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止血药物范文1
【关键词】 支气管动脉栓塞术；药物止血；大咯血；临床效果
作者单位：473000 河南省南阳市第一人民医院呼吸内科（李卫阳）;郑州大学一附院呼吸内科（王静）
咯血指咽喉以下呼吸道或者是肺组织出血，通过口腔咳出，是呼吸系统疾病的一种常见急重症，咯血患者轻则痰中带有血丝，重则为大口涌出，严重者甚至发生窒息危及生命。大咯血在临床中也较为常见，一般认为1次咯血量超过100～300 ml或者是24 h超过400～600 ml或者是48 h超过600～800 ml者即为大咯血。出血主要是因肺内体循环支气管受损所致。导致咯血的原因有很多，较为常见的是肺部疾病、支气管疾病、心脏疾病以及部分全身性疾病。据统计显示，急性大咯血的发生率约达7%-32%，它的重点则在于大咯血能够导致大气道阻塞与肺淹溺而突发窒息以致死亡，快速大量咯血能够引起出血性休克［1］。目前，治疗大咯血的方法多种多样，疗效也存在差异。为了探讨何为治疗大咯血的最佳措施，我院自2007～2010年5月对36例大咯血患者进行临床观察分析。现进行相关报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2007～2010年5月的36例大咯血患者，一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于300 ml为诊断标准。其中男27例，女12例；年龄为29～72岁，平均47岁；支气管扩张17例，肺结核10例，原发性肺癌5例，肺脓肿1例，不明病因3例；病史为7 d～32年。
1.2 治疗方法 全部病例于住院后均经血常规、凝血功能与生化检查等，行床旁生命指征、心电、血氧饱和度监测。
1.2.1 支气管动脉栓塞术 局部麻醉下穿刺右股动脉，采用Seldinger技术留置动脉鞘，引入5FCobra导管行选择性支气管动脉插管，然后再行数字减影血管造影以确定将栓塞血管未参与脊髓动脉的供血。经多次重复栓塞异常血管直到造影示2～3级分支闭塞。将导管拔出，对穿刺点进行加压包扎，穿刺侧的肢体制动24 h。所用的栓塞剂为明胶海绵颗粒或PVA颗粒等。
1.2.2 药物止血 患者入院后予云南白药、止血敏等一般止血药物，补充血容量以及对症支持治疗。静脉滴注垂体后叶素20U加入5% GNS 500 ml，20～30滴/min，同时予酚妥拉明20 mg加入5% GNS 500 ml静脉滴注，20～30滴/min。用药期间密切监测患者病情变化与生命体征。
1.3 疗效评价标准 显效：24 h内无活动性出血；有效：咯血48 h内停止；无效：治疗48 h后仍有咯血。
1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计学软件进行分析。
2 结果
手术组全部病例中17例术后即刻止血，有3例咯血量明显减少，显效16例，有效2例，总有效率为90%；药物组经治疗无效9例，总有效率为44%，无效病例再予栓塞手术治疗术后即刻止血。两组有效率间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
大咯血往往由于压力高引起支气管动脉破裂，由于病灶处支气管动脉扩张、扭曲使血流量增加，造成支气管动脉与肺循环间形成吻合支的动脉壁变薄，因此当携带压力高的体循环血流通过病灶时较易发生大咯血［2］。抢救大咯血时需注意保持呼吸道通畅，如有窒息征象，立即让患者取头低足高并轻叩背部，以利用排出血块，及时挖出口、咽喉、鼻部血块，必要时作气管插管，以及时解除气道阻塞。本次临床观察结果显示支气管动脉栓塞术能够迅速有效的控制大咯血，挽救患者生命，总有效率明显高于药物组。垂体后叶素虽为内科治疗大咯血的抢救药物，但不良反应较多，如血压升高、心律失常、心肌缺血、呕吐、腹痛等［3］，从而影响治疗效果。大咯血主要因支气管动脉的破裂早已被诸多学者证实，这为支气管动脉栓塞术提供了理论依据，明胶海绵颗粒已经被证明是支气管靶动脉栓塞剂的理想材料，不仅能够起到确切止血效果，而且能够避免支气管壁缺血坏死。本次观察总有效率达90%，而且并发症少、安全可靠。尽管支气管动脉栓塞术疗效确切，但仍有2例患者无效，分析栓塞失败原因有可能是因支气管动脉栓塞仅可控制支气管动脉的大量出血，难以控制肺动脉出血，但原因仍未明确。可见，栓塞术也有所局限，尚待发展。总而言之，虽然支气管动脉栓塞术有具有局限性，但其疗效仍旧是肯定的，我们应在临床中大力提倡该手术的应用。
参考文献
［1］ 唐红梅. 垂体后叶素联合单硝酸异山梨酯治疗大咯血63例疗效观察.中国煤炭工业医学杂志,2009，12（4）：537.
