1材料与方法
1．1一般资料
根据WHO-IWGE确定的AE诊断标准:(1)典型的AE影像学表现;(2)包虫病实验阳性;(3)病理学证实。至少符合其中2项者纳入研究。本组入选病例87例，其中男性31例，女性56例，年龄13～73岁，平均年龄44．7岁。所有病例均进行了CT平扫及增强扫描、常规MR扫描，在影像学检查前患者未进行任何针对泡型包虫病的治疗。
1．2影像学检查
CT扫描:采用美国GELightspeed16层和VCT64层MSCT机。所有病例均先后进行腹部定位片、平扫及双期增强扫描，扫描范围包括病灶全部范围，层厚及层间距均为5mm，增强扫描造影剂为欧乃派克300mg/mL，100mL(1．5～2mL/kg)。重建间隔2．5～5mm，螺距0．75～1．51mm，电压120kV，电流210～260mA。床速7．5～15mm/w，螺旋0．8～1．0s/w。扫描结束后对平扫及门静脉期图像进行冠状位及矢状位重建。MR扫描:采用美国GESignaexciteⅡ1．5T超导型MR扫描仪检查，使用体部相控阵线圈采集MR信号，扫描条件一致。常规扫描序列包括:(1)轴位SET1WI:TR300～500ms，TE8～20ms;(2)轴位及冠状位快速自旋回波(FSE)T2WI:TR2000～5000ms，TE60～100ms。所有序列均采用5～8mm层厚，1．5～2．5mm层间距，视野280～360mm，矩阵(160～256)×256。
1．3图像分析
由2名医学影像专业主治医师完成，以一致性意见作为诊断结果，意见不同则由上级医师确定最后结果。图像特点分析包括:(1)一般资料:病灶发生的位置及数量，病灶的最大直径(冠状位及轴位)，病灶内钙化的形态及分布特点;(2)影像学分型:①肿块型:表现为实性病灶，病灶内无明显坏死或仅散在小片状坏死;②混合型:实性病灶内可见大片液化坏死;③假囊肿型:病灶呈囊性表现，边缘仅残留少量实性成分。(3)PNM分期:P0:肝内无可见病灶;P1:周围病灶，无血管及胆管累及(指门静脉、肝动脉及肝内胆管左右支);P2:中央病灶，局限在半肝内，有血管和胆管累及(以胆囊床与下腔静脉之间连线为界分为左右两叶);P3:中央病灶累及左、右叶肝脏，并有血管和胆管累及;P4:任何病灶沿着肝内血管和胆管树生长(血管指下腔静脉、门静脉及肝动脉)。N0:无临近器官、组织累及;N1:有邻近器官、组织累及。M0:无远处转移;M1:有远处转移。
1．4统计学处理
所有数据用统计软件包SPSS17．0处理，对计数资料进行Fisher精确概率法χ2检验，相关性分析采用Spearman法。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1病灶一般情况
87例中72例为单发病灶，8例2个病灶，5例3个病灶，另有2例病灶数超过4个(以4个计算)，共检出病灶111个;病灶直径2．5～24．3cm，平均15．4cm。72例单发病灶中36例位于右叶，其中14例同时浸润部分左叶，25个位于左叶，9例同时浸润部分右叶，5例自第一或第二肝门浸润同时累及左右叶;其余15例多发病灶均有双叶的累及。87例中有43例直接侵犯1个或多个周围组织或器官，分别为右膈肌12例，右侧胸膜及右肺7例(表现为胸水或右下肺炎症)，右侧肾上腺9例，右肾2例，胃壁4例，胰头4例，右侧腹壁3例，心包2例，腹膜4例，肝门淋巴结肿大12例。本组5例发生远处转移，其中1例为脑、双肺及双肾多发转移，1例多发脑、双肺转移，2例多发肺内转移，1例多发脑转移。
2．2病灶分型及钙化类型
87例111个AE病灶中肿块型占33．3%(37/111)，混合型占41．4%(46/111)，假囊肿型占25．2%(28/111)。其中实性部分CT表现为低密度区，无明显强化，在MRI的T1WI呈等或稍低信号，在T2WI呈等或稍高信号，其内可见多发高信号的小囊泡影。根据CT平扫图像病灶内钙化的形态及分布特点，将病灶分为3种钙化类型:(1)斑点状:少量钙化，无明显钙化或可见斑点状钙化，不连续或较局限，占49．5%(55/111);(2)地图状:中量钙化，病灶中外带连续分布呈地图状钙化，伴有或不伴有中央斑点状钙化，占42．3%(47/111);(3)大片状:大量钙化，主要分布在病灶外侧近肝缘区域，占8．1%(9/111)。
