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植皮手术范文1
关键词：烧伤切痂手术；喉罩；芬太尼；丙泊酚；氯胺酮
烧伤本身已经对患者身心造成重创，如果在切痂植皮手术中再出现痛苦经历势必不利于后续的治疗与恢复，这就对切痂植皮手术的麻醉提出较高要求。本研究通过比较采用喉罩吸入七氟烷复合芬太尼麻醉与丙泊酚复合氯胺酮麻醉在烧伤切痂手术中的效果，以寻求更加舒适有效的麻醉方法以供临床参考。现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：选取ASA Ⅱ～Ⅲ级择期行烧伤切痂手术患者40例，Ⅱ～Ⅲ度烧伤，烧伤面积占10%～45%，所有患者均无呼吸道烧伤、无严重心肺、肝肾损伤。随机分为七氟烷复合芬太尼组（SF组，n＝20），丙泊酚复合氯胺酮组（PK组，n＝20）。
1.2 方法：入室建立静脉通路，SF组单纯七氟烷诱导后置入喉罩，术中持续吸入七氟烷（浓度为1.5%～2%）复合静脉分次给予芬太尼维持麻醉，PK组术中持续泵入丙泊酚[速率60～70 μg/（kg·min）]与氯胺酮[速率35～45 μg/（kg·min）]维持麻醉。两组患者均保留自主呼吸，根据需要调整麻醉深度或者给予辅助呼吸。术中持续监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）和记录失血量、尿量、输液量。
1.3 观察指标：患者术中心动过速（＞100次/min）次数、体动次数、呼吸抑制次数与持续时间、患者满意度、术者满意度。满意评分（1分=很不满意、2分=不满意、3分=满意、4分=非常满意）。
1.4 统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组一般情况、烧伤总面积及手术时间的比较：见表1。两组年龄、烧伤总面积、体重和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组一般情况、烧伤总面积及手术时间的比较（）
组别
例数
年龄（岁）
烧伤总面积（%）
体重（kg）
手术时间（h）
PK组
20
37±18
27±19
65±16
3.3±1.7
SF组
20
35±21
30±16
69±14
3.5±1.5
术中每个患者心动过速（＞100次/min）次数与持续时间、体动次数、呼吸抑制次数（RR＜10次/min或PetCO2＞45 mm
Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）与持续时间见表2。SF组患者心动过速次数、持续时间、体动次数、呼吸抑制次数与持续时间均低于PK组（P＜0.05或P＜0.01）。SF组苏醒期2例出现躁动，PK组为6例。
表2 两组术中情况的比较（）
组别
例数
心动过速次数（次）
心动过速持续时间（min）
体动次数（次）
呼吸抑制次数（次）
呼吸抑制续时间（min）
PK组
20
5±9
35±16
2±4
5±6
12±10
SF组
20
2±4①
11±20①
1±2②
3±3②
6±5①
注：与PK组比较，①P＜0.01，②P＜0.05
两组患者各时段血流动力学变化的比较见表3，与T0时刻比较，PK组HR值在T1～2时升高（P＜0.05），两组间比较，SF组HR
值在T1时刻低于PK组（P＜0.05）；但是两组各时段MAP值变化差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者各时段血流动力学变化的比较（）
指标
组别
T0（术前）
T1（手术开始后30 min）
T2（手术结束前30 min）
T3（术终）
HR（b/min）
PK组
85±9
105±13①
96±17①
89±12
SF组
87±6
89±10②
93±17
85±14
MAP（mm Hg）
PK组
78±12
82±11
83±13
75±11
SF组
80±13
84±15
86±11
73±10
注：与T0比较，①P＜0.05；与PK组比较，②P＜0.05
SF组患者满意度、术者满意度均高于PK组（P＜0.05或P＜0.01）。见表4。
表4 两组患者满意度、术者满意度的比较（）
组别
例数
患者满意度
术者满意度
PK组
20
2.3±0.9
2.9±1.0
SF组
20
3.4±1.5①
3.3±1.2②
注：与PK组比较，①P＜0.01，②P＜0.05
3 讨论
以往烧伤切痂植皮手术麻醉习惯采用丙泊酚复合氯胺酮不作气管插管的全凭静脉麻醉。选择氯胺酮，因其具有较强的体表镇痛作用，但氯胺酮促使交感神经后末梢释放儿茶酚胺有交感兴奋作用，使心率增快，增加心肌耗氧；血压升高，致创面渗血，影响手术的进行，也增加了发生心、脑血管疾病的风险，同时部分患者苏醒期出现躁动，乱语，而应用丙泊酚可易引起呼吸抑制[1-3]。
喉罩吸入七氟烷麻醉因其不抑制呼吸，苏醒快已广泛用于门诊日间短小手术。由于切痂植皮手麻醉要求强效镇痛，所以本试验中SF组又间断给予阿片类药物芬太尼。
结果显示SF组患者心动过速次数、持续时间、呼吸抑制次数与持续时间均低于PK组（P＜0.05或P＜0.01）；SF组患者满意度、术者满意度均高于PK组（P＜0.05或P＜0.01）；SF组苏醒期2例出现躁动，PK组为6例。这主要是由于喉罩吸入七氟烷复合芬太尼可以达到良好的镇静镇痛效果又便于气道管理。减少了心动过速、呼吸抑制、术中体动、苏醒期躁动的发生。从而提高了患者与术者满意度。
综上所述，在烧伤切痂手术中采用喉罩吸入七氟烷复合芬太尼麻醉并发症少，患者与术者满意度高，效果优于丙泊酚复合氯胺酮麻醉。
4 参考文献
[1] 陈艾芳,龚玉华,吴 莉.异丙酚-氯胺酮复合麻醉用于烧伤患者的体会[J].内蒙古医学杂志,2002,34(4):365.