止血药物范文2
【关键词】血液灌流；药物中毒；观察；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0336—02
重度药物中毒患者病情危重，死亡率高，抢救成功的关键是尽快排出体内毒物。随着血液净化技术的发展，血液灌流（HP）作为一种有效的直接清除毒物的治疗方法越来越多地应用于临床【1】 。它可以清除机体内源性和外源性毒物，目前已经成为抢救急性中毒的首选措施【2】。我科自2009年1月至2011年1月抢救重度药物中毒患者56例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2010年1月至2012年6月在我院ICU治疗的药物中毒患者56例，男17例，女39例，年龄在l3～67岁，平均年龄36.2岁。中毒种类为： 有机磷中毒41例，毒鼠强中毒6例，氯丙嗪中毒4例，安眠药中毒5例。中毒患者均处于昏迷状态，其中行气管插管并行呼吸机辅助呼吸45例。
1.2 治疗方法 所有病例均于急诊室彻底洗胃、补液、吸氧及对症处理后，立即收住ICU。使用1次性无菌血液透析导管穿刺包行深静脉穿刺置管（血液灌流为临时性血管通路，首选股静脉、颈静脉，方便迅速，有利于抢救【3】），建立血管通路，使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA23O型树脂灌流器，尽早床边血液灌流。
1.3 结果 血液灌流治疗后24小时清醒者6例，24～48小时清醒者17例，48小时后清醒者28例，2例因病情无明显好转家属要求出院。因呼吸循环衰竭死亡者3例。抢救成功率91.07%， 住院时间4-9天，平均7天，治愈病例出院后随访无其他并发症出现。
2 观察及护理
2.1 灌流器前的准备：操作时把灌流器垂直固定于灌流机支架上，高低相当于患者心脏水平。连接动静脉管路，先用5% 葡萄糖注射液500 mL预冲灌流器及全套管路，避免因灌流器中的活性炭吸附葡萄糖而发生低血糖反应。然后用3 000 mL肝素盐水（每1000 mL生理盐水加20 mg肝素）冲洗，速度为100～200 mL/min。冲洗时用手轻拍或转动灌流器，排除气泡，清除脱落的微粒。再将动静脉管路连接闭路循环15 min，速度为200 mL/min，以保证灌流器充分肝素化。灌流前由静脉注射首剂量肝素10 mg，灌流开始1小时后追加肝素10 mg，灌流血流量150 ～200 ml/min。灌流结束后避免用生理盐水回血，以免被吸附物质重新释放入血【4】。每次治疗时间2～3小时，间隔8～ 24小时再予治疗，持续2～ 3天。
2.2 灌流中的观察及护理
2.2.1 密切观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅。若灌流过程中血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，加快补液，使用升压药，必要时输血、血浆、白蛋白等补充血容量。灌流前患者均处于昏迷状态，随着血液灌流的作用，毒物被逐渐吸附，许多患者可出现谵妄、躁动不安。应加床档保护，以防坠床；合理使用约束带；必要时给予镇静剂；同时防止舌咬伤和舌后坠。机械通气者做好相应护理。
2.2.2 保持体外循环通畅：妥善固定血管通路，防止管路挤压变形、折断或脱出。各接头紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管致空气栓塞。同时严密观察灌流器内血液颜色，有无血凝块，及时调整肝素用量，维持管路通畅。另外，室温过低也容易发生凝血。因此要保持室温在24—26℃，同时做好病人的保暖。
2.2.3 若HP后1小时左右患者出现寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等，应考虑灌流器生物相容性差所致【5】，应及时汇报医生，静注地塞米松等，勿盲目终止灌流，以免延误抢救，本组有1例灌流 1小时后出现上述反应，经妥善处理，顺利完成HP。
2.2.4 因HP能清除很多药物，如抗生素、升压药等，因此HP期间，避免使用抗生素。使用升压药时应及时依据血压调整剂量。
2.2.5 HP中经常观察各穿刺点、胃肠减压、牙龈及尿液是否有出血现象。及时根据全血活化凝血酶时间（ACT）调整肝素用量，HP结束后依据ACT给予适量鱼精蛋白对抗。
2.3 灌流后的观察及护理
2.3.1 HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已引起的病理生理改变。因此HP治疗过程中要视病情
使用解毒药物，依据病情给予对症治疗，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、利尿、抗休克、纠酸、抗感染等。
2.3.2 出血的观察：HP后仍应严密观察有无出血现象。本组病例HP后发现置管穿刺点渗血5例、鼻腔牙龈出血及血尿各1例、消化道出血2例。给予穿刺点砂袋压迫、止血药、凝血酶原复合物及对症处理后止血良好。本组病例中有3例因合并上消化道出血行无肝素灌流。
2.3.3 股静脉置管的护理：维持HP期间置管通畅。每次HP结束后以高浓度肝素液封管，下次操
作前抽出封管液并弃去以免肝素大量进入体内。置管仅使用于HP，禁止从置管内输液、输血等。及时更换污染、潮湿的敷料，严格无菌操作，防止导管血行相关性感染。
2.4 心理护理 多数药物中毒患者均因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药。本组病例除1例为误服，其他均为自服。故当患者神志转清时，要耐心劝解、开导，同时与家属沟通，化解矛盾使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
3 讨论
血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。治疗应掌握早期、恰当、充分，一般于服药后2～ 4 h内为佳，>12 h效果不佳，不能保证治疗最大效率（本组3例死亡病例为服药后>12 h入院）；每只灌流器行HP 2～3 h吸附毒素已基本饱和，再延长灌流时间不仅不能增加有机物质的清除率，反而吸附的毒素被解除、置换下来，使病情加重。血液灌流抢救重度药物中毒是在传统内科治疗基础上的一种新技术，比传统内科治疗清除毒物快、病程短、疗效显著、抢救成功率高。同时，做好血液灌流过程中的观察及护理，保证灌流的顺利进行，是抢救重度药物中毒患者的关键。
参考文献：
[1] 张博，张冰.血液净化治疗重度药物中毒36例疗效分析[J].沈阳部队医药，2009，22（1）：59—60.