2．3病灶最大直径、钙化及其PNM分期
PNM分期以87例计数，直径及钙化以11个病灶计数，本组M分期病例较少，故仅列出数据，未行统计分析。假囊肿型与肿块型及混合型在P、N分期及钙化分布特点差异有统计学意义(P均＜0．05);肿块型与混合型在P、N分期及钙化分布特点差异无统计学意义(P均＞0．05)。3种影像学分型病灶最大直径差异有统计学意义(P值均＞0．05)。病灶钙化分布与病灶最大直径无相关性。
3讨论
肝脏包虫病分为囊性包虫病(cysticechinococ-cosis，CE)与AE，对于CE病灶，2003年世界卫生组织日内瓦会议上根据其影像学表现将病灶分为CL～CE56型，此分型基本反映了CE病灶生长老化的病程变化特点。关于AE的影像学分型，流行病调查及临床研究中多按照病灶内实性与囊性成分不同将其分为肿块型、混合型及假囊肿型，其中实性部分是由无数直径为1～20mm的囊泡包埋在密实增生的纤维基质中构成，是AE生长浸润的基础，囊性部分主要指病灶继发的液化坏死。Yoshihisa等研究了50个AE病灶的MRI表现认为，肿块型病灶直径偏小，多为AE早、中期表现，混合型与假囊肿型病灶直径较大，且其内均可见坏死，故属于晚期病灶。本研究结果与其有不同之处:首先本研究显示肿块型及混合型在P、N分期差异无统计学意义，表明肿块型与混合型在病程进展方面有一定的相似性;本研究中肿块型与混合型主要分布在P3、P4期，往往病灶巨大，易侵犯血管或胆管以及邻近组织器官(即N1病灶)，反映出AE晚期病灶的主要特点。本组肿块型与混合型在病灶最大直径方面差异有统计学意义，考虑是由于本组直径＜5cm的病灶以多发小肿块型为主，因此数据统计受到一定影响所致。本研究显示假囊肿型病灶与肿块型及混合型在P、N分期及最大直径方面差异均有统计学意义，表明此型病灶在病程进展方面与肿块型及混合型不同。本组假囊肿型病灶依次分布在P2、P3、P1和P4期，其直径相对偏小，不属于晚期病灶的主要表现形式;但病灶最大直径多＞5cm，也不能代表AE初期病灶的特点，因此考虑假囊肿型病灶可能是AE发展过程中的一种特殊表现。Buttenschoen等也发现假囊肿型病灶更容易合并感染引发致命的败血症和化脓性胆管瘘，而其他类型巨大的晚期病灶却没有并发败血症的现象，因此提示临床对假囊肿型的病灶应采取更积极的治疗措施。分析本研究与Yoshihisa等研究结果不同的原因，后者收集35例AE共计50个病灶，其中60%的病灶直径＜6cm，20%的直径为6～10cm，另20%的直径为10～20cm。该研究未对病灶进行PNM分期，但就其病灶直径而言明显小于本组资料。综合分析，考虑Yoshihisa等的研究结果可能比较好反映了AE早、中期的表现，而本组病例更多代表了AE的中晚期征象，即AE早期为实性结节病灶(肿块型)，中晚期主要表现为肿块型或混合型，假囊肿型则为病灶发展中出现的特殊表现。AE病灶内的钙化往往代表着虫体的老化或死亡。以往研究多将其作为诊断特征提出，未见对其形态及分布特点进行深入分析的研究报道。本组根据111个病灶钙化的形态及分布特点将其分为3种:斑点状(少)、边缘地图状(中)及大片状(多)。结果显示假囊肿型病灶钙化较少，与肿块型及混合型存在明显统计学差异，表明假囊肿型病灶的病程相对较短或生长较快;另一方面反映了此型病灶病程变化方面的特殊性。但进一步分析111个病灶的钙化与其最大直径之间的关系，却发现二者之间无相关性，考虑未经治疗的AE病灶内钙化较少，其中斑点状及地图状钙化分别占49．5%、42．3%，虽然有一小部分病灶出现大片状钙化(8．1%)，但多位于病灶外侧近肝缘区域，因此对总体病程的影响较小所致。
4结语
综上所述，未经治疗的AE病程变化有以下的特点:早期表现为实性结节，在生长过程中，有一小部分病灶因某些原因发生大片液化坏死，形似囊肿，此时易合并感染及严重胆道并发症而被较早发现;其余大部分实性病灶则以相对隐匿的方式缓慢生长，其间可出现部分坏死及少量钙化，最终发展为晚期巨大病灶。当然，疾病的发展转归与诸多因素有关，本研究仅根据影像学特点来探讨疾病的病程变化肯定有不足之处，有待于进行更深入的研究。
作者：王静 曾红春 王健 刘文亚 温浩 单位：新疆医科大学第一附属医院