1临床资料
1.1一般资料
本组65例患者经心电图、血清心肌酶、部分行肌钙蛋白I或T检查并结合临床确诊，均符合2001年WHO制定的冠心病诊断标准。其中男38例，女27例，年龄48±83，均年龄62.7岁。
1.2临床表现
无胸痛及其他部位疼痛12例；症状以37例突发性左心衰竭为主，突发胸闷气急18例，头昏晕厥11例，急性脑梗死8例；口腔牙咽痛5例；左肩痛1例；上腹痛2例；合并糖尿病4例，异位痛2例。
1.3心电图改变
梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置且有动态演变37例。非ST段抬高13例，超急性期T波高耸6例，完全性左束支传导阻滞4例，室性心动过速2例，窦性心动过缓3例。其中I度房室传导阻滞(AVB)6例，Ⅱ度AVB4例，Ⅲ度AVB2例。
1.4心肌酶谱
65例患者血迹没谱明显升高，血清磷酸肌酸激酶(CK)升高61例，天门冬酸氨基转移酶(AST)升高63例，乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)除3例升高不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变规律。
1.5梗死部位
本组65例中，前间壁18例，下壁15例，广泛前壁23例，高侧壁6例，其中合并右室3例。
1.6诊疗方法
入院后即刻给予AMI患者吸氧、心电监护、心肌酶谱检测、镇静、缓解疼痛等处理，对AMI发作6h以内者及时进行溶栓治疗。65例AMI病例均给予极化液加异舒吉静滴，每日2次，7d后改为每日1次；低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次。对4例Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞者停用10％氯化钾，给予阿托品治疗；室性早搏者先后给予利多卡因、可达龙治疗；室性心动过速者应用止痛、镇静、利多卡因治疗。在65例中，临床症状缓解、心电图示呈亚急性心梗、心律失常消失、心肌酶正常58例，死亡7例。
1.7误诊情况
误诊为消化性溃疡3例，急性胃炎2例，急性胰腺炎4例，胆石症5例，牙神经痛5例，肋软骨炎1例，误诊率为30.7%，误诊时间12h～72h。
2结果
本组65例AMI患者中经治疗后好转58例，7例死亡，其中心源性休克3例，心律失常1例，心衰2例，肺部感染并发症1例，死亡病例未能及时行溶栓治疗。
3讨论
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞而引起的心肌缺血坏死，在此基础上使血供急剧减少或中断，缺血性达20～30min以上，即可发生急性心肌梗死。从以上临床资料中可以看出，不典型急性心肌梗死临床表现多样，且误诊率高。
3.1误诊、漏诊原因
临床医生片面注重突出症状，忽视对病史的采集；对急性心肌梗死的临床表现症状缺乏全面认识及警惕；对早期心电图不典型患者未及时行动态追踪观察；被既往病史所迷惑。
3.2临床症状
无胸痛表现患者12例多有糖尿病史，糖尿病患者合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变性断裂，数量较少甚至消失，导致疼痛感觉和传导阻滞[1]。此症状多为老年人，根本原因在于老年人痛觉神经减弱，疼痛阀值升高，造成局灶性梗死，致使呼吸困难，掩盖胸痛。表现为37例突发性左心衰竭症状中，临床体现为左心功能不全，心肌细胞衍生能力弱，易受到各种因素影响，为此应查阅既往病史，对无诱因出现畸形左心衰竭以动态观察ECC，及心肌酶变化。表现为5例口腔牙咽痛症状，多为老年患者。老年因自主神经变性导致疼痛阀值升高，心肌梗死异位发散性疼痛增高，而出现心肌梗死可能。此症状表现出的牙咽痛，是由于心肌梗死代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维产生痛觉，发散于脊神经部位，引起异位疼痛感[2]。表现为2例上腹痛伴随呕吐、恶心症状，是由于下壁、后壁心肌梗死时，由于膈肌刺激及心排血量低致使组织灌注不足导致[3]，易误诊为急性胃炎急腹症。表现为2例临床休克症状是由于体循环低灌注和肺循环淤血，大面积心肌梗死造成心源性休克[4]。临床突发时应积极抢救，通过查阅病史急性心肌酶及心电图动态观察。
3.3预防措施
对AMI患者，临床医护人员应提高认识症状表现，应重视对患者病史急性全面采集，提高AMI临床症状的认识，密切观察QRS和ST-T的动态变化，重视排除导致误诊AMI的假性正常化因素；同时要对患者进行多次心电图检查，以提高确诊准确率；在识别心电图图形时，还应行心肌酶谱和肌钙蛋白检测；对老年AMI有心肌酶变化的患者，还要注意心梗部位的并发症；对上腹痛患者做12导联ECC，并动态观察血压、心率、心律变化；在进行早期AMI诊治时，进行ST段抬高型心梗，进行溶栓治疗，溶栓具有时间依赖性，溶栓越早，梗死血管易早通[5]；由于病程及患者的个体关系，正常心电图也不能排除是AMI，此刻应做18导联ECC，并对心肌坏死标识物进行明确诊断。本文认为，无论AMI老年患者以何主诉就诊，均应作心电图检查。对患有冠心病的老年患者，在出现难以把握症状时应联想到出现AMI的可能。对于危急患者，做好记录的同时准备急救物品，如除颤仪、临时起搏器、多巴胺、利多卡因等。AMI诊断时除做12导联心电图外，还需加做右胸导联及正后壁导联，在心电图变化时，加强心肌酶动态观察，减少AMI误诊漏诊率，提高诊断准确率。总之，临床不典型AMI首发症状复杂多样，症状常不典型，合并症较多，普及患者和家属对AMI临床症状认识，以早治疗、早发现，以求赢得最佳诊治时间。