[2] 曾平，张福英.血液灌流治疗重度镇静催眠类药物中毒38例[J].现代医药卫生，2005，21（11）：1346—1347.
[3] 林志风.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社，2O07.176.
止血药物范文3
【关键词】药学服务;药师;素质
【中图分类号】R95【文献标识码】A 【文章编号】1044-5511（2011）11-0116-01
药学服务是“以用药者为中心”为用药者提供合格药品和以药学科技知识为用药者提供用药过程的全程服务。药学服务包括医院药学服务、社会药房药学服务和社区药学服务。药师在药学服务中是提供药学科技知识的主体，对药学服务的水平和质量影响很大。
1. 我国药师素质现状
我国传统的药学专业学历教育，缺少临床医学等课程的学习，是以化学为主的药学教育。长期以来，药师只具有从事药品调剂、制剂、药品检验等业务素质。再加上我国就是正规从药学院毕业的药师，毕业后如果是在医院、社会药房工作的，就很少有外出进修学习的机会。因此，我国大部分药师一直只具有保障供应质量合格药品的药学服务素质。
药师素质是影响我国药学服务水平和质量的一个重要因素。
2. 转变观念
在社会上，要使大众的“药师就是发药、制剂”的偏面观念转变为：药师是保障药品质量和负责用药咨询，指导合理用药，解决用药中的问题离不开药师:医院、社会药房、社区卫生服务中心，要转变“药师就是创造由药品产生的经济效益”的观念为：药师在保障药品质量的同时，对用药者的用药全过程进行监护，节约药物资源，提高疗效，可产生社会经济效益；上级有关部门，应转变“药师是保障供应合格药品”的观念为：药师不但保障药品质量，而且要对合格药品应用中，在体内，应用后的效果负责，药师要转变“只要发药、制药正确，其它与我无关”观念为药师应具备临床药学、临床医学、临床护理学知识，具有“七星”素质，能为用药者提出个体化用药方案供医师参考，要监护用药者用药全过程，应承担用药者用药效果的责任。
3. 加快在职药师的继续教育
药师要胜任“以用药者为中心”“以合理用药为中心”的药学服务，必须加快在职药师的继续教育。有关部门应为在职药师享有继续教育制定的权利。对在职医院药师，要采取多种形式，接受临床药学、临床医学、临床护理学等知识的继续教育。
4. 信任和发挥药师作用
医院社会药房，社会卫生服务中心，都应充分信任药师，调动药师的积极性，发挥药师在药学服务中的作用，为药师进行药学服务提供必要硬件和环境，对药师在药学服务中取得的成绩应给予肯定，并进行物质和精神奖励。
要鼓励和支持医院住院药房的医院药师，深入病区，为住院病人进行药学服务，了解用药史，写好药历，协助临床医师解决住院病人用药中的问题。
5. 加强药师素质管理
加强药师素质管理，会促进药师素质的提高。药师素质的提高，会提高药学服务水平和质量。
对药师素质的评价，除了对药师职称的评定外，还应为每位药师的成长过程建立药师素质档案。对每位药师常年接受继续教育情况，职业道德，服务态度，以及用药者对药师提供药学服务的满意情况等进行全面评价。
6. 药师素质应适应药学服务需求
随着我国人民的文化生活水平逐步提高，随着国家切断“以药养医”途径的医药卫生体制改革的进行。用药者对药学服务的需求，也越来越高。
7. 现在药学服务
社会药房药学服务，除保障供应质量合格的药品外，主要将负责医药消费者的用药咨询，用药指导，医药消费者可随时与医药及时得到用药指导和解决用药中的问题。
8. 我国药学服务的目标
我国的医疗保险事业也快速发展，“医保”中的合理用药，减少“医保”经费中的药费开支，也是药学服务的目标之一。
药师素质的提高，除了靠药师本身的努力，还需上级有关部门的关心和支持；需要用药者的密切配合。可以相信：我国药师素质会快速提高，药学服务水平和质量也会大大提高。
参考文献
止血药物范文4
1.1药学人员应提供安全的治疗药物
首先要求所提供的药品是合格的、优质的，不论是在内在质量还是外在包装上。这就要求药品在采购时，严格按法律法规要求，从合法的渠道获得药品；在药品的贮存过程中应有一个适宜的放置环境，减少药品的变质；在提供给病人时，应保证药品在该次治疗的服用期间处于安全有效期内。
1.2药学人员应提供有效的治疗药物
