1资料与方法
1.1资料来源
选取1980年10月～2012年9月本院诊治的5800例妇产科手术导致的58例输尿管损伤患者为研究对象，年龄20～58岁，平均39岁。输尿管损伤均为中下段，包括输尿管下段、盆腔入口段及膀胱入口段。损伤方式包括输尿管结扎、部分结扎后牵拉成角及梗阻19例(32.76%)、输尿管离断19例(32.76%)及输尿管穿孔20例(34.48%)。术中及术后72h内诊断30例(51.72%)，表现为术中发现管腔的条索状结构被剪断或输尿管走行区有渗液、输尿管蠕动增强等;术后2～3周延迟诊断26例(44.83%)，表现为发热、腰部疼痛、腹膜刺激症状及胃肠道刺激症状，血尿、无尿、梗阻症状，肾区胀痛、叩击痛等;术后持续6周确诊2例(3.45%)。
1.2方法
1.2.1检查方法
包括常规检查、生化检查、超声、静脉肾盂造影(IVP)及磁共振尿路水成像(MRU)等。
1.2.2处理方法
术中确认输尿管损伤23例，其中14例输尿管被钳夹或缝扎，立即解除，其中3例蠕动良好无需特殊处理;3例蠕动缓慢，放置双“J”导管，术后2～3周通过膀胱镜取出;8例蠕动不能自然恢复，为避免发生输尿管坏死将压挫部分切除，行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术，压挫长度大于4cm行膀胱瓣输尿管吻合术。其余9例为输尿管切断损伤，其中4例输尿管损伤在输尿管膀胱连接处5cm以上者施行输尿管端端吻合术，5例在连接处5cm以下者施行输尿管膀胱吻合术。术后72h确定诊断7例，均为输尿管管腔部分损伤，此时局部充血不明显，立即修补输尿管－阴道瘘及膀胱镜下置输尿管支架，手术均成功。术后2～3周延迟明确诊断26例，此时因尿液所致的炎症反应，导致局部组织水肿、组织糟脆，故未强行修补输尿管，而行暂时性尿路改道，3个月后手术瘢痕形成期过后，粘连薄膜化，易于解剖瘘及输尿管吻合修补，行开腹修补，均I期愈合。2例术后持续6周确诊，其中1例为腹腔镜下子宫切除术中双极电凝引发一侧输尿管瘘，行输尿管端－膀胱吻合术;另1例为肾积水，输尿管下端梗阻，行输尿管端端吻合术。
2结果
58例输尿管损伤在术后6个月经静脉肾盂造影复查，50例尿路通畅，无肾积水，8例轻度积水，无需特殊处理。58例输尿管损伤均为Ⅰ期愈合。
3讨论
3.1输尿管损伤的解剖学基础
输尿管位于腹膜后，由于解剖关系，意外损伤极为少见。但输尿管与生殖系统解剖位置临近，组织疾病改变可导致输尿管炎症、粘连或移位等，困难复杂的妇产科手术常发生输尿管损伤，妇产科手术输尿管损伤发生率为1%，我国输尿管损伤最多见的是早期宫颈癌时行广泛子宫切除术，其发生率为0.2%～1.9%或更高。本研究中输尿管损伤发生率为1.00%，根治性全子宫切除输尿管损伤占全部输尿管损伤的比例最大，均与文献报道相符。
3.2输尿管损伤的部位和原因
输尿管损伤盆腔段多位于:子宫颈峡部、子宫动脉跨越输尿管处、子宫骶韧带处、子宫主韧带输尿管膀胱入口处。损伤原因包括:①热损伤:如腹腔镜手术采用的电凝和电刀的方法，热传导的范围和程度与单极电凝、电切时间长短、功率大小及手术范围有关，单极电凝热效应可传导至周围2cm的范围，若电凝时间过长、功率或电凝范围过大易造成输尿管损伤。②解剖关系复杂或术野暴露不清，如盆腔粘连严重广泛、肿瘤浸润及挤压、术中大出血盲目钳夹或缝扎，易致输尿管损伤。③操作失误:腹腔镜手术是器械依赖性手术，手术操作技巧要求更高，手术操作不当，手术粗暴，盲目求快，镜下操作不熟练或盆腔解剖不熟悉，易损伤误扎输尿管。④输尿管缺血、坏死形成输尿管瘘;或手术剥离时损伤输尿管神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增加，导致缺血而形成瘘。⑤恶性肿瘤放射治疗，如宫颈癌的放射治疗过程中，不可避免损伤肿瘤周边的正常组织，而输尿管的解剖位置决定输尿管损伤也不可避免。⑥生殖道畸形合并泌尿道畸形，术前没有充分评估可损伤输尿管。
3.3输尿管损伤的诊断
