肝腺瘤(hepatocellularadenomas，HCA)是一种罕见的良性肿瘤，通常发生在没有肝硬化的肝脏。主要见于育龄妇女，男女比例为1∶8～1∶10［1］。HCA的发生与口服避孕药的使用有关已经得到广泛的认可，并且与口服避孕药的剂量和时间密切相关。然而，最近来自亚洲国家的报道显示肝腺瘤在东西方患者间表现出显著的流行病学差异。在亚洲国家，HCA的报道以男性居多，且与使用口服避孕药的相关度明显低于西方人群。一个206例亚洲患者的回顾性报道显示男性患者居多，占59．7%(123/206)，并且仅有13．2%(11/83)的女性患者有口服避孕药史［2］。HCA一般因为腹痛和影像学检查偶然发现。实验室检查中肝酶水平通常是正常的，无黄疸的胆汁淤积和炎症综合征可见于炎症型HCA。常规肿瘤标志物检测往往是正常的。HCA可出现危及生命的破裂出血和恶变等并发症，出血的风险与肿瘤的大小直接相关，肿瘤＜5cm很少出血，肿瘤直径≥5cm的HCA患者，出血的风险高［3］。一个大样本HCA病例的研究表明4%～8%的HCA患者会发生恶变［4］。HCA有四种不同亚型，各型的处理方法各异，了解HCA的影像学表现特征有助于HCA的分型，从而避免误诊和及时采取有效的治疗措施。因此本文对HCA的四种分型、各型的影像学表现及病理学基础进行分析和综述。
1肝腺瘤的四种分型
在过去的十年中，基于基因型与组织学表型相结合的原则，HCA被分为四种亚型。
1．1炎症型HCA(inflammatoryhepatocellularadenomas，IH-CA)
最常见的亚型，约占40%～50%，包括以前称为毛细血管扩张性肝局灶性结节增生(focalnodularhyperplasia，FNH)或毛细血管扩张性腺瘤的肝肿瘤。最常见于使用口服避孕药的年轻女性和肥胖患者。患者可出现慢性贫血和/或以发热，白细胞和血清C反应蛋白(CRP)增多为特点的全身炎症综合征［5］。此型的主要特点是JAK/STAT信号通路的激活，导致肝细胞增殖［6］。大体病理学上因充血和明显的出血区域表现为不均质，IHCA的组织学特征是炎性浸润和毛细血管扩张，伴肿瘤细胞中的炎性蛋白血清淀粉样蛋白A(SAA)和CRP的表达增加［7］。组织病理学可见明显的多形核细胞浸润，明显的肝窦扩张、动脉壁增厚。脂肪变性不常见，但也可以发生。约12%IHCA也可以显示β-连环蛋白信号途径的激活［3］。免疫组织化学显示均质的谷氨酰胺合成酶和β-连环蛋白染色［8］。
1．2肝细胞核因子1α失活型HCA(hepatocytenuclearfactor1alpha-mutatedhepatocellularadenomas，HHCA)
第二常见的亚型，约占HCA的30%～35%。仅发生于有使用口服避孕药史的女性患者，约50%的患者中肿瘤是多发的［9］。有研究报道与青春晚期糖尿病3型(MODY3)和家族性HCA病有关。TCF1基因突变失活导致肝细胞核因子1α(hepatocytenuclearfactor1α，HNF1α)的失表达，HNF1α作为肝脏特异性转录因子，起到抑癌基因的作用，在HCA中主要通过杂合子丢失的形式灭活其功能。无功能的HNF-1α蛋白促进脂肪和肝细胞的增殖，还可以抑制肝脏脂肪酸结合蛋白(L-FABP)的表达，导致肝细胞内脂肪酸转运受损，从而引起细胞内脂肪沉积。雌激素充当内源性基因毒性剂并通过体细胞TCF1基因突变引起肝细胞增殖［10］。组织学特点是有显著的弥漫性脂肪变性，无门静脉系统，缺乏细胞学异型性，病灶内无炎症浸润［11］。免疫组织化学显示肝脂肪酸结合蛋白特征性的缺失［8］。HHCA在四种分型中恶变几率最小，极少或几乎没有恶变的风险。
1．3β-连环蛋白激活型HCA(β-catenin-mutatedhepatocellu-laradenomas，BHCA)
第三常见的亚型，约占10%～15%。好发于男性，与雄性激素、糖原贮积病和家族性腺瘤性息肉有关［12］CTNNB1突变导致Wnt/β-连环蛋白途径的激活［13］，β-连环蛋白的持续激活导致不受控制的肝细胞增殖。组织病理学示细胞学异常，如高核质比，核异型和腺泡形成，可模仿高分化肝细胞癌。此亚型免疫组织化学的特点是显著弥漫的谷氨酰胺合成酶阳性［14］。在糖原贮积病的患者HCA的发病率为22%～75%，75%的30岁以上患者有潜在的HCA，HCA患者合并糖原贮积病恶变的风险高。最近的研究表明，β-连环蛋白基因突变是导致HCA恶变为肝癌的主要原因［15］。最重要的是，在HCA组织中HNF1α基因失活与β连环蛋白基因突变是相互排斥的，提示HCA至少存在两种不同的，互不重叠的分子亚型。
1．4未分类HCA(unclassifiedhepatocellularadenomas，UH-CA)
约占10%，根据定义，这一型缺乏其他亚型的特点，无HNF1α、CTNNB1或IL6ST突变，诊断依赖于一个沉默的表型和排除其他亚型的标准。迄今为止，对此型的分子发病机制、临床和影像学特征均知之甚少，仍需进一步的研究。
