作者：峗怡 贺加 单位：第三军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室
综观以英国、美国、德国、新加坡为代表的四大医疗卫生体系，可发现并无一国的卫生体系能全面负担民众所有的卫生需求。昂贵的卫生服务和创新技术需求的不断增长，使得全球医疗系统的可持续性受到威胁，即使是发达国家，也面临卫生系统质量、融资和可持续性的危机，政府需要寻找更有效和公平的方法去分配资源，去调和日益增长的需求与有限稀缺的资源之间的矛盾。优先级制定(prioritysetting)则是解决上述矛盾的重要方法。确定优先次序也成为各国，特别是发展中国家卫生政策制定者面临的最棘手的问题之一［1］。在医疗资源有限的情况下，中国新医改要实现基本医疗卫生服务的广覆盖，就必须考虑可及性和可承受性问题，优先级制定研究将有助于医药系统的常态健康和可持续发展。
1医疗领域优先级制定的研究动态
优先级制定，也称为资源分配或定量配给，发生在卫生系统的各个层次，是21世纪卫生政策最重要的的问题之一［2］。它用于平衡对既有资源各种索求的竞争，也可以是关于时间、资源、流程、权利或服务的优先要求，确定优先可以按重要性、相对价值、优先权、特殊地位或词典编纂来进行，排序的方式也有所不同，包括简单排序、优化过程、令人满意的分类等［3］。优先级制定可被理解为一个结构化的分析过程，在一套固定范式中，将决策情境中所有重要因素、选择方案、困难挑战按照一定的标准进行排序，优先级制定有两大特征:(1)建立备选项目之间的优先关系;(2)优先级制定是决策过程的一个步骤，但不是最后一步，它的价值主要体现在基于此的后续行动，这些行动以优先次序为基础，对资源进行维护、增强、减少或取消［4］。优先级制定研究糅合了经济理论、民主审议和社会公平等理论，是一种更为科学、系统化的分析框架，可为医疗卫生宏观与微观管理决策提供依据。
自上世纪90年代开始，学界对医疗领域的优先级制定有长期而持续的研究，从文献研究类型上看，可以分为经验论述类、方法模型探索类、认知调查类、政策研究类及公共管理类等。截止2011年3月30日，在引文数据库ISIWebofKnowledge(涵盖自2003年～2011年SCI、SSCI、AHCI数据库)，以“Priorityset-ting”+“health”为关键词进行主题检索，共计660篇英文文献，继续用“policy”限定范围，即研究卫生政策和公共管理角度的文献，共计163篇英文文献，其中论著133篇，综述13篇，会议论文11篇，编辑素材6篇(见图1)。在万方医学数据库对文献的标题进行搜索，以“Prioritysetting”为关键词，有外文期刊共计79篇，中文4篇，具体情况如下图。从数量分布来看，1998年～2010年12年间，医疗领域的优先级制定相关研究呈现逐渐增强的趋势(见图2)，说明这一问题越来越受关注，这也与世界发展趋势相一致。
以公共管理和卫生政策类文献来看，“优先级制定”研究跨越了从疾病管理、医疗技术选择等微观层面向国家资源分配、卫生政策制定等宏观层面的研究。微观层面有如GibsonJL等(2005)研究医院公平、包容性、权力差异等相关影响因素［5］，ReelederD等(2006)从医院管理者认知角度，NooraniHZ等(2007)从医疗技术评估角度，VuorenkoskiL等(2008)从医疗决策角度，LettieriE等(2009)从医疗技术选择角度开展优先级制定的相关研究。宏观层面的研究有如Gonzalez－PierE等(2006)、RobCarter等(2008)、CarlssonRP(2010)、ClearyS等(2010)分别研究优先级制定在墨西哥、南非、瑞典、澳洲等国家的实践应用情况。还有将宏观和微观相结合的研究，如BaeroeK等(2008)讨论医疗领域优先级制定在微观层次和宏观层次合理的选择关系［6］，KapiririL等(2007)从宏观层次(国家)、中观层次(医院)、微观层次(从业人员)对加拿大、挪威、乌干达三国优先级制定情况的比较研究等［7］。国内仅有少量从方法论角度研究医疗相关领域的优先问题，如董恒进(1999)研究卫生技术评估优先顺序，高建民(2000)对PBMA的引介，孟庆跃、王健(2003)，曹河圻(2003)介绍卫生研究优先领域的国际常用方法，田丹等(2010)运用层次分析法、delfi法分析公共卫生基本项目的优先问题。
2医疗领域优先级制定研究内容
