作者：骆华伟 陆新成 郑凯航 单位：浙江省医学会
中英合作项目“改善中国城乡贫困人群的就医环境”(简称GTF项目)是英国海外发展署面向全世界多领域、且要求由非政府组织和大学机构共同参与的一项改善民生项目,于2008年8月立项,首先在浙江省正式启动。项目牵头机构为伦敦大学学院国际卫生与发展中心,项目成员单位为浙江省医学会、浙江省农村卫生协会、浙江省性病/艾滋病防治协会、浙江省残疾人联合会、浙江省妇女联合会、浙江师范大学。项目的总目标是提高试点省区卫生行政部门的公信力,在卫生系统建立实施高效管理与提高透明度的原则与实践,并将这种模式所取得的成果经验为国内其他地区提供借鉴,其中建立社区卫生委员会、实施循证医学、媒体运作信息公开和建立母婴健康俱乐部是该项目的4个主要内容。项目启动2年多来,先后在浙江省9个县(市)区的农村地区进行了实施,取得了一定成效。
1项目的重点内容实施情况
1.1社区卫生委员会的建立与运作
1.1.1社区卫生委员会的职责根据中英合作GTF项目“改善中国城乡贫困人群的就医环境”的目标及要求,浙江省9个项目县(市、区)90个项目乡镇均建立了社区卫生委员会(CHCs)并运行。社区卫生委员会成员由下而上产生,由医疗机构代表(卫生院医务人员)、残联代表、妇联代表、公共卫生联络员、居民代表、企业代表等人员组成,能充分代表各个利益群体。社区卫生委员会是充分反映民意、民情、民心的一种组织形式,在政府和群众之间起到沟通信息的桥梁作用,促进群众参与卫生决策[1]。
1.1.2社区卫生委员会的功能社区卫生委员会根据项目设计主要有两大基本职能。第一是信息沟通职能,收集群众对基层医疗服务方面的意见和建议,并集中上传到相关卫生医疗部门,同时将上级部门的处理结果反馈给委员会成员和社区居民,形成社区居民与卫生部门以及其它政府部门之间的沟通渠道、互动平台;第二是监督职能,作为由社区居民代表和非医疗业内机构代表为主体组成的第三方评估机构,参与基层医疗卫生工作的监督和评估,有助于健全基层医疗卫生机构绩效考核评估体制。
1.1.3社区卫生委员会的运作流程社区卫生委员会实际运作流程如下:首先,由社区卫生委员会成员依据各自的分工,采用入户交流、收集反映、定点征询和网络传递等4种渠道收集社区居民关于社区公共卫生服务和基本医疗保健的意见或建议。其次,社区卫生委员会每月召开1次例会,就收集的意见和建议进行讨论交流。第三,例会后汇总成员提出的问题及意见,分内容、层次递交到卫生及相关部门。最后,将乡镇(街道)自行解决和上级部门的处理结果及时反馈给社区居民,对于目前受客观原因暂时无法解决的问题,由社区卫生委员会成员向社区居民耐心做好解释工作。
1.2循证医学的实践
1.2.1循证医学实践的意义根据项目目标及要求,各项目县(市、区)引入循证医学(EBM)理念,参照英国NICE临床指南,结合国内临床医疗实践,编撰高血压、小儿发热、呼吸道感染、慢性胃炎4个病种的临床诊疗指南,在试点县进行推广应用,这是规范医疗行为、有效控制医疗费用、提高服务质量的重要举措,也是国家医改的重要内容之一。项目为在中国基层卫生机构中开展循证医学应用进行了有益尝试,有重要的示范意义。
1.2.2循证医学实践的实施方法第一,完成循证医学实践培训教材的编写。通过了解项目县(市、区)基层医疗卫生机构和医务人员的实际需求,结合循证医学实践的新进展,编写了《循证医学临床实践培训教材》、《社区循证医学病种管理实施培训教材》等教材。第二,开展不同层次循证医学实践的培训,培养了相关师资及医务人员。第三,选定开展循证医学实践的试点病种,基层医疗卫生机构开始探索循证医学实践。根据居民疾病谱和死因谱及基层医疗卫生机构的服务能力,选定高血压、胃炎、呼吸道感染、小儿发热作为开展循证医学的4个病种,其中高血压和小儿发热作为必选病种,其余2个病种由各项目县(市、区)视实际情况选定。
