临床实习是护生从理论到实践过渡的第一阶段，也是象牙塔学生角色向社会医务工作者过渡的一个重要桥梁，在这一阶段所积累的学习、工作、社会经验及锻炼培养的心理、职业素质对今后的人生会有重要的影响。但因适应不良、知识经验不足、技能缺陷等原因，护生在实习期间往往出现心理、行为等多方面问题，甚至发生不良事件，给个人、患者、实习医院带来负面影响。因此，分析护生在临床实习中存在的各种风险并有效规避，培养其将来成为综合素质良好的护士，是临床带教工作的重要任务。本文回顾性分析2015年6月—2017年5月我科护生实习过程存在的风险，及所采取的有效应对方式，报道如下。
1临床资料
我科2015年6月—2017年5月共接收护生89人，均为女性，平均年龄17.8周岁，其中大专生15人，中专生74人。出科时成绩优秀者28人，合格60人，缺考1人。实习期间无护理不良事件发生。
2护生护理风险因素分析
2.1护生自身因素
2.1.1个人文化基础薄弱
文化基础是理解、学习、掌握专业理论及技能的前提，护生多是初中基础读中专或中专连读专科，文化基础相对薄弱。
2.1.2专业理论知识及技能掌握不扎实
护生在学校掌握了一定的理论知识及技能，但未与实践联系起来，尤其缺乏专科理论及护理知识。有的护生在学校未接受良好的护理技术操作培训或因个人原因掌握不足、效果差。
2.1.3实习期间应遵循的原则未充分重视和掌握
如不允许护生独立操作原则、查对原则、无菌操作原则、患者隐私保护原则、发现病情变化及患者有疑问时报告老师原则等。如果护生擅自操作、查对不严格等极易造成差错事故。
2.1.4缺乏法律意识和临床工作经验
护生法律意识尚未建立，实习过程中往往缺乏自我保护意识，擅自操作失误给患者带来痛苦和伤害；又因缺乏沟通技巧，不注意方式方法，未重视患者的情绪与心理，造成患者误解，使患者及家属不满而引发护理纠纷。实习过程中，护生会练习书写各种护理文书，但往往忽视护理文书与法律的重要关系，书写时表现出较大的随意性，出现刮涂、漏记、错记、不准确、不及时等错误，若带教老师把关不严，也会成为较大的安全隐患。
2.1.5护生个性特征及其他
实习前或入科室前对实纲、实习手册不关注，不了解妇产科应学习、掌握的内容；实习盲目，无目标，学习主动性不强；自信心不足，不敢或不愿与带教老师、患者多沟通；或过于自以为是，高估自己的能力，不耐心听老师讲或虚心学习；或不报告老师擅自做主处理患者疑问、病情等，这种情况最危险。另外护生年龄偏小，独生子女占多数，生理心理耐受性差，繁琐忙碌的护理工作容易让护生疲惫，产生厌烦情绪，致使工作中缺乏耐心和谨慎，易引发纠纷和出现差错，也是护理工作的一个较大隐患。
2.2临床教学因素
2.2.1带教模式因素
护理临床教学主要由老师、护生、教学内容、教学模式四种最基本的要素组成，老师在临床教学中起着至关重要的作用。但在科室临床实习中，因护理人员不足及工作任务繁重，通常不可能配备专职带教老师；带教老师又往往是科室的护理骨干，身兼数职，精力及教学能力提高受限，成为影响带教工作的重要因素。
2.2.2带教老师对护生的工作能力评估不足
带教老师对护生的评估缺乏系统性、科学性，只凭学历或自我感觉评估学生工作能力，没有个体化、阶段性评价，出现“放手或放眼”，导致护理失误或者带来安全隐患。临床上非带教老师对学生带教意识不强，对护生的评估欠缺，指导学生做操作时缺乏必要的监督，也是安全隐患之一。
2.3管理因素
2.3.1管理不到位