要求药学人员对所提供的药品的适应证、作用原理、作用途径、作用特点、作用强弱、使用方法、配伍禁忌、不良反应等性能均有全面的了解。药学人员应对所提供的药品可能具有的不良反应有比较清晰的了解和掌握，特别是药品的严重不良反应更应熟知。在此基础上，药学人员应对病人详细说明药品的正确使用方法和可能引起的不良反应，特别是严重不良反应，尽量避免药品的不良反应对人体的可能损害。
1.3药学人员应提供经济的治疗药物
由于医疗、医药、医保体制改革的滞后，上涨过高的医药费用已给个人、国家和社会带来了很大的经济负担，一方面卫生资源严重不足；另一方面卫生资源严重浪费。这就要求药学人员掌握药物经济学研究的方法和步骤，有能力对所有备选治疗(包括药物治疗和非药物治疗)方案进行最小成本—成本—效益、成本、效果，成本效用等方面的综合分析，向病人提供既经济又能提高生存质量的疾病治疗方案。这可大大降低疾病治疗的总费用，使整个社会的卫生资源得到有效、合理的分配和利用。
2药学人员方面
药学服务要求药学人员利用自己的专业知识和技术来尽量保证对病人的药物治疗能获得满意的结果，并且尽量降低总的医疗费用。不仅要求有一个合适的工作场所和工具以及信息技术的支持，还要求药学人员具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。在培养上，除了有药学专业的知识外，还应增加更多更全面的医学专业知识。药学人员必须具有丰富的临床药物经验，熟练掌握本医院药品信息及国内国际药品信息，能够准确地回答病人对药物需求的提问，解决病人在药物信息方面的疑难问题，为病人的治疗提供方便。
临床药学人员必须具有本科及本科以上的学历，有丰富的理论知识，能够熟知常用药物的用法、用量、不良反应和药物之间的相互作用，熟知儿童和老年人用药，熟知药理学、药剂学、一般的心理学常识、一般的医学常识。能够通过网络和书本得到最新的药学信息。
药学人员必须接受医学知识的培训，掌握一定的临床医学知识。药学人员也需要定期接受不同程度和规模的药学知识培训。在门诊的药学人员应对病人的病症作简要了解，善于发现医生处方中的不合理用药，并提出改进意见；参与临床查房的药学人员应能向医生提供全面的药品信息和用药方案，帮助医生正确、合理地使用药品。也要求药学人员积极深入临床，开展治疗药物监测，开展处方分析，进行新制剂和新剂型的研究。
3临床药学服务在医疗机构中的表现方式
3.1参与查房的临床药师
需要清楚病人正在服用所有药物，根据病人的疾病评估用药是否合理有效。制定治疗方案并对治疗的进展情况定期随访。能够与其他医务人员和病人建立有效的沟通和合作，能善于从药物文献中获取所需的信息，能正确有效地收集和整理病人的信息，能够判断当前药物治疗中存在的问题，当问题确定后能够根据病人疾病情况、用药情况、伦理上的情况、病人生活质量及药物经济学原则等诸方面的考虑，与其他医务人员共同确定药物治疗目标，并以此制定或修改药物治疗方案。有能力完成制定的药学服务计划，在必要时能够以循证医学的论据说明对病人实施药物治疗的合理性，能有效地对病人开展健康教育，能为病人提供关于药物、药物不良反应、合理用药等方面的专业咨询。
3.2门诊窗口的咨询
开展药学咨询服务既是医院门诊药房的基本工作也是药学工作人员与病人的交流平台，对提高医院效益有较大的促进作用，从而提高医院在行业界的竞争力。门诊窗口咨询服务质量的高低与配备的药学人员素质的高低有直接的关系。首先，要熟知本院药房用药情况，熟知药品的基本信息，如：药品的化学名和商品名、药品的规格、包装的大小、生产厂家、是否公费和医保范围等。与专业密切的临床用药咨询，如：药品的服用方法、毒副作用、药物相互作用和合理用药、疾病禁忌、药物禁忌、食物禁忌、药物不良反应、避免措施与防治、有效期、贮藏以及同类药物的疗效比较、价格比较、同类药物的选择以及全国乃至全球的药品信息情况。这些内容的熟知就需要既有药房工作的经验又有高学历的具有广乏的药学知识的药学人员。只有这些药学人员才能真正起到药学咨询的作用，才能提高药学咨询的质量。只有任用有药房工作经验的资深高职称药师，同时具有广泛药学知识不断掌握药品新信息并乐于为病人服务的高学历药学人员来做门诊窗口咨询，才能达到高水平的药学咨询服务。
3.3处方分折
临床药师认真审查处方，定期抽查分析，严格审查药物的用法用量和药物的配伍禁忌，对错误处方进行登记，结果上报医务处，按规定进行处罚，通过各种形式通报和公示。书写不规范主要表现在：字迹潦草、前记缺项、无临床诊断或不规范。用药不合理主要表现在：诊断与用药不符、配伍禁忌、药理拮抗和用药重复等。
3.4治疗药物监测(TDM)