1.3媒体运作和信息公开
新闻媒体的运作和信息公开贯穿于项目实施的全过程。在新闻传播方面,主要宣传中英GTF项目的概况、背景、目的、意义、实施情况、受益情况、评估情况等。《健康报》浙江记者站,以及浙江省、杭州市主流媒体及项目县新闻媒体作为主体积极参与了媒体运作。其目标对象包括政府部门、社会公众、项目受益者。实施形式多样,包括人际传播、组织传播、大众传播等。主要目标是通过宣传报道,使政府、社会各界、公众全方位了解该项目,从而关心、支持该项目的实施。在新闻宣传策略上,提取项目中具有新闻价值的“闪光点”,突出项目中“改善中国城乡贫困人群就医环境”这一主题,构成整体传播的“主旋律”,集中主题,统一声音,扩大社会影响力。
1.4母婴俱乐部的创建与活动
项目试点区杭州市余杭区根据项目的目标和内容,由区妇幼保健院创造性地开展了“母婴俱乐部”的建设活动。母婴俱乐部活动分为院内和院外两部分。院内活动包括“准妈妈俱乐部”和“宝宝大学”等;院外活动包括开展“免费婚检”“免费孕检”“免费产前筛查”和“免费新生儿疾病筛查”四免宣传活动,与社区合作开展儿童“四病”知识讲座、咨询活动;活动还包括2009年全面贯彻实施优生“四免”和三项筛查工作,在杭州地区率先开展农村妇女免费赠补叶酸预防神经管缺陷项目、免费孕产妇基本保健、免费3岁以下儿童基本保健、农村妇女免费“两癌”筛查、农村孕产妇住院分娩补助。同时,俱乐部还推出“亲子活动中心”系列服务,提供婴儿洗澡、游泳、抚触等服务,开展“婴儿保健操”训练、“儿童感觉统合训练”等儿童潜能开发活动;更有“和谐家庭、健康宝宝”、“孕妇时装秀”、“宝宝爬行比赛”、“儿童意外伤害防治知识竞赛”、“巧手妈妈副食制作”、“孕育健康、感恩母爱”、“迎六一宝宝活力秀”等寓教于乐而丰富多彩的特色活动。
2项目实施的效果
2.1社区卫生委员会运行效果
2.1.1社区卫生委员会构建起自下而上的民意沟通桥梁长期以来,我国卫生行政部门的政策制定与管理中存在卫生独挑重担、社会参与不足的问题,居民参与意识薄弱,民意表达渠道不足、不畅,政府回应机制不健全、反应不及时,缺乏有效的双向沟通渠道与平台。社区卫生委员会的构建为居民提供了一条自下而上的民情民意沟通渠道,一方面将社区居民对基层卫生服务的要求、批评、建议集中起来,及时完整地转达给乡镇(街道)和卫生行政部门,一方面又把卫生行政部门的政策意图和对相关问题的处理意见不失真地反馈给民众,从而形成了社区居民与医疗卫生服务和管理部门之间制度性的沟通互动[2]。#p#分页标题#e#
2.1.2社区卫生委员会能切实解决一些基层卫生问题社区卫生委员会通过收集社区居民关于基层医疗服务的意见,提交相关卫生行政部门处理,并及时反馈给居民。大多数项目县的社区卫生委员会每次例会都能切实解决1~2个基层卫生服务的问题(见表1),说明社区卫生委员会是确能解决一些基层卫生问题的组织。
2.1.3社区卫生委员会作为第三方参与,有助提升卫生行政公信力我国卫生行政的传统管理是以政府为中心、自上而下的控制型治理模式,习惯从行政管理者的角度做出相关决策[3]。项目县社区卫生委员会成立后,基层卫生管理形成了政府管理、居民参与的民主治理模式(如表2所示),强调政府和居民间的双向沟通和对居民意见的快速反应性,从而提高了居民对卫生行政部门的信任度。另外,社区卫生委员会在向居民反馈处理意见的同时,也及时宣传、解释国家及地方的卫生政策和管理目的,使得居民对此有了更多的了解与理解,进一步提升了居民对卫生政策和服务管理的依从性。
