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夜袭观后感范文1
【关键词】肝胆管结石；右肝叶切除术；术后护理
肝胆管结石是在左右肝管总汇部位以上的各个分支胆管中的结石，患者可能是单纯的肝内胆管结石，也可能与肝外胆管结石合并发生。结石一般为胆红素结石，由胆红素、脂肪酸、胆固醇与钙组成的。肝胆管结石诱发原因与胆道中胆汁滞留、细菌感染以及寄生虫感染有关，而感染是主要引发结石的因素，肝胆管结石患者经病理检查多数均可检查出细菌，而常见的感染细菌为大肠杆菌，推测其主要来源应为肠道[1]。大肠杆菌感染时候会产生葡萄糖醛酸苷酶，使结合型胆红素水解为游离型胆红素，导致其沉淀积累而成结石。而胆汁滞留是形成肝胆管结石的必要因素，因为只有在胆汁滞留条件下，胆汁中的胆红素才能被葡萄糖醛酸苷酶沉淀为结石，除此之外，有研究报道胆汁中的免疫球蛋白、黏蛋白、酸性粘多糖等大分子物质均为结石的组成成份之一[2]。感染肝胆管结石为临床上常见疾病，更为严重的是肝胆管结石容易引发并发症，且并发症较为严重，是导致原发病为肝胆管结石患者死亡的主要原因。随着肝胆管结石患者的增多，笔者为了患者早日康复对本院收治的共108例行右肝叶切除术的肝胆管结石患者进行临床护理调查分析，现将临床资料总结汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取本院自2011年12月到2012年10月收治的共108例肝胆管结石患者，作为观察组，其中男39例，女69例，年龄24-79岁，平均年龄（46.2±12.1）岁。临床症状均为右上腹疼痛，出现黄疸与周期性发热，经过胆管造影可以明显看见肝胆管狭窄、阻塞以及局限性扩张情况。观察组中21例行右半肝叶切除术，57例行右后叶肝切除术，30例右前叶肝切除术。13例术后出现并发症，其中3例为腹腔出血，4例为胸腔积液，6例为胆漏。根据观察组性别、年龄、病情从以往的肝胆管结石并行右肝叶切除术患者中选取50例作为对照组，所以观察组与对照组相比，无统计学差异（P>0.05），可以进行比较。
1.2护理方法肝手术患者容易并发较多不良症状，如胃肠道出血、肝功能衰竭、肝腹水、肝性脑病、胆汁渗漏、腹腔内积液、胸腔内积液等，所以医护人员应给予高度重视，加强肝手术患者术后巡查。对于行右肝叶切除术的患者常规要求其5d内生命体征正常，无黄疸、发绀，患者全身皮肤无血点，并且密切观察切口渗血、渗出液情况，对患者行常规检测，如果患者尿量、尿糖、尿比重等有异常应立即向主治医生报告，并协助医生做好护理工作，确保患者生命安全。术后应保障行右肝叶切除术患者剩余肝细胞有氧量，一般情况下应给予术后患者每日间断供氧，维持3-4d，增加患者肝细胞有氧量有助于肝切割面愈合，加速肝功能的恢复，使患者安全度过肝功能不全适应期。对肝切除是患者肝功能的监测非常重要，因为手术创伤最严重的地方就是肝，所以应密切注意患者肝功能变化。如果术后患者黄疸加重，或者术前无黄疸者出现黄疸，就可能发生胆道阻塞，应对患者血清总胆红素和直接胆红素进行临床动态检测，出现异常可以及时治疗。如果出现体温上升、心跳加速、呼吸急促、急躁不安，严重的发生昏迷，这都可能为急性肝衰[3]。因为肝切除术中切肝面积较大、术中出血量较大以及阻断肝门时间太长均可以能导致肝功能衰退，所以术后医护人员应对患者进行定时抽血检查肝功能变化，及时给予适量的氨基酸、血清等药物，维持正常肝功能，对于可以进食的患者可以嘱咐其对饮用高蛋白、高维生素的食品。