TDM是在药代动力学原理的指导下，应用现代化的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。是最近二十多年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科，其目的是通过测定血液中或其他体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。在下列情况下，需进行TDM：药物的有效血浓度范围狭窄，如强心苷类；同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗忧郁症药；具有非线性药代动力学特性的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等；肝肾功能不全或衰竭的病人使用主要经过肝代谢消除(利多卡因、茶碱等)或肾排泄(氨基糖苷类抗生素等)的药物时，以及胃肠道功能不良的病人口服某些药物时；长期用药的病人，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高，以及原因不明的药效变化；怀疑病人药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别，如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别；合并用药产生相互作用而影响疗效时；药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢；常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。
3.5药物不良反应的收集
根据国家食品药品监督管理局的文件成立不良反应检测小组并有专人负责，打印不良反应登记表并发放在各个药房及科室，由药师、护师及医师及时登记和上报给专门负责的临床药师，然后整理分析上报省药品不良反应检测中心。
宣传合理用药，通过编辑药讯，收集并提供国内外最新用药信息，整理用药咨询及临床中遇到的问题并做相应解答为临床服务提供参考。
4药学知识的普及和教育
为更好地为病人服务，药学人员不仅自己要掌握药学知识；还要广泛宣传常用的药学知识和信息，使病人对自己所用药物有所了解，避免不必要的药物相互作用和药物与食物之间的相互作用的发生，也有利于增加病人用药的依从性，有利于治疗和防御。
止血药物范文5
河南中医学院药学专业临床药物治疗学课程共54学时，开课时间为大四第一学期，所用教材为姜远英教授主编的《临床药物治疗学》。教学内容分总论和各论两部分：总论主要介绍与药物治疗相关的基本概念和共性规律；各论则以常见病为纲，对每一种疾病，依据其病因和发病机制，再对应药物的作用机制，阐述药物治疗疾病的目标和切入点。如何能够在有限的时间内既讲授临床药物治疗学基本理论，又能帮助学生理论联系实际，为学生在以后的临床药学工作中经常面对的临床药物治疗实践提供指导与帮助，是在教学中经常思索且亟待解决的问题。根据这门课实用性强且知识更新快的特点，一方面没有拘泥于教材，积极查阅国内外相关文献，关注该学科最新的研究热点和动态，及时补充进授课内容，如欧美药学教育及药师制度概况以及我国新出台的各种药事法规和政策；另一方面，结合实际情况，对教材中的内容适当取舍，常见病、多发病的药物治疗作为重点内容详细讲解，仅要求了解的内容则给学生列出提纲，鼓励学生课下自学。这样既突出了教学重点，节约了时间，又使讲授内容更贴近药学服务的需要[2]。
2理论教学与病例讨论相结合
开设临床药物治疗学的目的是培养药学生制定具体临床治疗方案的能力。然而，传统的教学模式下，学生从课堂上学到的只是与疾病相关的治疗药物，针对具体病例如何进行个体化给药方案设计和开展健康教育却涉及很少。这样不仅会让学生感到乏味，提不起兴趣，还会导致学生在实习时或者走上工作岗位后，对临床环境感到陌生和不适应，学到的理论知识也不能灵活运用。对于渴望接触医学知识的药学生来说，将理论教学与病例讨论相结合，更容易激起学生对临床药物治疗学的学习兴趣，增强课堂教学效果[3]。开展病例讨论教学时，教师把与教学内容相符的临床典型病例或用药案例提供给学生，围绕教学内容及重点、难点提出需要解决的医疗问题和药学问题。要求学生先认真阅读资料，分析病例，然后引导学生进行讨论，对疾病做出诊断，对现有的药物治疗方案作出评价，指出合理或不合理联合用药的依据。在讨论的过程中，教师可以适时提出新的启发性的问题，鼓励学生踊跃发言，引发进一步的更深入的讨论。讨论结束时，教师要及时归纳，对学生讨论的结果进行讲评。必须明确，开展病例讨论的目的并不是为病例找到唯一的最佳治疗方案，而是培养学生在课堂上的主动参与意识，激发学生主动学习的兴趣，提高学生独立思辨和解决临床实际问题的能力。这也正是传统的课堂教学模式所不能比拟的。
