［１８］，将泌尿外科及肾脏内科教学经验丰富的教师团队组成整合泌尿系统疾病教学组。在教学任务开始前２周，组织所有教员进行集体备课，根据教学大纲将泌尿外科学及肾脏内科学的教学内容进行合理的整合，突出教学重点与难点，请教学成绩突出的教员进行试讲。设计了《泌尿系统疾病》整合课程，并对此种课程效果进行评估。
３．３以泌尿系统疾病为主线的整合教学模式优点体现。泌尿系统疾病繁多且复杂，同时患者就诊时常合并有其他系统疾病，单纯完成理论知识的学习，基本无从对临床患者进行诊治。而单独肾脏内科或泌尿外科教学仅仅设计到本学科的知识，容易使学生缺乏横向思维。进行肾脏内科和泌尿外科联合教学，能大大加强学生分析问题、解决问题的能力，有助于培养学生全面的临床诊疗思维能力。研究结果显示，与传统教学模式相比，整合泌尿系统疾病教学模式显著提高了临床医学生的理论考核成绩及课堂表现成绩，有助于加强对泌尿系统疾病的认知，深化对理论内容的理解和记忆，从而为其临床应用打下坚实基础。单独肾脏内科或泌尿外科教学，因人力、资源方面的限制，其教学手段比较单一、教学模式比较固定，难以激发学生的学习热情，容易造成枯燥、乏味的现象。以泌尿系统疾病为主线的整合教学模式，通过让学生站在临床解决患者实际问题的高度，从临床问题出发，发掘内外科处理同一问题的不同角度，进而探究其背后的发病机制，同时内科和外科可利用多种多媒体形式帮助学生从不同角度理解内容，从而使学生在课程学习过程中始终保持浓厚的学习兴趣，更有动力进行自我学习。我们通过收集分析应用整合课程对学生在“学习兴趣、自学能力、理论知识掌握、临床思维锻炼”等方面评价结果发现，整合课程的学生表现显著高于传统教学学生表现，反映出整合课程教学模式有利于激发学生兴趣及创造性思维、提升其对知识的应用能力。但同时问卷调查结果显示，相较于传统教学，整合课程教学在“解决问题、团队合作、课堂气氛、探索精神”等方面并未显示出明显优势，提示目前整合课程教学仍然有进一步完善的空间。其次对于教师而言，肾脏内科医生和泌尿外科医生具有不同的临床思维，在整合过程中，对于教师而言，也是不同思维的碰撞。内科医生理论知识扎实，对泌尿系统疾病的发病机制以及内科治疗方面更为擅长；而泌尿外科医生则是具备更好的解剖知识，在病人围术期准备及外科治疗方面更加专业。整合教学不仅可以促进教师教学水平的提升，还可以使教学内容更加规范。同时整合教学通过对课程的重新分配，避免了知识的重复配置，减少了教师和学生的时间成本，缩短了公共课程的时间，更有利于教师和学生效率的提升。总体而言，学生表示，整合教学模式更有助于全面理解泌尿系统疾病，加深临床思维的锻炼，更有助于内外科知识的融会贯通；但同时泌尿系统整合课程仍存在内外科知识的割裂，尚未完美融合在一起，如何将枯燥的知识点更生动具体的展示出来，进一步调动学生学习的积极性，加强团体之间的合作，以进一步提高解决临床问题的能力可能是整合课程以后需要努力的方向。
４对以泌尿系统疾病为主线的整合教学模式的发展和完善
从传统的泌尿外科学及肾脏内科学独立的教学课程，到实施整合泌尿系统疾病教学课程，我院进行了积极有效的教学改革和探索。不同学科的教师互帮互学，共同提高。教师因专业不同各有所长，在教学方法上取长补短，在泌尿系统疾病这一课程的教学能力达到共同提高的效果，同时通过整合可以反过来促进相关专业的协同发展。例如在血尿、泌尿系感染及慢性肾功能不全疾病相关课程中，同时涉及泌尿外科及肾脏内科的内容，教师在课前充分沟通，阐述学科特点，充实讲课内容。在泌尿系统疾病中，原安排肾移植的单独讲授，经讨论将其融合入慢性肾衰竭疾病的讲授内容中，避免重复讲授；肾小球疾病讲授４学时，教师认为讲课内容比较多，课时少，根据学科要求增至６学时。因此，通过多学科之间协作教学，不仅有利于相关科室教员个人教学水平的进步提高，更可以使不同学科之间的教学标准化、规范化，促进整体教学水平的提高。同时，通过泌尿系统疾病整合课程，有利于学生在学习过程中，从不同视野、不同学科、不同专业、不同解决问题策略中，了解、掌握泌尿系统疾病的理论和实践知识。多学科之间协作教学、多种教学方法联合使用，能够尽量避免单一课程教学过程中的不足，还可以提高学生学习泌尿系统疾病这一课程的兴趣，增加学生对该系统疾病理论知识的掌握能力，使学生能够更加扎实地掌握临床技能和相关实践能力，尤其是横向和纵向的临床思维能力。因此，在泌尿系统疾病教学中，如何加强不同学科之间的协作教学、充分运用不同教学手段，互相借鉴不同的教学经验，是需要我们着重思考的问题。只有如此，才能让学生在整合教学过程中，积极思考、主动参与、大胆实践，进而营造出积极活跃的教学氛围，才能进一步提升教学质量，为国家培养出新时代需要的高素质医学人才。
５结语
泌尿外科联合肾脏内科的整合课程教学模式为泌尿系统疾病的临床教学提供新的思路，该教学模式避免了单一学科教学中的不足，进一步提高了学生对泌尿系统疾病专业知识的兴趣，有助于提高学生的临床思维和决断能力。整合课程教学方法是对传统教学方法的改革，可以在以后的泌尿外科、肾脏内科教学中继续探讨并加以推广。
作者:刘飞 韩士超 陈莹 杨晓剑 杨力军 袁建林 秦卫军 单位:空军军医大学西京医院泌尿外科