肝叶切除术后，会在患者腹腔内置留引流管，有助于排除肝内积液，医护人员在进行巡查护理时应注意引流管内引出液的体积、颜色以及形状，正常情况下，术后1-3d内引出液体积应小于200ml/d，随着时间的推移，引流液的颜色应越来越淡，同时应保障引流管干净畅通。如果术后患者出现引流液流量大于200ml/h，同时引流液温度手触感温暖，或者引流液8h内体积超过400ml，且行常规初步检查发现患者心率加快，血压下降，均应立即向主治医生报告，协助医生进行输血、抽血、给予凝酶原复合物治疗等护理措施，快速控制患者并发症情况。
肝胆管结石患者多数病程均比较长，不能均衡摄入人体所必需营养，患者均有营养不良症状，加之手术消耗患者大量精气神，所以术后较容易发生感染，医护人员应密切检测患者术后体温变化。对于行肝切除术患者术后3d内，体温正常情况下不会超过39℃，如果超过39℃应注意患者是否发生肺部感染；行肝切除术患者如果在术后3d后发生体温上升情况，医护人员应先检查伤口是否发生感染，其次腹腔是否有脓肿，发生膈下感染[4]。术后尽量让患者保持半坐卧，这种有助于保证肝内积液充分流出来，可有效防止发生腹腔感染与隔下感染。
肝切除手术创伤性较强，且进行气管内插管很容易造成气管内黏膜损伤，同时手术后患者常常会胸膜反应，膈肌同时抬高，导致患者呼吸不通顺，使呼吸道内分泌物不能充分排除，而且对于肝切除术术后伤口非常疼痛，加之患者体力较弱，没有足够的体力将分泌物通过咳嗽的方式排除，致使术后容易出现肺部感染。所以，医护人员应帮助患者进行咳嗽，如拍打患者后背，鼓励患者进行咳嗽，并时刻提醒患者咳嗽的重要性。对于术后生命体征稳定的患者应帮助患者早日下床活动，自行前倾身躯咳嗽，有助于分泌物顺利排除。
术后的疼痛以及引流管牵拉产生的疼痛不仅会给患者带来身体上的痛苦，还会造成患者心理上压力，所以医护人员不仅应根据医师处方给予患者镇痛泵，正确固定引流管，尽量避免引流管移动、被碰触，还应对患者进行心理疏导，告知患者这些疼痛均为正常疼痛，无需太过担心，耐心解答患者心中的顾虑，并且可以介绍成功的病例，建立患者自信心，让患者有战胜病魔的信心。同时医护人员应给予患者普及基础的医学知识，讲解肝胆管结石发病原因，结石出现与蛋白质的缺少有直接关系，所以嘱咐患者在术后应多食富含蛋白质的食物，可以有效预防结石复发。同时可以向患者提供一个合理的饮食规划，对于刚刚手术的患者应给予全流食，3d后再过度到半流食，再到普食。当患者可以自己进食的时候应嘱咐患者以少食多餐为主，切忌生、冷、硬的食物，建议患者定时称量体重，了解自身情况，根据自身拟定饮食计划。
2结果（见表1）
3讨论
对于进行肝切除术的患者本院一般在术后3d以低脂流质为主，同时加入促进食欲的食物，术后7d后可以给予瘦肉、蛋等高蛋白食品，术后15d可以让患者饮用牛奶等食物，同时食用高纤维素食物，有助于消化，通过给予患者提供饮食搭配提醒，患者康复速度明显提高，说明医护人员注意患者饮食搭配可有效辅助患者康复。本院对于身体状况较差的患者，不能进行咳嗽的，给予超声雾化吸入药物，雾化吸入后医护人员应立即将患者翻身，轻叩其背，并指导患者同时用双手保护好切口进行深呼吸后再进行咳嗽，直到有分泌物排除，一般情况下，资料证明这种方法可以有效防止感染。综上所述，对肝胆管结石行右肝叶切除术患者进行术后护理可以有效保障患者生命安全，让患者早日康复。
参考文献
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夜袭观后感范文2
[关键词] 脑出血；核转录因子；水通道蛋白4；七叶皂苷钠
[中图分类号] R285.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（b）-0019-03
