1.资料与方法
1.1一般资料
31例采用手术治疗的患者,其中男性20例,女性11例,年龄18~67岁,平均年龄39.2岁。致伤原因刀刺伤14例,为开放性损伤;车祸13例,钝器伤6例,均为闭合性腹部损伤。其中有合并伤23例,合并胃穿透伤4例,十二指肠破裂伤2例,胰腺挫伤2例,脾脏挫裂伤6例,肠系膜挫伤4例,膈肌破裂伤3例,肋骨骨折12例,肺挫伤7例。存在一种合并伤的患者11例,两种或两种以上合并伤的12例。
1.2肝脏损伤分级
按照美国创伤外科协会器官损伤分类法(AAST)分级,Ⅰ级2例,Ⅱ级4例,Ⅲ级19例,Ⅳ级4例,Ⅴ级3例,无Ⅵ级病例。
1.3临床诊断
本组病例均有胸腹部、特别是肝区受暴力外伤史并表现程度不等的腹痛;有进行性血压下降等休克表现的22例;有明显的腹膜炎体征的9例,其中4例血流动力学稳定,CT提示肝脏实质裂伤合并膈下游离气体;另5例来院即有休克,行腹腔穿刺抽出不凝血,即刻探腹手术。本组有6例血压、脉搏正常,但肝区有触痛,应用床旁B超、CT反复复查提示肝包膜下积液逐渐增多,肝实质血肿逐渐增大,血流动力学趋于不稳定,由保守治疗改为手术并经手术治疗证实。
1.4手术方式
单纯缝合修补6例,带蒂大网膜填塞修补5例,血肿清除、肝创面血管、胆管结扎加对拢缝合11例,不规则性肝切除6例,规则性肝切除2例(其中规则性肝左外叶切除1例,规则性右半肝切除1例),左肝静脉修补1例,纱布填塞捆绑止血1例,同时行脾切除6例,胃十二指肠修补6例,膈肌修补3例,胸腔闭式引流术4例。
2.结果
31例手术治疗的患者中痊愈29例,死亡2例。根据肝脏损伤不同分级,我们采用了相应的术式。其中Ⅰ、Ⅱ级患者6例,因合并空腔脏器破裂,行相应的胃十二指肠破裂修补术,肝脏创面部分已凝血,为防止再出血,行单纯缝合。其中2例患者术后出现膈下感染,予以对症抗感染治疗,冲洗引流管后痊愈。Ⅲ级患者19例分别行带蒂大网膜修补、血肿清除加直视下肝创面血管、胆管结扎加肝创面对拢缝合及不规则性肝叶切除等术式,4例术后并发肝脓肿或胆瘘,发生率为21%,无一例死亡。Ⅳ级患者3例,行不规则或规则性肝叶切除,止血效果确切,无死亡病例,但并发症发生率高(达50%)。2例Ⅴ级病例为极重度肝脏损伤,其中1例为右肝叶Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段大量肝组织毁损,行规则性右半肝切除,因休克时间过长,并发多脏器功能衰竭,手术后27h死亡。1例为第2肝门下腔静脉撕裂伤,用纱布填塞肝脏捆绑,出血不止,术后6h死亡,病死率为67%。另1例存活病例因胸腹刀刺伤,致左肝静脉破裂,迅速采用胸腹联合切口,打开创面,肝门阻断,直视下行左肝静脉缝合修补术,成功救治,且无并发症。
Ⅲ~Ⅴ级肝损伤为中重度肝损伤,不同的手术方式其术后并发症发生亦有明显差别。其中带蒂大网膜修补、规则性肝叶切除两种术式的术后并发症发生率相对较高,分别为40%(2/5)和50%(1/2),而血肿清除、肝创面血管、胆管结扎加对拢缝合并发症发生率仅为18%(2/11),不规则肝叶切除术后并发症发生率为33%(2/6)。术后并发症主要为胆瘘、肝脓肿、膈下感染,其中肝脓肿发生概率最大,占所有并发症的40%(4/10)。
3.讨论
3.1肝脏损伤特点
肝脏损伤在腹部脏器损伤中发生率很高,合并胸外伤、胰腺外伤、胃肠道外伤者病情更加复杂。肝脏体积较大,质地脆弱,血流丰富,解剖结构复杂,发生大出血常致失血性休克,肝脏外伤病死率约为10%。肝脏损伤严重时或合并有其他脏器损伤时病死率更高,应引起足够重视。