2.2循证医学实践的效果
2.2.1提供适宜诊疗指南围绕项目确定的高血压、小儿发热、呼吸道感染和慢性胃炎四个病种,吸收英国NICE指南之长,并结合中国相关临床指南和规范,为项目县乡镇医务人员提供了适宜适用的社区临床诊疗指南/规范,以及与之配套具有可操作性的简明易懂的诊疗流程图和门诊登记单。
2.2.2积累基层培训经验对如何开展循证医学师资培训的讲课方法与内容,如何对项目县和乡镇医务人员进行培训,专家如何赴项目县进行授课和对乡镇基层医务人员进行现场指导,以及怎样通过基层医务人员在日程诊疗活动中,开展对群众易于接受的健康宣教等方面作了有益的实践探索。
2.2.3提升基层医疗水平把循证医学和诊疗规范的培训、实施,作为合作项目重要内容,对于进一步规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗成本等方面,具有重要的现实意义和应用价值,符合新医改的方向。
2.2.4更新医疗诊治理念循证医学的培训与实践使基层医务人员的理念得到更新,疾病诊治知识得到了复习和强化,对治疗病情考虑得更加周全,提高了诊治水平;通过循证医学的学习,加强了基层医务人员自身素质,领会了跟患者的沟通技巧,使广大患者得到更好的服务。
2.2.5提高健康教育技巧在循证医学培训中提高了社区医生面对面开展健康教育的技巧。基层医师在开展循证医学临床实践过程中,努力向病人开展面对面的健康宣教,提高群众的依从性。同时患者也开始接受循证医学观念。
2.3媒体运作和信息公开的效果
在项目运作过程中,新闻合作单位、项目县媒体抓住项目重点和工作动态信息,及时跟进报道。《健康报》、《中国卫生》等部级媒体对社区卫生委员会的建立和运行情况及时作了专题报道。项目县通过编写《中英GTF合作项目简报》,利用项目载体,向项目乡镇传递项目进展与动态,促进信息公开透明,不仅让群众充分了解项目实施的意义,增强群众参与卫生决策意识,而且通过参与项目各类活动,对提高自身保健意识,努力改善就医环境起到了促进作用。现场调查发现,项目县开展信息公开的工作各有特色和亮点,如余杭区结合“健康余杭”建设活动,利用区域媒体《城乡导报》对项目在该区的实施情况进行系列报道,在群众中产生了广泛的影响,群众参与健康促进的主动性大大增强。遂昌县项目办定期向全县农户发放项目简报,并与遂昌县电视台合作制作关于项目的专题报道,同时中国遂昌网对遂昌县项目开展情况也进行了跟踪报道。多种形式的信息公开工作不仅让群众更多的了解中英GTF合作项目的开展情况,进一步扩大项目的影响力,使医疗卫生信息更加及时透明,同时也让政府更加系统的了解群众的医疗卫生需求,了解民生、关注民生,为其提供决策依据,更好地推广项目的先进理念。
2.4“母婴俱乐部”活动效果
一是不断满足新需求。随着人民群众生活水平的提高,对保健服务的需求也越来越高。“母婴俱乐部”活动的开展以及众多保健特色服务举措的推出,不仅满足了区域内广大妇女、儿童的保健需求,而且取得了较好的社会效益。二是通过与群众“零距离”互动活动,促进医患和谐,以更广泛的形式进一步普及妇幼保健知识。三是有效提高了免费婚检率,为保障优生优育把好第一关。四是促进了区域内综合性妇幼保健服务体系的建立。五是进一步提高了农村基层妇幼保健机构对社会责任的认识水平。六是更好地树立了县级妇幼保健院指导中心的地位,进一步带动了辖区妇幼保健工作的开展。