3积极开展多媒体辅助教学
临床药物治疗学所涉及的知识几乎涵盖了医学和药学的所有学科，内容丰富，信息量大，但是授课学时不多，如果教师单一采用板书教学，不仅会大量占用课堂时间，拖慢教学进度，还会因讲授过于抽象，影响学生的直观感受和对知识的理解掌握。计算机多媒体辅助教学手段的使用是解决这个问题的较好办法。多媒体课件以文字为基础，辅以图像、声音、动画、视频等手段，将临床药物治疗学所涉及的大量的边缘知识，如生理病理学等医学常识（癫痫的临床表现、冠状动脉的结构特点、心律失常的心电图等）生动形象地呈现在学生的面前，加深学生的临床印象。但是需要注意，多媒体只是辅助的教学手段，不能完全代替传统的板书教学和教师的主导地位。同时，运用多媒体呈现信息的速度较快，教师在课堂上应注意观察学生的反馈情况，及时调整教学节奏[4]。
4设想与建议
止血药物范文6
【关键词】药用植物;代谢组学;功能基因组学
代谢组学是对生物体内代谢物进行大规模分析的一项技术[1],它是系统生物学的重要组成部分(如图1所示),药用植物代谢组学主要研究外界因素变化对植物所造成的影响,如气候变化、营养胁迫、生物胁迫,以及基因的突变和重组等引起的微小变化,是物种表型分析最强有力的工具之一。在现代中药研究中,代谢组学在药物有效性和安全性、中药资源和质量控制研究等方面具有重要理论意义和应用价值。另外,在对模式植物突变体文库或转基因文库进行分析之前,代谢组学往往是首先考虑采用的研究方法之一。目前,国外已有成功利用代谢组学技术对拟南芥突变株进行大规模基因筛选的例子,这为与重要性状相关基因功能的阐明和选育可供商业化利用的转基因作物奠定了基础。
图1系统生物学研究的四个层次略
目前,还有许多经济作物的全基因组测序计划尚未完成,由于代谢组学研究并不要求对基因组信息的了解,所以在与这些作物有关的研究领域具有更大的利用价值,这也是其与转录组学和蛋白组学研究相比的优势之一。代谢组学研究涉及与生物技术、分析化学、有机化学、化学计量学和信息学相关的大量知识,Fiehn[2]对代谢组学有关的研究方向进行了分类(见表1)。
1代谢组学研究的技术步骤
代谢组学研究涉及的技术步骤主要包括植物栽培、样本制备、衍生化、分离纯化和数据分析5个方面(见图2)。
1.1植物栽培
对研究对象进行培育的目的是为了对样本的稳定性进行控制,相对于微生物和动物而言,植物的人工栽培需要考
表1代谢组学的分类及定义略
虑更多的问题,如中药材在不同年龄、不同发育阶段、不同部位以及光照、水肥、耕作等环境因素的微小差异都可引起生理状态的变化,而这些非可控及可控双重因素的影响很难进行精确的控制,从而影响药用植物代谢组研究的重复性。为了解决以上问题,推荐使用大容量的培养箱[3],定时更换培养箱中栽培对象的位置,以及使用无土栽培技术等,FukusakiE[4]利用无土栽培系统将水和养分直接引入植物根部,并且对供给量进行精确地控制,大大提高了实验的重复性。
1.2样本制备
为了获得稳定的实验结果,样本制备需要考虑样本的生长、取样的时间和地点、取样量以及样本的处理方法等问题,并根据分析对象的分子结构、溶解性、极性等理化性质及其相对含量大小对提取和分离的方法进行选择,逐一优化试验方案。MaharjanRP等[5]用6种方法分别对大肠杆菌中代谢产物进行提取,发现用-40℃甲醇进行提取的效果最好。现阶段代谢组学的分析对象主要集中在亲水性小分子,尤其是初级代谢产物,气相色谱质谱联用(GCMS)和毛细管电泳质谱(CEMS)联用都是分析亲水小分子的重要技术。FiehnO等[6]使用GCMS对拟南芥叶片中的亲水小分子进行了分析,发现酒石酸半缩醛、柠苹酸、别苏氨酸、羟基乙酸等15种植物代谢物。
1.3衍生化处理
