[摘要]目的：通过对376例初诊食管鳞状细胞癌患者骨转移影像学筛查资料分析，探讨骨转移发生率及骨转移影像学筛查的必要性。方法：回顾性分析2015年3月—2017年6月经病理确诊为食管鳞状细胞癌并行骨转移筛查患者376例，对性别、年龄、肿瘤位置、cT、cN、cTNM、疼痛等临床资料进行统计学分析，评估与骨转移结果相关性。结果：初诊食管鳞状细胞癌骨转移率6.4%（24/376），骨转移组在性别、肿瘤位置、cT、cN、cTNM指标上与骨转移阴性组无统计学差异（P＞0.05）。但在疼痛、高龄、M1分期上具有显著统计学差异（P＜0.05）。多因素二元Logistic回归分析，疼痛、高龄、M1均为骨转移独立预测因子。通过对cT、cN进行亚组分析，Tis-2N0M0期骨转移占总转移例数的29.2%（7/24）。结论：任何cT、cN、cM初诊食管鳞状细胞癌患者均可发生骨转移，应首选骨扫描进行骨转移筛查，尤其是伴有疼痛症状、高龄、远处转移者。
[关键词]肿瘤，鳞状细胞；食管肿瘤；骨肿瘤；肿瘤转移；磁共振成像；正电子发射断层显像术
骨骼是食管癌远处转移常见部位之一[1-2]，骨转移是影响食管癌预后独立危险因子[3]。早期、准确发现骨转移对食管癌诊断、分期、预后评估意义重大。目前关于食管癌骨转移筛查报道较少，骨转移筛查是否应成为食管癌临床分期必要组成部分缺乏依据。本研究通过对连续收治376例食管鳞状细胞癌患者进行骨转移筛查，分析初诊食管癌骨转移发生率及探讨术前骨转移筛查的必要性。
1资料与方法
1.1临床资料
收集我科同一治疗小组2015年3月—2017年6月连续收治食管癌患者376例，病理确诊为鳞状细胞癌。其中男227例，女149例，食管上段72例，食管中段241例，食管下段63例。cTNM（AJCC第7版分期）：0＋Ⅰb期69例，Ⅱ期145例，Ⅲ期154例，Ⅳ期8例（表1）。
1.2研究方法
本组所有初诊食管鳞状细胞癌患者入院后常规行ECT检查，并行胸/腹部增强CT、颈部彩超、超声胃镜、头部MRI/CT等检查进行准确cTNM分期。骨转移诊断标准：①常规使用ECT进行骨转移筛查，发现异常放射性浓聚灶且不能用良性病变解释者，进一步行3.0MRI或PET/CT检查，ECT、3.0MRI、PET/CT任2项检查考虑骨转移者则诊断为骨转移；②第一种方法仍不能确诊骨转移者，则手术或放化疗后定期随访，随访方式为定期门诊复查及LinkDoc公司电话随访。随访时间6～27月，中位时间17.6月。患者出现骨转移症状，行ECT或3.0MRI检查，发现可疑病灶增大/数目增多，或治疗后病灶缩小/数目减少，则诊断为骨转移。
1.3统计学方法
所有数据使用SPSS19.0统计软件包处理，组间率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。骨转移危险因子预测采用二元Logostic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
总样本数376例，年龄43～85岁，平均（64.9±7.1）岁。骨转移发生率6.4%（24/376），骨转移阳性组与阴性组患者在性别、肿瘤位置、cT、cN、cTNM指标上无统计学差异（P＞0.05）；但在年龄、cM、疼痛指标上有显著统计学差异（P＜0.05）（表1）。通过对cT、cN进行亚组分析，Tis-2N0M0期骨转移占总转移例数的29.2%（7/24）。8例M1期患者中有3例骨转移，转移率37.5%（3/8）（表2）；应用二元Logistic回归分析，cM1、疼痛、远处转移均为骨转移独立预测因子。