3对项目的评价
3.1项目工作对农村卫生改革有效推进具积极促进作用
中英GTF合作项目倡导倾听群众呼声,了解民情,改善基层群众就医环境的尊重民意的思路。项目县区在实施项目过程中,利用社区卫生委员会多方听取群众意见,认真加以落实。有了尊重民意,实行民本卫生的基础,在项目县区乡村一体化管理体制改革中,卫生行政部门全方位多层次听取、征求全社会的意见和建议,特别是弱势人群的意见和要求,使出台的农村医疗卫生服务体制机制改革方案尽可能全面周到,力求科学合理,切合实际,符合绝大多数人的利益,促进了改革成效[4]。
3.2项目对农村卫生管理规范化、提高管理水平具创新指导作用
中英合作项目运转规范,操作严谨,预先确定项目逻辑框架,制定方案,有周密的计划,从中可以避免出现差错和偏离方向等错误,也可从中提炼经验总结教训,提高管理者水平。如有的项目县区卫生行政部门在策划乡村一体化管理框架时,运用了项目管理逻辑框架的概念,框架设计时充分考虑方方面面的因素:达到目标是什么,目标人群是哪些,主要措施有哪些,完成时间如何分段,同时还包括根据风险因素做出重要假设,通过国家医改政策的不断完善,从而使改革中遇到的困难和问题能得以逐步解决。
3.3项目与农村医疗卫生服务体制机制改革的目标关系密切
3.3.1通过逐步推行循证医学,巩固医改成果中英GTF合作项目指导开展基层循证医学临床实践工作,特别是要求开展高血压、呼吸道感染、小儿发热和慢性胃炎4种农村常见病的循证医学规范诊疗,使国家现阶段要求县级以上医疗机构开展临床路径工作不仅目标相一致,而且为城乡基层推进循证医学提供了成功的范本。项目县区落实乡村一体化管理和实施基本药物制度过程中,利用项目提供的4种常见病规范诊疗和管理方法,更好地为群众进行医疗服务和公共卫生管理,有效解决群众“看病难、看病贵”等问题。据其中一项目县统计,抗生素使用比例同比下降了11.8%,输液病人占门诊病人总数比例同比下降了12.6%。滥用抗生素、激素、维生素和大输液现象逐步减轻,开大处方现象基本杜绝。#p#分页标题#e#
3.3.2广泛收集最基层群众意见,努力改善群众就医环境社区卫生委员会成员是自下而上产生的,特别注重有村民代表、弱势人群代表(残疾人、妇女等),以及流动人口的代表,能充分代表各个利益群体,特别是弱势人群利益。由于社区卫生委员会是充分反映民意、民情、民心的一种组织形式,所以具有三个鲜明的特征:一是民意沟通渠道的透明化和实效性,二是非政府组织发挥第三方监督职能,三是成员的代表性强化了社会事务管理的公认度与权威性。
3.4项目对医学团体在国际合作项目中推动农村卫生改革作了有益的探索
中英GTF合作项目开启了国外学术机构与我国民间社团、地方政府、医疗卫生机构及媒体共同合作参与国际合作项目的先河。以省级医学会为主与多家单位合作,有针对性地解决卫生管理和信息透明度等问题,在国内也尚属首次。各成员单位和合作单位之间的职能与优势互补,组成一支具有影响力、有能力产生作用的团队。作为以医学会为代表的医学团体,通过GTF项目的合作,不仅在卫生管理和农村卫生等方面开拓了新的工作领域,而且在国际合作项目推进中充分发挥了医学团体的诸多优势,如循证医学与省继续医学教育结合,信息公开的努力和透明工作的尝试,加强能力建设以奠定改善服务质量的根基等。项目的有效推进也显现了医学团体工作的综合性、开放性、跨学科、跨国界特征,从而为卫生改革和卫生事业发展提供了科学决策与支持的创新模式[5]。