【摘要】目的观察芪苈强心胶囊治疗血液透析患者慢性心力衰竭的临床疗效。方法将54例并发慢性心力衰竭的血液透析患者随机分为2组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用芪苈强心胶囊，2组均治疗6月。比较2组治疗前后心率、脑钠肽、左室射血分数（LVEF）、6分钟步行试验（6MWT）、左室舒张末期内径（LVDd）的变化。结果治疗组治疗后心率、BNP水平、6MWT、LVEF较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P＜0．05），LVDd治疗前后差异无统计学意义（P＞0．05）。与对照组心率、BNP水平、6MWT、LVEF比较差异均有统计学意义（P＜〇．〇5），治疗组疗效优于对照组，且治疗组未见不良反应。结论芪苈强心胶囊可有效改善血液透析患者的心力衰竭，且耐受性好。
【关键词】血液透析；慢性心力衰竭；芪苈强心胶囊
血液透析是慢性肾脏病V期患者的主要治疗措施，慢性心力衰竭的发生率占这一人群的65％？70％，成为导致透析患者死亡的最主要原因［1］。因此，有效治疗透析患者心力衰竭，对于提高透析患者的生活质量和生存率意义重大。近年来，运用中医络病理论治疗慢性心力衰竭取得了显著的进步，2013年《美国心脏病学会杂志》刊登的高质量随机对照试验（RCT），证实苗茵强心胶囊在慢性心力衰竭患者中的良好疗效［2］，2014年“中国心力衰竭诊断与治疗指南”首次提到了中药苗茵强心胶囊在心衰治疗中的作用［3］，目前该药已成为治疗心力衰竭常用中成药，而对于血液透析并发慢性心力衰竭患者的疗效报道较少，本研究旨在观察芪苈强心胶囊对于这类患者的治疗作用。
1资料与方法
1．1临床资料。选择我院2017年3月一2018年3月间血液透析合并慢性心力衰竭患者54例，其中男30例，女24例，年龄26￣72岁，平均年龄62．0±8．9岁，均已开始血液透析治疗5月以上，纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为IIEI级，LVEF矣45％。基础病因：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病18例，高血压肾损害7例，多囊肾1例。排除心功能IV级，慢性阻塞性肺疾病，严重电解质紊乱。
1．2方法。将54例患者随机分为对照组和治疗组，每组各27例，对照组给予常规治疗：规律血液透析，降压（包括ACEI／ARB类药物、p受体阻滞剂，入组后不再加量），纠正贫血；治疗组在常规治疗的基础上加用芪苈强心胶囊，剂量为4粒／次，3次／天。治疗期间严密观察有无血压增高、心衰恶化、肝功能异常、血糖、血脂、血钾异常等不良反应。所有患者维持治疗6月，观察治疗前后心率、脑钠肽、6分钟步行试验（6MWT）、超声心动图指标变化［左室舒张末期内径（LVDd），左室射血分数（LVEF）］。
1．3统计学分析。应用SPSS16．0统计软件，计量资料用均数±标准差（＊±s）表示，计数资料用率表示，2组基线资料比较采用两样本《检验或x2检验，治疗前后比较采用配对《检验，组间比较采用成组设计的t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1一般资料2组患者在年龄、性另IJ、原发病、病程、血压、心率、NYHA分级、LVDd、LVEF、血清BNP水平等方面无统计学差异（P＞〇．05）。治疗6月，2组患者无肝功能、糖脂代谢异常及严重高钾血症发生。
2．2心率比较治疗6月后与基线值比较，2组心率较治疗前下降显著，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗组心率变化较对照组差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。
2．3血清BNP水平比较治疗6月后，2组BNP水平较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0．01），治疗组与对照组比较，BNP水平下降更明显，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。
2．4LVEF比较治疗组治疗6月后LVEF较治疗前提高，且较对照组治疗后改善显著，两者差异均有统计学意义（P＜〇．05）。对照组治疗前后LVEF无统计学差异（P＞0．05），见表1。
2．56MWT比较治疗6月后，治疗组6MWT距离较前提高约18米，差异有统计学意义（P＜0．05）。对照组治疗前后6MWT无统计学差异（P＞0．05），见表1。
2．6LVDd比较结果显示，与治疗前比较，2组治疗6月后LVDd均无统计学差异（P＞0．05）。见表1。
3讨论
透析患者心力衰竭发生的病理生理机制主要为长期的反复容量超负荷以及交感神经－肾上腺系统（SNS）和肾素一血管紧张素一醛固酮（RASS）的异常激活［3］，临床表现为血压高、心率快、心腔扩大、心肌肥厚等。容量超负荷通过定期的血液透析超滤脱水得到纠正，而SNS和RASS系统异常激活的治疗正是近年来慢性心力衰竭治疗所倡导的“金三角”概念，即血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂＋P受体阻滞剂＋醛固酮受体措抗剂治疗，然而透析患者心力衰竭的预后仍不容乐观，中医药成为有益的补充已得到临床的广泛认可。现代医学研究发现苗茵强心胶囊具有增强心肌收缩力，增加心排血量，扩张血管，从而达到缓解心衰的目的［46］。中医学认为，尿毒症患者心衰的本质是心阳不足、水气凌心，治宜温补心阳兼顾利水化瘀。芪苈强心胶囊的组方符合中医学对心衰基本病机的认识及其基本治法。方中所含人参、黄芪、附子等能温补心之阳气；葶苈子、泽泻等可利水消肿；丹参、红花等兼顾活血通络。治疗6月，治疗组心率、左室射血分数均较治疗前及对照组有显著改善，未见不良反应发生，提示苗茵强心胶囊可抗交感活性，改善心肌收缩功能，且耐受性好。BNP是室壁张力升高时由心室肌细胞分泌的一种内分泌激素，其血清学水平反映了心室舒张末期压力的变化，可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。肾脏是其在体内唯一的清除途径，因此，在透析患者中，其平均水平多＞1〇〇〇pg／mlW。近年来，有关BNP水平与慢性肾功能不全并发心力衰竭相关性多有报道［8］。此研究中，治疗组治疗6月BNP水平显著下降，提示芪苈强心胶囊可降低左室舒张末压力，降低左室前负荷。与此改变一致的是，治疗组患者6MWT中的步行距离也较治疗前增加了约18米，反映了其运动耐量的改善。而2组LVDd治疗前后的变化均不明显，反映左心室结构尚未发生明显变化，可能与观察时间短、心脏组织学的改变需要更为长期的观察有关。鉴于样本量较小，观察时间短，本研究未将心力衰竭再住院率、死亡率等做为观察指标，应在今后的临床研究中进一步口。此研究结果验证了芪苈强心胶囊对血液透析患者心力衰竭的良好治疗作用，且耐受性好。
作者:柳文晶 朱义霞 刘永兰 单位:中国人民解放军第九八五医院肾内科 中国人民解放军第九八五医院保健办