【摘要】目的了解我国当前关节外科医师对全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）规范技术的掌握情况，为进一步调整、提高我国全膝关节置换术继续教育水平提供指导。方法以调查问卷的形式，对参加2017年TKA继续教育课程的医师进行调查，并对调查结果进行统计学分析。结果三甲以下级别医院医师在TKA术前与患者及家属积极沟通和术前使用模板进行参数测量的人数比例低于三甲医院医师（P＜0.05）；参与调查者中有28.83%未开展TKA翻修手术；受调查者对本次继续教育过程中的两种新型教学方式认可率分别达到76.58%和82.88%，而对于之后将分级教学及增加助教的方式，接受医师比率分别为77.48%及81.08%。结论（1）我国基层医师TKA手术不规范现象仍然存在；（2）我国关节外科医师对全膝关节翻修手术术前准备尚有不足；（3）现阶段TKA继续教育课程认可度高，但仍无法满足不同级别医院医师的学习需求。
【关键词】全膝关节置换术；继续教育；调查问卷；不同级别医院；全膝关节翻修手术；对策
关节置换术是医疗史上最成功的治疗方法之一，其在解决关节疼痛，纠正关节畸形和改善关节活动度和稳定性方面发挥了至关重要的作用。其中，全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）在引入我国的二十余年间，随着科学技术的不断发展，手术方法和假体设计已经得到了极大地改进。TKA能够有效地缓解各类疾病引起的膝关节疼痛、变形，改善关节功能，恢复关节稳定性，已成为治疗各种中晚期膝关节疾病的成熟手术之一。由于TKA技术成熟，假体生存率更高[1]，已在许多基层医院开展，极大地改善了患者在大医院集中就诊的现状，理论上缓解了上级医院的医疗压力。然而一方面，我国目前仍存在许多客观现状，例如医疗资源分配不均，医学教育水平参差不齐，以及部分地区继续医学教育匮乏等，这些现状对广大基层医院开展TKA手术产生了较大的阻力；另一方面，随着早期膝关节假体寿命临近终点，将会有大批的患者需要接受膝关节翻修手术，同时带来的复杂病例也将不断增多，给关节外科医师带来了巨大的困难和挑战。为初步了解我国各级医院TKA手术的开展情况，进一步提升TKA手术继续教育质量，我们设计了相关调查问卷，对参加TKA继续教育的医师进行问卷调查。对问卷进行统计学分析后获得相应的数据，为进一步提升关节外科继续教育质量提供一定的参考。
1对象和方法
1.1对象
本次研究的对象为参加中国医师协会骨科医师分会2017年度TKA继续教育培训班的122位学员。
1.2方法
本次研究采用调查问卷形式对参加培训班的122位学员进行调查，初步回收问卷共122份，剔除不符合统计要求的调查问卷11份（关键信息不全4份，答案缺失6份，字迹难以分辨1份），最终获得有效问卷111份。其中47份来自三甲医院医师，22份来自三乙医院医师，18份来自二甲医院医师，24份来自二乙医院医师（见表1）。通过对有效问卷进行统计学处理，分析不同级别医院医师进行术前沟通及常规模板测量的比例、TKA翻修手术开展情况及主要面临问题、继续教育课程教学方式认可度及对新的教学方式需求等。
1.3统计学方法
本次研究使用SPSS22.0统计软件进行数据分析处理，对四格非配对数据行χ2检验，P＜0.05为检验结果差异有统计学意义。
2结果
2.1不同级别医院医师TKA术前沟通及常规模板测量比例
有效问卷所对应的111位关节外科医师中，有82位医师以同患者及其家属进行术前沟通的方式来了解患者功能状态及生活方式，占总人数的73.87%。其中来自三甲、三乙、二甲、二乙医院的医师分别为47位、15位、9位、11位，分别占对应级别医院医师总人数的100.00%，68.18%，50.00%，45.83%。各组之间差异有统计学意义（见表1）。在全膝关节置换术前模板测量方面，有54位医师选择常规测量，占总人数的48.65%，其中来自三甲、三乙、二甲、二乙医院的医师分别为30位、8位、7位、9位，分别占对应级别医院医师总人数的63.83%，36.36%，38.89%，37.50%。下级医院与三甲医院相比差异有统计学意义（见表1）。
2.2不同级别医院TKA翻修手术开展情况及主要面临问题
在TKA翻修手术的相关问题的调查中，111份有效问卷所对应的医师中有32位选择了“尚未开展TKA翻修手术”，占总人数的28.83%，其中来自三乙、二甲、二乙医院的医师数量分别为4位，8位和20位；而在开展TKA翻修手术的医师调查群体中，认为在开展手术时最担心的问题是“手术操作困难”的医师人数最多，达到了32位，此外有24位医师认为“手术并发症”是实施过程中的难点，另有23位医师认为“术后效果不佳”是目前TKA翻修遇到的最大难题（见表2）。
2.3医师对继续教育课程教学方式认可度及对新的教学方式需求
在关于继续教育方式的相关问题上，有85位医师认为“模具操作”对学习有很大帮助，占总人数的76.58%；在另外一项调查问题中，有92位医师认为手术示范对TKA的学习理解很有必要，占总人数的82.88%；在关于继续教育方式的调查中，86位医师认为应该将继续教育培训课程采取分级教学的方式，占总人数的77.48%；在“是否需要安排助教陪同学员及协助交流”问题上，同样有90位医师选择“需要”，占总人数的81.08%（见表3）。