对目标代谢产物的衍生化处理取决于所使用的分析设备,GCMS系统只适合对挥发性成分进行分析,高效液相色谱法(HPLC)一般则使用紫外或荧光标记的方法对样本进行衍生处理,BlauK[7]对酯化、酰化、烷基化、硅烷化、硼烷化、环化和离子化等衍生方法进行了详细的说明。然而离子化抑制常使得质谱分析过程中目标代谢产物的离子化效率降低,这主要是由于分离过程中污染物与目标代谢物难以完全分离开所引起的,优化色谱分离时间可有效缓解离子化抑制,然而在实际操作中不可能对上百种代谢产物的分离时间进行优化,利用非放射性同位素稀释法进行相对定量可以很好的解决该问题。HanDK等[8]应用同位素编码的亲和标记(ICAT),根据经诱导分化的微粒蛋白及其同位素标记物的峰面积比,对该蛋白的相对含量进行分析。ZhangR等[9]发现同位素标记技术也可用于代谢组学的研究,但是却存在许多困难。活体的同位素标记方法对于同位素的洗脱是一种非常有潜力的技术,目前关于使用34s的研究已有报道[10]。
图2代谢组学研究技术步骤略
1.4分离和定量
分离是代谢组学研究中的重要步骤,与质谱联用的色谱和电泳分析技术都是使用紫外或电化学检测的方法进行定量,其对代谢组数据的分辨率与定量能力都有一定的影响。TomitaM等[11]总结了各种色谱分离法中经常遇到的技术问题,认为毛细管电泳和气相色谱法由于具有较高的分辨率,已成为代谢组学研究的常规技术手段之一,液相色谱因其适用范围广,应用也相当广泛。
TanakaN等[12]用高效液相色谱对样品进行分离,认为使用硅胶基质填充毛细管整体柱的高效液相色谱系统具有用量少、灵敏性高、低压降高速分离等优势;同时,TolstikovV等[13]也使用硅胶填充的毛细管液相色谱方法对聚戊烯醇类异构体进行了有效分离,获得了很好的分辨率。TanakaN等[14]发现二维毛细管液相色谱法的分辨率比传统的高效液相法高10倍。相对于其他色谱方法而言,超临界流体色谱(SFC)是分离疏水代谢物最具潜力的技术之一,特别适用于分离那些传统HPLC难以分析的疏水聚合物,BambaT等[15]通过SFC对聚戊烯醇进行分析,证明其具有较好的分离能力。针对质谱中存在的共洗脱现象,HalketJM等[16]发明了一种适用于GCMS的反褶积系统,对共洗脱的代谢产物进行分离与识别。AharoniA等[17]使用傅立叶变换离子回旋共振质谱(FTICRMS)对非目标代谢物进行分析,快速扫描植物突变样品,获得了一定量的代谢成分。
与分离一样,定量能力也是代谢组学研究中的重要因素,其取决于各分析系统的线性范围。傅立叶转换核磁共振(FTNMR)、傅立叶红外光谱(FTIR)以及近场红外光谱法(NIR)等技术由于敏感性低,重复性受共洗脱现象影响较小也被用于检测中。近年来,FTNMR技术常被用于植物代谢组的指纹图谱研究[18],但由于NMR分析需要样品量较大,分析结果易受污染,GriffinJL[19]发现将统计模式识别与FTNMR相结合可以对代谢物进行全面分析。除FTNMR之外,FTIR通过对有机成分的结构进行常规光谱测定,也可适用于代谢组学的研究,特别是应用于构建代谢组学的指纹图谱。尽管它不能对代谢物进行全面分析,但对具有特定功能的组分却有很好的定量效果,对从工业及食品原材料中分离的代谢混合物也可以进行全面分析,目前,已有学者将其成功地应用于拟南芥[20]和番茄[21]代谢产物指纹图谱的研究中。
1.5数据转换
为阐明代谢物复杂的线性或非线性关系,需要进行多变量分析,将原始的色谱图数据转换为数字化的矩阵数据,通过对色谱峰鉴定和整合从而进行多变量分析。由于环境等因素的干扰,光谱数据需要通过适当的数据加工方法进行校正,包括:①降低噪声;②校正基线;③提高分辨率;④数据标准化。JonssonP等[22]报道了一种关于GCMS色谱图数据处理的方法,可以对大量代谢产物样品进行有效的识别。
2代谢组学中的数据分析方法
2.1主成分分析法(PCA)
主成分分析法,将实测的多个指标用少数几个潜在的相互独立的主成分指标线性组合来表示,反映原始测量指标的主要信息。使得分析与评价指标变量时能够找出主导因素,切断其他相关因素的干扰,作出更为准确的估量与评价。PCA数据矩阵通常来自于GCMS,LCMS或CEMS,因此将目标代谢产物作为自变量,而相应的代谢产物含量作为因变量,定义与最大特征值方向一致的特征向量为第一主成分,依此类推,PCA便能通过对几个主要成分的分析,从代谢组中识别出有效信息。主成分分析有助于简化分析和多维数据的可视化,但是该方法可能导致一部分有用信息的丢失。
2.2层次聚类分析法(HCA)