输尿管损伤的早期诊断是决定预后的关键。及时发现输尿管损伤、查明输尿管损伤的原因，早期修复，保护受伤侧肾脏功能，是减少术后并发症的关键。输尿管的损伤较隐匿，对输尿管损伤的诊断在于提高警惕性。术中若发现有管腔的条索状物结构被剪断或输尿管走形区有渗液应警惕输尿管损伤，在解剖没有变异的部位找到输尿管，再继续向下追踪即可确诊;注意输尿管的蠕动情况，扭转和断裂后的输尿管蠕动会增强，双侧输尿管损伤可立即无尿，一旦术中出现血尿，应高度怀疑输尿管损伤，可经膀胱插输尿管导管，也可静脉注射胭靛脂观察术野有无蓝色液体出现确诊。本研究中3例通过膀胱输尿管导管插管确诊;尿液外渗常发生于腹膜外，除发热外，体征并不明显。若损伤在术中没有及时发现，注意术后相关症状，术后发现伤口漏尿、腹腔积尿或阴道漏尿，继而表现为发热、腰部疼痛、腹膜刺激症状、胃肠道刺激症状、血尿、无尿、梗阻症状及肾区叩击痛等症状，高度怀疑输尿管损伤，通过相关检查得以确诊，如行B超检查，发现肾积水，进一步行IVP检查，可明确输尿管损伤的部位及肾功能受损情况，IVP不显影者，行MRU检查，阴道内漏尿者行膀胱尿道造影或注入美蓝可排除输尿管损伤。通过上述方法本研究中58例输尿管损伤均得到确诊。
3.4治疗
医源性输尿管损伤的处理原则是保护肾功能和恢复尿路的连续性。存在尿液外渗时应彻底引流，避免继发性感染;轻度输尿管粘膜损伤时可应用止血药及抗菌药物治疗，并密切观察症状变化;较小穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管则可自行愈合;术中发现立即修复成功率较高，术后3日内延迟确诊的输尿管应积极手术，因此时的组织水肿轻，术野清晰，修复成功率较高;术后2～3周延迟诊断的输尿管因尿液所致的严重反应，导致局部组织水肿、组织糟脆，采取暂时性的尿路改道，待手术瘢痕形成期过后3个月，粘连薄膜化，易于解剖瘘和吻合修补，采取开腹修补。本研究证实:输尿管损伤尽早诊断尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能，最大限度减少并发症的发生率。
3.5预防
生殖系统与输尿管的解剖关系非常密切。输尿管损伤最好的治疗方法是预防。预防输尿管损伤应着重视下面几点:①详细询问病史，熟悉掌握盆腔的解剖关系，若肿瘤较大，有盆腔炎症史、盆腔手术史、盆腔放疗史等，应术前行IVP了解输尿管形态及结构，来断定双肾功能及无输尿管畸形，必要时进行输尿管插管，QluinlanDJ等报道:术前输尿管插管，便于术中辨认输尿管及诊断输尿管损伤的发生。子宫内膜异位症、生殖器结核及较大囊性肿物常致盆壁与输尿管粘连或肿块壁粘连，此时应恢复子宫及双侧附件的解剖位置再进一步手术，避免输尿管损伤。②腹腔镜手术时，特别注意电效应引发的继发性损伤，避免过度电凝止血，特别是离输尿管较近的主韧带、骶韧带部位;输尿管浆膜层或邻近组织渗血需电凝止血时，最好选用双极电凝，避免解剖不清找不到出血部位时反复电凝并扩大电凝范围。③行复杂的附件切除术时，应掌握好手术途径，打开圆韧带，沿卵巢血管打开阔韧带，找到输尿管，直视下切除附件，避免损伤输尿管。④子宫切除时，大部分损伤在输尿管骨盆入口处、宫骶韧带边缘、子宫动脉附近及输尿管隧道处。腹腔镜下子宫切除，利用杯状举宫器举宫，使子宫下段与输尿管距离增加，凝切子宫血管时减少输尿管损伤的机会，举宫器使子宫骶韧带与宫颈关系清晰，避免过多处理骶韧带，减少输尿管损伤的机会。原因其一，输尿管产生的热损伤很难第一时间发现，术后一段时间发生尿外渗引起一系列并发症，插管可易于辨认输尿管，减少热损伤;其二，输尿管插管也可减少术中、术后梗阻;术中尽量保留输尿管周围血运，避免过度剥脱，反复牵拉破坏输尿管血运导致输尿管缺血坏死，同时保护好输尿管周围神经避免术后尿潴留及输尿管梗阻、致瘘;开通输尿管隧道入口选择输尿管内侧，凝切主韧带和阴道旁组织，在切除阴道壁前止血要彻底，否则标本取出后，原解剖改变，造成止血困难易误伤输尿管。阔韧带肌瘤或宫颈处较大的肌瘤行肌瘤子宫切除时，必须弄清解剖关系，因常致输尿管走形及解剖关系发生改变，解剖不清，加之盲目缝扎、切剪，即可造成输尿管损伤;⑤手术结束前详细检查输尿管的完整性、观察输尿管的蠕动情况;为明确输尿管瘘部位，可用膀胱镜观察输尿管的喷尿情况，也可置管预防输尿管瘘。⑥妇科手术后应多关注泌尿系情况，必要时行泌尿系检查，争取尽早发现输尿管损伤，避免造成严重后果。
4结语
总之，输尿管损伤是妇科医生面临的问题，增强防范输尿管损伤的意识，积极了解并发症发生的原因，加强操作水平，及时发现和处理损伤是减少并发症的关键。
作者：韩峥 单位：辽宁省朝阳市中心医院妇产科