脑出血是非外伤性脑实质出血，也是急性脑血管疾病中的急危重症，病死率居急性脑血管病的首位。近来研究显示，脑出血后脑水肿形成可能与免疫炎性反应以及炎症过程中产生的炎症细胞因子有关[1]，而核转录因子（NF-κB）是炎症级联反应的关键物质。脑血肿形成后，脑水肿逐渐加重，促进水通道蛋白4（AQP-4）在脑组织中的表达。本研究旨在观察七叶皂苷钠对脑出血后NF-κB和AQP-4表达的影响探讨其作用机制，为减轻脑出血后水肿提供新的治疗方案[2-3]。
1 材料与方法
1.1 实验动物
清洁级SD大鼠，120只，雄性，体重250～300 g，黑龙江中医药大学实验动物中心提供。标准饲料喂养。SD大鼠随机分为假手术组、脑出血组、七叶皂苷钠治疗组，分别按1、2、3、7 d分为4个亚组，每组5只。
1.2 试剂与仪器
小鼠抗大鼠NF-κB多克隆抗体试剂盒、小鼠抗大鼠AQP-4 单克隆抗体均购自武汉博士德生物工程有限公司；头颅立体定位仪（Stoelting公司，美国）；微量注射器（宁波市镇江三爱仪器厂）；OLYMPUS光学显微镜（日本）；凝胶图象处理系统（德国）。
1.3 脑出血模型的制备
大鼠脑出血模型采用立体定位钻孔自体血注入法制备。参照Lee等[4]方法进行改良，将大鼠腹腔注射20%乌拉坦（0.30 mg/100 g）麻醉，固定于脑立体定位仪上，皮肤消毒，剥离骨膜，暴露前囟及冠状缝， （以前囟为定位点，向前0.2 mm，中线右旁开3 mm，深6.0 mm），用牙科钻钻直径为1.0 mm的圆孔，用微量注射器抽取右侧股动脉血50 μL，立即于定位仪上沿钻孔进针，以25 μL/min速度推进尾壳核，留针10 min再缓慢出针，缝合切口并局部皮肤用碘酒消毒。假手术组：尾壳核注射生理盐水5 μL。参照Zausinger等[5]评定法进行神经功能评分，4分以下和大鼠出现不同程度的偏瘫症状为模型成功标准。
1.4 治疗方法
造模大鼠苏醒后，治疗组立即给予七叶皂苷钠腹腔注射3 mg/（kg·d），每隔12 h给药1次。假手术组、模型组给药时间及给药途径同治疗组，以等量蒸馏水代替药液。
1.5 脑组织Western blot法检测 NF-κB表达
取血肿周围的100 mg脑组织研磨成粉状，玻璃匀浆器中反复研磨，冰上静置1 h，然后4℃ 12 000 r/min离心20 min，取出上清液Bradford法测定蛋白浓度，-80℃保存用于后续试验。在Tris-甘氨酸缓冲液中电泳，溴酚蓝到达胶的底端附近停止电泳。安装标准电转膜装置，在60 V电压条件下用切好的硝酸纤维素膜进行印迹转移90 min，封闭液封闭，加入小鼠抗大鼠NF-κB（一抗）过夜；次日用TBST在室温下脱色摇床上洗3次；加入二抗稀释液室温下孵育1 h，TBST液清洗3次，DAB显色，β-actin作为内对照利用凝胶成像系统摄像，分析目标带的分子量和积分光密度值，目的蛋白与β-actin积分光密度比值即为目的蛋白的相对表达水平。
1.6 免疫组化方法测定 AQP-4 的表达
采用免疫组化ABC法进行染色，切片常规脱蜡至水，用3%的H2O2孵育15 min。将切片放于枸橼酸缓冲液中修复15 min。PBS清洗3次，滴加兔抗大鼠AQP-4多克隆一抗，4℃冰箱内过夜后，滴加二抗10 μL，DAB 显色5～15 min。苏木精复染细胞核30 s，盐酸酒精分化。封片观察。每个时间点随机取3张切片，在400倍镜下随机选择血肿周围5个不重复的视野，图文处理系统计数阳性细胞，并计算阳性细胞表达率。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件包进行统计。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关性分析采用Pearson检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 大鼠脑出血后NF-κB蛋白表达情况