3.2肝脏损伤手术指征及时机
随着肝脏外科的技术进步以及创伤中心综合救治水平的提高,肝脏外伤的手术指征及时机的把握国际、国内正逐步趋于严格化。大量的临床试验及文献报道了保守治疗成功率,甚至肝脏穿透性损伤的选择性非手术治疗日益成为国外肝外科医师的研究热点。国内治疗肝穿透性损伤仍绝大部分以手术治疗为主。钝器伤的手术时机,则需根据B超及增强CT对术前肝脏伤情分级评估、血流动力学、有无腹膜炎体征、有无腹内其他脏器合并伤等情况综合决定。因此笔者认为:(1)Ⅰ~Ⅱ级患者大部分采用保守治疗。本院收治的32例手术病例以外的另51例均通过上述几点评估,经积极保守治疗后痊愈,保守治疗成功率为88.2%(45/51),2例疑空腔脏器损伤探腹时发现肝创面无活动性出血,仅行创面单纯缝合术加空腔脏器修补术,4例在保守治疗过程中B超、CT动态检查提示肝外伤分级加大,血流动力学趋于不稳定,最终改为手术治疗;(2)Ⅲ~Ⅵ级患者为严重性肝损伤,须积极采取手术治疗。本组26例Ⅲ~Ⅴ级患者全部采用手术治疗,除Ⅴ级2例死于失血过多外,其余患者均获得满意止血效果,有效率为92.3%(24/26);(3)各级肝损伤疑有空腔脏器损伤须行剖腹探查术;(4)各级肝损伤合并有其他实质脏器损伤(本组病例中6例合并脾破裂,3例合并膈肌破裂,术前均经CT证实)采用手术治疗。
3.3肝脏损伤手术方式
肝脏手术方式繁多,但其原则主要是迅速、确切止血,清除失活肝组织,缝扎创面内小血管、胆管,充分引流。我们主要是根据不同的损伤级别采用相应的手术方式:(1)Ⅰ~Ⅱ级及部分Ⅲ级损伤的患者,用大圆针贯穿缝合修补是处理肝脏损伤的最常用的手术方法,止血效果确切;(2)对于Ⅲ~Ⅳ级损伤,我们主要采用3种手术方式,其中采用肝创面切开、充分暴露肝内血肿、逐一缝扎肝创面血管及肝内胆管,具有时间短、易操作、止血效果确切等优点,能有效的减少术后胆瘘、肝脓肿等并发症。本组Ⅲ级病例中11例采用此法,效果满意,并发症发生率仅为18%。而采用大网膜填塞止血术式,止血效果尚可,但术后并发症发生率较高为40%(2/5),这主要是因为肝创面内胆管及血管未充分结扎所致,仅适用于稍表浅Ⅲ级损伤;(3)部分Ⅲ~Ⅴ级病例由于裂伤范围大,有大量肝组织毁损,采用规则性或不规则性肝切除术。不规则肝切除术可有效去除肝毁损组织,尽可能保留肝正常组织,对患者手术打击比规则性肝切除小。本组6例行此手术取得良好效果,并发症仅为33%。规则性肝切除术由于切除范围较大,保留肝组织少,术后易出现严重肝功能不全甚至肝衰,正越来越多的被摈弃,仅适合于大片肝脏离断或损伤局限于一叶内,对于重度肝外伤仍能有效降低其死亡率;(4)Ⅴ级患者死亡率高,要尽量缩短术前准备时间,应用控制性损伤理论,多采用肝周纱布填塞捆绑术,但术后并发症发生率及病死率极高,适用于初次手术时条件有限,患者有病理生理障碍或无法控制的出血,且随后多合并应用肝血管栓塞治疗,有一定的疗效。本
组1例为下腔静脉撕裂性损伤,术中出血凶猛,纱布填塞肝脏捆绑止血效果不佳,术后6h死亡;另1例Ⅴ级损伤存活病例则为开放性刀刺伤,经胸腔刺破膈肌后损伤左肝静脉,采用胸腹联合切口,暴露充分,直视下用指捏法压迫止血,用血管缝线缝合修补,止血成功。
4结语
近年来,随着腔镜技术的成熟和发展,腹腔镜下肝脏捆绑术、肝修补术占了一定的比例,同时对于严重的肝外伤患者行全肝切除肝移植术国外屡有报道。总之,娴熟的技术以及合理、恰当、及时的手术处理能有效挽救肝脏外伤特别是重度肝脏损伤患者的生命。