3讨论
TKA是诸多膝关节病变中晚期的有效治疗手段。在美国，每年大约有60万例TKA手术开展。我国关节学科起步较国外晚，在经历了近20年的飞速发展后，每年大约有20万例左右的TKA手术开展。不断进步的假体设计技术、骨水泥技术以及手术技术不断促进关节外科学的发展。伴随着大数据时代的到来[2]，我国于2012正式推出了人工关节注册登记系统和《人工髋膝关节管理技术规范》。但是，因为关节外科在我国起步晚，早期缺少配套的人工关节注册登记系统，所以早期手术案例只有很少一部分可以随访到，虽然一些研究中心进行了中期随访，证实了TKA良好的术后结果[3-4]，但大多研究中心术后效果随访结果研究资料仍然缺乏；现如今，我国经济飞速发展，医疗卫生政策逐渐完善，TKA手术已经或即将在众多基层医院广泛开展，如何保证这一部分病例取得良好的手术效果，对关节外科的发展有着至关重要的意义。本次继续医学教育调研分析了我国TKA手术开展的现状并发现了一些比较突出的问题。（1）各级医院医疗水平有差距，这使得基层医院TKA手术有许多不规范现象。TKA术前医患沟通的调查显示，为了解患者的生活方式和功能状态，73.87%的医师会与患者及其家属进行术前沟通，其中全部的三甲医院医师都会做到积极沟通，而随着医院等级下降，该比例逐渐降低，至二乙级别的医院，能做到术前沟通的医师仅占45.83%。充分的术前沟通不仅可以缓解术前焦虑、协助手术的实施，还可以提高关节置换患者的满意率[5-6]，更对缓解目前紧张的医患关系有重要意义[7]；尽管本次的调查数据与我们之前的研究相比已有明显改善[8]，但在二级医院，仍有超过半数的医师对此没有足够的重视。在关于术前模板测量的调查中，仅有48.65%的受调查者常规进行术前模板测量，三甲医院有63.83%的医师进行术前测量，在各级医院中比例最高。随着关节外科“精准”“微创”理念的不断推广，术前测量对于关节力线恢复、术中假体规范放置及术后康复都有重要意义[9]。不规范的TKA施行流程可能导致手术的失败，如何提升TKA的术前规划、术中操作以及术后管理的规范化仍然是TKA继续教育的重点之一。（2）无进行TKA翻修手术的准备。随着我国各级医院TKA手术的广泛开展，早期手术的患者假体达到使用年限，翻修手术的需求逐年增加。在我国关节医师奋力追赶国际同行的十余年中，我国大部分一线城市三甲医院医师翻修水平已达到国际前列，但在广大中西部地区的下级医院，仍然很难广泛开展TKA翻修手术。在本次调查中，所在医院尚未开展TKA翻修手术的受调查者所占比例为28.83%，而且他们主要来自三甲以下医院。有79名医师表示其所在医院已开展TKA翻修手术，他们中40.51%的医师认为TKA翻修手术开展困难的主要原因为手术操作难度大，其余医师则认为最大困难在于手术并发症及术后效果不佳。这些调查结果提示我们在以后的TKA继续教育中应逐渐提高TKA翻修的教学比重，以使更多的医师能够有能力应对已经和即将到来的大量TKA翻修病例。（3）目前所采取的TKA继续教育方式多样，但仍无法满足医师学习需求。医生这个职业的特殊性要求广大的医师要“活到老，学到老”。继续医学教育自然而然成为医学教育中的重要一环，对医疗卫生事业的发展，医疗资源不平衡的改善有重要意义[10]。我们在TKA继续教育的相关课程中采用了多种方式教学相结合的方式，研究后发现这样的教学模式得到了医师群体的普遍认可。其中有76.58%及82.88%的医师认为模板教学和手术示范教学的作用最大，它更加便于医师理解和掌握相关技能技巧。而在几种新的教学方式的调查中，有77.48%的医师认为应将教学方式设置不同的分级，如将学习班分为初级、中极、高级，对不同级别的学习班采取不同的教学方式以及考核方法，使其具有更高的针对性以便对不同级别的医师群体因材施教；在纳入调查的111位医师中，有90位医师认为在教学过程中应当适当安排助教答疑。从结果上来看，当前医师继续教育学习的现状是TKA继续教育难以满足医师日益增长的学习需求，这促使我们将以更个体化、更以人为本的教育方式来安排课程[11]，以此普及TKA手术，提高教学质量。二十余年来我国TKA手术发展迅速，许多中心城市的大医院已具有领先于国际水平的手术技术，初次TKA已不再是手术的重心；相比而言经济欠发达地区的医师就有一大部分没有掌握最基本的手术规范操作[12]。如何满足不同医师群体的学习需求，是TKA继续教育要解决的主要问题。我们希望通过本次研究，能够更加清楚地认识到目前TKA继续医学教育存在的问题与不足，为今后的继续教育提供参考，使TKA的继续教育工作的开展质量更高，目的性更强，使得广大基层医院的初次TKA手术水平得到提高。同时也能够使得高级别医院医师应对复杂翻修TKA的能力得到提升，降低医疗事故发生率，缓解医患紧张关系，为促进我国TKA继续教育健康、可持续发展做出一定的贡献。
作者:田润 王坤正 杨佩 单位:西安交通大学第二附属医院骨科