2影像学表现
2．1超声表现
IHCA的主要特征是动脉期丰富的血供呈向心性充填及早期“短棒”状及周围血管强化，门静脉晚期大多数IHCA可见边缘持续强化的同时中心廓清呈低回声。HHCA由于均匀的脂肪分布而呈均匀的高回声(特异度91%)，超声造影动脉期呈向心性或混合性填充，门静脉期及门静脉期晚期呈等回声。一般不会出现延迟期中心廓清，周边持续强化。BHCA一般表现为不均匀稍高回声，超声造影示动脉期不均匀向心性强化和延迟期周边强化［16，17］。
2．2CT表现
CT平扫的典型表现为边界清楚的等或低密度灶，由于出血、坏死及纤维化可表现为不均匀密度。45%～60%的HCA动脉期明显强化，门静脉期及延迟期减退。部分增强早期边缘强化其后门静脉期向心性强化。CT可以发现病变的脂肪变性、钙化、坏死、肿瘤内血管，但这些特点对于诊断HCA敏感性不高。目前HCA四种分型的CT特征性表现暂未有相关统计学报道。总之，CT对于HCA的分型诊断价值不高［18，19］。
2．3MRI表现
IHCA的MRI表现:病变在化学位移成像的反相位上一般没有信号减低，但约11%的病例可出现局灶性信号减低，这可能与局部脂肪沉积有关。病变在T1WI上相对于周围肝实质呈等或稍高信号，T2WI上呈明显高信号。几乎约一半的IHCA病例可显示“环礁征”，即病变周围的T2高信号带(如环礁)和与周围肝实质相比呈等信号的中心(如围绕的海域)，在病变中心可见T2WI高信号的小结节(如小岛屿)。这种特征性的“环礁征”可能是因为IHCA内扩张的血窦导致血液流速减慢，在这些充满血液的区域水分含量高，反映在T2WI图像上则呈高信号。动态增强扫描动脉期明显强化，门静脉期和延迟期持续强化。T2WI高信号区(环礁和中心的岛屿)通常于动脉晚期强化。明显的T2WI高信号及延迟持续强化对诊断IHCA的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为85．2%、87．5%、88．5%和84%［20］。HHCA的MRI表现:病变在T1WI上由于显著弥漫的脂肪变性而呈明显的高信号或等信号。T1WI高信号也可能是由于糖原和出血，有文献通过严格病理对照研究显示病理上出血和脂肪变性的程度和范围明显小于T1WI高信号的范围，所以，出血和脂肪变性只是T1WI高信号的部分原因，部分认为富含糖原成分也是T1WI高信号一个原因，但其病理基础仍需要进一步研究［21］。化学位移成像因为细胞内的脂肪变性在反相位上信号弥漫性减低，此为HHCA的特异性征象，未见于其他亚型，IHCA极少出现脂肪变性或存在局灶性脂肪沉积，BHCA和UHCA则不会出现脂肪变性。有文献统计反相位信号弥漫性减低对诊断αHNF-1的敏感度，特异度，阳性预测值和阴性预测值分别为86．7%，100%，100%和94．7%［20］。病变在T2WI呈等或稍高信号。动态增强扫描动脉期中度强化，门静脉期和延迟期未见持续性强化是其典型的强化方式。仅仅依靠影像学无法完全鉴别脂肪变性的HCA和其他含有脂肪成分的病变，如脂肪变性的良性结节和含脂肪的肝癌。进一步的评估需要组织病理学和免疫组织化学。BHCA的MRI表现:病变在T2WI上信号不均匀，相对周围肝实质可呈等，低或高信号，这一亚型一般不会出现脂肪变性。动态增强扫描动脉期明显强化，延迟期可不同程度减退或持续强化。部分病变门静脉期可以出现对比剂廓清，这种强化方式常常会误诊为肝癌［10］。最近的一项研究显示，一个边界模糊的瘢痕和无确切边界的T2WI高信号区与β-连环蛋白阳性是相关的［22］，在显微镜下检查，边界模糊的瘢痕病理显示为纤维间隔。模糊的中央瘢痕可见于高达75%的病例，HCA和FNH均可出现中央瘢痕，而“辐轮”样外观的中央瘢痕仅见于FNH。BHCA很少坏死出血。
3治疗
在明确诊断为HCA的女性患者，当病灶直径＞5cm，停止口服避孕药后病灶没有显示出充分的转归，则建议手术切除。＜5cm合并脂肪变性的HCA可以随访观察，当病变保持稳定或在随访6个月后体积有所缩小，那么此时可以停止随访，因为在L-FABP阴性的病灶一般不出现β-连环蛋白阳性(HNF1α基因失活与β-连环蛋白基因突变相互排斥不会同时存在)。MRI可提高HCA亚型分类的诊断，尤其是在IHCA和L-FABP阴性的HHCA病例。而根据不同的亚型治疗方案也不同。MRI在HCA的T2WI发现分界模糊的瘢痕或边界不清的高信号区提示与β-连环蛋白阳性有关。因为β-连环蛋白阳性的病灶恶变的风险较高，故呈现此征象的患者主张手术切除或密切随访。有中央瘢痕而无其他FNH相关征象的HCA需要密切的随访或切除，因为有恶变风险。综上所述，HCA常见的三种分型在MRI上均有其特征性的征象，影像学检查对HCA的定性、随访和治疗方案选择有重要的作用。
作者:徐淑敏 江芮 综述 赵新湘 审校 单位:昆明医科大学第二附属医院放射科