层次聚类分析法也常用于代谢组学的研究中,它是将n个样品分类,计算两两之间的距离,构成距离矩阵,合并距离最近的两类为一新类,计算新类与当前各类的距离。再合并、计算,直至只有一类为止。进行层次聚类前首先要计算相似度(similarity),然后使用最短距离法(NearestNeighbor)、最长距离法(FurthestNeighbor)、类间平均链锁法(BetweengroupsLinkage)或类内平均链锁法(WithingroupsLinkage)四种方法计算类与类之间的距离。该方法虽然精确,但计算机数据密集,对大量数据点进行分析时,更适合选用K均值聚类法(KMC)或批次自组织映射图法(BLSOM),而HCA适合将数据转换为主成分后使用。
2.3自组织映射图法(SOM)
神经网络中邻近的各个神经元通过侧向交互作用相互竞争,发展成检测不同信号的特殊检测器,这就是自组织特征映射的含义。其基本原理是将多维数据输入为几何学节点,相似的数据模式聚成节点,相隔较近的节点组成相邻的类,从而使多维的数据模式聚成二维节点的自组织映射图。除PCA和HCA外,SOM同样也可应用于包括基因组和转录组等组学研究中[23]。最初SOM计算时间长,依靠数据输入顺序决定聚类结果,近年来SOM逐渐发展成为不受数据录入顺序影响的批次自组织映射图法(BLSOM)。由于BLSOM可以对类进行调整,且有明确的分类标准,优化次序优于其他聚类法,已在基因组学和转录组学数据分析中得到广泛的应用。
2.4其他数据采矿方法
除PCA、HCA和SOM外,很多变量分析方法都可用于植物代谢组学的分析。软独立建模分类法(SIMCA)是利用主成分模型对未知样品进行分类和预测,适合对大量样本进行分析;近邻分类法(KNN)和K平均值聚类分析法(KMN)也可用于样品分类;主成分回归法(PCR)或偏最小二乘回归法(PLS)在某些情况下也可使用。然而到目前为止由于还没有建立一个标准的数据分析方法,代谢组学仍然是一门有待完善的学科。
3代谢组学在药用植物中的实践
植物药材来源于药用植物体,而药用植物体的形态建成是其体内一系列生理、生化代谢活动的结果。植物代谢活动分为初生代谢和次生代谢,初生代谢在植物生命过程中始终都在发生,其通过光合作用、柠檬酸循环等途径,为次生代谢的发生提供能量和一些小分子化合物原料。次生代谢往往发生在植物生命过程中的某一阶段,其主要生物合成途径有莽草酸途径、多酮途径和甲瓦龙酸途径等。植物药材含有的生物碱、胺类、萜类、黄酮类、醌类、皂苷、强心苷等活性物质的绝大多数属于次生代谢产物,因此探讨次生代谢产物在药用植物体内的合成积累机制及其影响因素,对于提高活性物质含量、保证药材质量、稳定临床疗效等具有重要意义。孙视等[24]通过对银杏叶中黄酮类成分积累规律的研究,提出了选择具有一定环境压力的次适宜生态环境解决药用植物栽培中生长和次生产物积累的矛盾。王昆等[25]以人参叶组织为材料,总结了构建人参叶cDNA文库过程中存在的一些关键问题和应采取的对策,为今后关于人参有效成分如人参皂苷的生物合成途径及其调控的基础研究提供技术参考和理论指导。最近,美国加利福尼亚大学伯克利分校的Keasling等[26]采用一系列的转基因调控方法,通过基因工程酵母合成了青蒿素的前体物质——青蒿酸,其产量超过100mg/L,为有效降低抗疟药物的成本提供了机遇。经过长期的研究积累,人们对代谢途径的主干部分(为次生代谢提供底物的初生代谢途径)已经基本了解,例如酚类的莽草酸途径,萜类的异戊二烯二磷酸(IPP)途径等。被子植物中一些相对保守的次生代谢途径也得到了很好的研究,如黄酮类、木质素的生物合成与调控。然而,对次生代谢最丰富最神奇的部分——特定产物合成与积累的过程,还所知甚少[27]。
4展望
近年来,代谢组学正日益成为研究的热点,越来越多的人已加入到代谢组学的研究中。随着代谢组学积累的数据和信息量的增大,其在药用植物学各个领域的应用价值也与日俱增。它将不仅能对单个代谢物进行全方面的分析,更能寻找其代谢过程中的关键基因、通过代谢指纹分析对药用植物进行快速分类、进一步研究药用植物有效成分代谢途径以及环境因子对植物代谢和品质的影响与调控机制。
然而依据传统中医药学和系统生物学的指导思想,目前急待解决的是中药种质资源的代谢组学研究和中药体内作用的代谢组学研究。同时,代谢组学在分析平台技术、方法学手段和应用策略等方面相对于其他组学技术还需要进一步发展和完善,还需要其他学科的配合和介入。相信随着更有力的成分分析设备的使用及代谢组数据库的建立,药用植物代谢组学将对中医药学产生深远的影响。
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