虽然有临床带教评价系统和信息反馈系统，但基本上是以带教老师为主的评价系统，缺乏医院和科室的重视和督查，缺乏护生的参与。管理者对带教老师的选拔任用及培训机制不完善，多为科室指派，未经过教学技能培训；缺乏相应的激励机制，带教质量难以提高。
2.3.2缺乏护理风险及法律课程的设置
相对于专业知识、技能的培训学习，护生法律与风险课程的设置少，带教老师相应的培训也缺乏。护生在临床工作中学到的多是一知半解的医疗法律知识。
3对策
3.1科室内部健全护生带教管理体系
3.1.1科室带教管理
严格按照护理部的带教老师资质标准，选拔合格的带教老师。担任带教老师者相应减少科室其他职责。建立带教老师培训制度、带教老师评价制度、带教老师绩效管理制度。科室每年根据学生的实习任务结合科室的特点制定适宜的带教计划，包括科室对带教老师的管理、培训计划，及带教老师对学生的带教计划。将护理风险教育列入首要内容，整个实习过程都贯穿医学相关法律、条例、规范等的学习及实践。科室每月召开带教交流会，带教老师之间、带教老师与护生之间互相沟通，征询建议，积极改进教学模式、提高教学质量。师生共同讨论有哪些风险问题及对策，共性问题纳入科室每月一次的安全隐患分析，行警示教育。
3.1.2教学模式改进
将整体护理工作模式引入带教中，每名学生在本科室实习期间都有相应的带教老师全程负责，出科时交叉考核。条件允许的情况下，尽可能实现一对一带教。让每个学生都有所属感，每名带教老师有责任感。引入先进的带教管理经验和教学模式，如翻转课堂结合OSCE教学模式[1]，迷你临床演练评估[2]等。
3.2建立护生风险管理流程
3.2.1科学设定并运用护生评估表
设立入科学生评估表，科室护士长或带教老师用入科学生评估表对学生的情况先做充分了解，包括学生个性、基础学历、在学校知识、技能掌握情况，学生对在本科的实习目标是否心中有数，住宿安全等，并做简要评价、记录。
3.2.2入科时护理风险防范及法律知识培训
这是很关键的一课。护士长或带教老师对每批入科学生集中做入科教育，互动教学，内容涉及医疗护理安全、护理规章制度，实习目标、计划，带教老师安排，生活、实习注意事项等诸多方面，对刚入科的学生也是一个很好的建立相互信任、互相了解、沟通的平台，让学生对在本科的实习有一个框架认识。讲解实习期间应遵循的原则，如护生不允许独立操作原则、查对原则、无菌操作原则、患者隐私保护原则、发现病情变化及患者有疑问时报告老师原则等，以实例讲解，便于护生接受。以本科室特殊用药及高危药品为主线讲解用药安全。
3.2.3带教过程中护理风险识别能力的培养
该项设置为必修课，带教老师在临床教学过程中，要结合实例向护生讲解护理风险发生的原因和预防措施，教会护生善于观察、及时识别各种风险并及时报告。
3.2.4应急预案的学习
为使护生掌握预防和处理突发事件的技能知识，把风险损失降至最低，组织护生学习风险预案，明确出现紧急情况时的处理流程。在教学中采用案例教学法、角色扮演法，可收到较好的教学效果。让学生知道从源头上预防护理风险，避免类似突发事件的发生。通过定期对护生实习中现存的和潜在的各种护理风险进行综合分析，及时提出相应的防范措施，积极持续地改进护生临床实习风险管理。在临床带教过程中，科室所有护士都要充分认识到带教风险，保持高度的风险意识，严格落实风险管理制度和流程，认真实践好责任制带教，既做好带教工作，又要确保护理安全。
参考文献
[1]张金磊，王颖，张宝祥.翻转课堂教学模式研究[J].远程教育杂志，2012（4）：46-51.
[2]董凤伟，徐莲英.基于迷你临床演练评估的护理临床规范化带教方法[J].解放军护理杂志，2014，31（22）：67-69.
作者:崔喜风 单位:晋城市第二人民医院