优先级制定的研究可粗分为两类，一类是以地缘性的实证研究，分析某个国家或地区乃至多国优先级制定的运用经验，自HamC(1997)分析优先级制定的国际经验开始，近年来还有KennyN(2008)比较6国经验，SabikLM等(2008)总结8国经验等论著。另一类是以优先级制定为对象的研究，主要包括两个层次，一是围绕优先级制定的方法论展开，二是探讨如何加强优先级制定能力，并带动医疗系统可持续改善的实证研究。关于优先级制定研究方法的文献较多，如SmithN等(2009)探讨优先级制定的定性研究方法［8］，但更多是跨学科方法研究，PeacockS等(2009)认为优先级制定跨学科研究方法的热点是分别来自决策分析、社会学、伦理学的多标准决策分析(MCDA)、参与行动研究(PAR)和合理责任研究(A4R)［9］。也有很多卫生经济学者如MittonC等(2003)、GibsonJ等(2006)运用经济学范畴的“项目预算和边际分析”(PBMA)开展研究。过去十多年，已制定包括循证医学、疾病负担分析，成本效益分析，公平分析等方法［10］，帮助优先级制定分析研究的开展。就提升制定卫生优先级之能力方面，改善数据分析技术和增进程序设计都是必要的基础工作。代表性研究如PeterCSmith分析欧洲各国几十年的医疗改革活动，认为提升优先级制定能力需要以循证数据库、守门医师(GP)、良好设计的付费机制、绩效通报系统(PRS)等为支撑［11］;NormanD在优先级制定公平程序研究方面有较深造诣，提出A4R的四条件，即Publicity(公开)、Relevance(关联)、Revisions/Appeals(修正/上诉)、En-forcement(执行)［12］。一些文献着重研究优先级制定如何带动医疗系统可持续改善的问题，如Martin等(2003)认为必须以实践研究为基础，以规范和实证方法相结合进行［2］，Menon等(2007)认为提供公平和有效的医疗需要仔细审查如何进行优先级制定，主要有四步骤:卫生需求识别、资源分配、利益各方沟通、反馈的管理，但在具体实践中大多仍停留在第一步［13］。从优先级制定的研究内容来看，该理论本身有比较丰富的内涵，前期已有严谨的方法论基础的积累，相关管理模型、分析方法、对策研究都在不断充实和完善中。#p#分页标题#e#
3发展中国家优先级制定的相关实证研究
近年来有一些专门对发展中国家优先级制定的实证研究，如BaltussenR(2006)分析发展中国家政府的卫生支出问题，认为应当明确政府无法满足所有人的所有需求，应通过优先级制定帮助卫生系统实现更公平有效的资源调配［14］。KapiririL等(2007)认为发展中国家的优先级制定充满不确定性，提出三项改善措施，即关注优先级制定的实践，提高决策机构确定优先事项的合法性和决策制定能力，发展公平的优先级制定程序［1］。ByskovJ等(2009)发现利用优先级制定进行卫生改革干预实验的中、低收入国家，卫生系统可持续改善效果并不明显。目前大多数国家开展的相关行动主要集中在技术层面，但优先级制定本身富含价值负载(value－laden)的选择，对技术的偏重并不能使得决策者满足民众更广泛的价值观如信任、平等、责任与公正，发展中国家也缺乏相关认知基础［15］。这些研究结论可为优先级制定的中国化研究提供借鉴参考。
4优先级制定对中国卫生政策制定研究的启示
SmithN等(2009)认为优先级制定的研究趋势是纵向研究、比较研究和跨学科研究，未来研究重点有两个，一是应在更大的组织和政治背景中，去探寻如何有效地确定优先重点项目和资源分配，二是要制定便于理解和具有较强执行力的优先级制定框架［16］。笔者认为，从实践性角度考虑，优先级制定的中国化研究需注意:(1)与卫生行政部门的沟通，以问题为导向开展实证研究;(2)理论研究的优先级制定框架、模型不能过于抽象，要便于政策制定者的直接应用;(3)运用严谨的规范方法分析实践经验教训，并提出可操作性的政策建议。在医疗资源有限的情况下，中国新一轮医疗改革要想实现2020年基本医疗卫生服务的全面覆盖，就必须考虑医疗服务的可及性和可承受性问题，优先级制定可为我国提供更多思路。主要体现在:(1)为后续决策管理的轻重缓急的分级行为提供依据;(2)改善传统依赖经验的“人治”模式，增强卫生宏观管理决策能力;(3)提高对医疗现实情境的前瞻性、规范性和实践性的分析能力;(4)改变对技术发展的偏重，平衡人和技术的关系，凝聚社会的共识认知基础和价值规范标准;(5)运用优先级制定的理论框架、公平程序和管理模型改善医改的公平性问题。