3讨论
影像学诊断恶性肿瘤骨转移方法多样，X线、CT、MRI、ECT、SPECT/CT、PET/CT等均可用于骨转移的筛查及诊断。但X线、CT根据骨结构破坏诊断骨转移准确度及敏感性较低[4]，全身MRI、PET/CT因技术复杂、费用高昂而不能常规用于骨转移筛查[5]。目前，骨扫描因其一次性全身骨成像，经济、方便，敏感性高，仍作为恶性肿瘤骨转移筛查首选方法[4，6]。目前关于食管癌骨转移筛查研究报道较少。究其原因，一是食管癌作为消化道系统肿瘤一直被国内外学者认为是低骨转移性肿瘤[7-8]，二是我国食管癌组织病理学90%以上为鳞状细胞癌，认为鳞状细胞癌较腺癌骨转移发生率低[9]。但随着食管癌骨转移重视程度的增加，以及医学影像学技术的进步，食管癌骨转移发现率逐年提高[10-11]。目前诸多文献显示，食管癌骨转移率在7%~21.4%[2，12-16]之间，数据差别较大，分析原因，考虑为就诊时食管癌肿瘤分期、筛查资料选择偏倚以及诊断标准不统一所致。朱继庆等[12]应用ECT对1318例食管癌进行的筛查，骨转移率为9.8%，但是选取对象多为疑似骨转移患者。杨辉[14]应用ECT对1137例术前食管癌进行骨转移筛查，骨转移率为15.6%，但骨转移诊断标准中将ECT发现多发异常浓聚灶直接定性为骨转移，且入组患者为非连续收治病例。我院积极参与由中国医学科学院肿瘤医院主导的“基于临床研究网络平台的食管癌规范化综合治疗示范研究”课题，按要求，任何cTNM分期、无论有无骨转移症状，均常规行ECT进行骨转移筛查，尽可能避免病例选择偏倚，使数据更能反映初诊食管癌骨转移真实水平。本研究结果显示初诊食管鳞状细胞癌骨转移率为6.4%（24/376），同样处于较高水平。台湾Li等[17]回顾性分析360例食管癌根治术后患者，结果显示术前未接受ECT检查者较术前接受检查者无骨复发生存期短，具有统计学差异，建议ECT作为食管癌术前常规检查。早期食管癌患者是否可免于骨转移筛查存在争议，目前国内外尚无关于食管鳞状细胞癌免于骨扫描筛查的研究报道。前列腺癌作为骨转移发生率较高的恶性肿瘤，薛学义等[18]提出了无骨转移症状前列腺癌患者免于骨扫描的临床标准，以求达到成本效益平衡。美国国家综合癌症网NCCN2017版前列腺癌诊疗指南中也指出了早期前列腺癌可免于骨扫描检查条件。据国内外一些研究[16，19]显示，早中期食管癌也可发生骨转移。温虎玲等[16]对食管癌骨转移骨显像影像学特征及多因素分析，发现鳞癌分化越低、临床分期越晚，骨转移发生率越高，出现局部淋巴结转移的患者骨转移发生率明显增高，但没有提出早期食管癌可免于骨扫描检查的结论。朱继庆等[12]研究结果显示Ⅰ+Ⅱ期食管癌骨转移率占总转移例数的22.1%（29/131），本研究结果提示Tis-2N0期骨转移率占总转移例数的29.2%（7/24），且骨转移组与无骨转移组在cT、cN、cTNM分期指标上均无统计学差异，同Li等[3]研究结果一致，认为早期食管癌也应常规行骨转移筛查。高龄患者骨转移率高考虑跟体质差、免疫力低，阻止淋巴结转移引起骨转移能力差有关[1]。当患者出现骨痛等骨转移症状时，提示骨转移可能性明显增大[3，16]。另外，肿瘤分化程度与骨转移密切相关[16]。综上所述，初诊食管鳞状细胞癌患者骨转移发生率高，且可发生于各期食管癌患者，建议初诊患者常规行骨扫描检查进行骨转移筛查。对伴有疼痛症状、高龄、远处转移患者，应高度重视骨转移可能性。本研究为单中心、回顾性研究，结论尚需前瞻性、多中心、大数据研究结果进一步证实。
作者:郑晓东 张卫民 侯建彬 单位:安阳肿瘤医院胸外科