三组大鼠不同时间都有NF-κB蛋白表达，治疗组从造模后第1天NF-κB蛋白下调，继之表达增强，高峰出现在第2天时间点，除第2天和第7天外与模型组比较蛋白表达均有所下降，差异有统计学意义（P ﹤ 0.05）。结果见表1。
2.2 大鼠脑出血后脑组织AQP-4免疫组化结果
尾状核区域AQP-4主要表达在血管内皮细胞，假手术组有微弱表达，模型组表达增强，3 d时最明显，与假手术组同期比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗组各时间点AQP-4蛋白表达与模型组比较，均显著降低（P < 0.05）。结果见表2。
2.3 NF-κB、AQP-4 蛋白表达的相关性
经Pearson相关性分析，NF-κB表达和AQP-4阳性细胞数呈正相关（r =0. 82，P < 0.05）。
3 讨论
脑出血后脑损伤的病理生理机制相当复杂，常伴有不同程度的炎性反应加重脑损伤，已有资料显示，脑出血后血肿周围的炎性反应和细胞死亡的高峰都发生在出血后约48 h，表明脑出血后继发性脑损伤中存在炎性损伤。NF-κB是新近发现的一种功能多样的转录调节因子，通常指p50/p65异源二聚体，调节多种炎症细胞因子的表达[6]，在脑出血后的炎性反应中起关键作用。已有研究证实[7]，脑出血数小时后 NF-κB有表达，促使血肿周围继发性损伤及脑水肿形成。因此，NF-κB与脑出血后脑水肿有关[8]。NF-κB可以诱导多种炎症介质基因的表达同时又被炎性CK激活，所以NF - κB在受损伤或存在大量炎症介质的组织细胞间大量存在，参与调控炎症级联瀑布效应过程中的多种酶基因的表达[9]。本实验结果表明：假手术组大鼠脑内NF-κB蛋白表达较低，模型组血肿周围脑组织中NF-κB蛋白表达高峰出现在第2天。七叶皂苷钠治疗组对NF-κB蛋白表达有显著下调作用。因此，下调脑内NF-κB蛋白表达可能是七叶皂苷钠治疗脑出血的重要机制。
脑出血后水肿是导致脑出血病情恶化的因素之一，水肿可引起颅内压增高，严重时出现脑疝导致死亡。目前，对于颅内脑组织水积聚和消除的分子机制尚不清楚，水通道蛋白是近年来发现的一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白，是水分子跨膜转运的分子基础。AQP-4在脑组织中含量最高，主要分布在星形胶质细胞足突膜上，是胶质细胞与血管间的水调节和转运的重要结构基础，与多种原因导致的脑水肿关系密切[10-11]。AQP-4表达异常被认为是脑水肿形成过程中许多因素相互作用的最后关键一环，调控AQP-4表达有利于维持脑组织水代谢平衡。结果提示：假手术组AQP-4阳性细胞有微弱表达，模型组表达增强，3 d时最明显，治疗组各时间点AQP-4蛋白表达均显著降低。七叶皂苷钠能抑制AQP-4的表达。
从实验结果可以看出：对NF-κB与AQP-4蛋白阳性细胞表达情况进行了相关性分析，发现呈正相关，NF-κB在脑出血早期可能通过炎症毒性作用促进AQP-4的表达，继而加重了脑水肿。七叶皂苷钠可能通过早期抑制NF-κB的产生，并进一步减轻脑血肿周围的白细胞聚集和炎症介质的释放，从而减轻了脑出血后水肿程度，预防脑出血后继发性脑损伤的发生。
七叶皂苷钠提取于七叶树科植物“天师栗”的成熟果实“挲罗子”，主要成分含酯键的三萜皂苷，具有良好的抗炎、抗渗出、消肿的作用，临床上应用七叶皂苷钠治疗急性脑出血患者获得明显效果[12-14]。本实验表明七叶皂苷钠通过降低脑出血大鼠脑组织NF-κB和AQP4的表达，减轻出血后继发脑损伤的程度，对脑组织起保护作用。
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