植皮手术范文2
摘要：目的探讨兽皮样痣患者的围手术期的护理方法。方法介绍一例采取手术切除兽皮状痣和自体皮移植的术前后的护理经验，其术前护理主要包括心理护理，肠道准备，皮肤准备，术前准备；术后护理主要包括，饮食护理，管道的护理，病情观察，创面观察，预防并发症等。 结果患者植皮区皮片成活，创面治愈出院。 结论巨型兽皮样痣的最好治疗方式是手术切除，并做好术前及术后的护理，预防并发症，能提高手术的成功率。
关键词:兽皮样痣；围手术期；护理
中图分类号:R473文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-088-01 兽皮样痣，也称为先天性巨大黑色素痣，一般发生在婴儿刚出身或出身不久，估计其在新生儿中发生率为1／20000［1］，目前病因尚不清楚，当今其治疗方式主要包括切除性和非切除性治疗方式,化学药物剥脱和激光消融成为主要的非切除方法［2］。由于其影响患者的生活质量，给患者及其家人带来心理负担，对其护理尤为重要。本科室于2012年10月17日收治一例兽皮样痣患者，采用手术切除的方式，患者术后恢复效果满意。现将其术前术后护理总结如下：
1临床资料
1.1一般资料
患者：男 21岁，出生时即被家人发现后腰部至臀部有大面积灰黑色兽皮状痣，约为30×40，伴有疼痛及瘙痒，质硬，边界清楚，全身及四肢可见散在黄豆大小不等黑色痣。
1.2方法
采取手术治疗，患者在全麻下行腰臀部兽皮状痣切除＋自体皮移植术，取俯卧位，常规消毒铺巾；以肾上腺素生理盐水（1：500）皮内注射切缘，并部分切开；在深筋膜浅面分离病变组织；边分离，边小心止血、延长边缘切口；将整个巨痣切除后，取背部中厚皮片覆盖臀部创面，臀部植皮区打包加压，背部供皮区加压包扎，术中术中输全血800毫升，术后立即给予补液，抗生素预防感染，止血，消肿治疗。
1.3结果
患者植皮区皮片成活，背部供皮区创面愈合出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
由于创面较大，患者担心术后愈合效果，我们应向患者做好解释，安慰患者，消除心中的顾虑，向患者介绍成功案例，提高他们的信心。
2.1.2肠道准备
术前三天进清淡易消化无渣食物，术前晚和术日晨行清洁灌肠。
2.1.3皮肤准备
术前一天将背部取皮区，会皮肤去除毛发，避免痣的摩擦。
2.1.4环境
室温适宜，患者注意保暖，预防感冒。
2.1.5术前准备
行术前常规检查，如心电图，胸片，血常规，尿常规，肝肾功能电解质，乙肝三系，凝血功能等，术前备药，考虑创面较大，术后供皮区渗出较多，备血800毫升
2.2术后护理
2.2.1
要保证皮片的成活，皮片的固定尤为重要［3］，由于患者的伤口在整个背部及臀部，其要制动，术后取俯卧位，背部创面避免持续受压，应使用支架，为了取得家属的配合，我们应做好解释工作。
2.2.2饮食的护理
为了避免大便污染伤口，饮食的护理尤为重要，指导患者进食流质无易消化的食物；由于手术创面较大，术中失液多，术后给予输血200毫升，卡文，羟乙基淀粉注射液等晶体和胶体补液。
2.2.3病情观察
术后给予24小时持续心电监护，密切观察患者的生命体征和氧饱和度，患者全身皮肤温度较低，注意保暖，调整室温，观察双下肢肢端的血运情况，预防水肿，指导家属适当按摩，促进血液循环，以利于皮片的成活。
2.2.4管道的护理
患者术后留置尿管，指导患者多饮水，观察尿液的颜色，保持尿管的通畅，勿折叠，扭曲，因留置尿管时间较长，要膀胱冲洗，预防感染。
2.2.5创面的观察
定时观察伤口敷料有无渗血，渗液，如有，应立即通知医生更换敷料，避免背部受压，要用支架被，指导患者保持敷料的清洁干燥，勤更换床单被套，预防创面感染。
2.3潜在并发症
2.3.1感染
为患者进行基础护理时，要有无菌观念，遵医嘱合理使用抗生素，创面有渗血渗液时，通知医生及时更换敷料，患者创面分泌物培养显示为金葡菌（MSSA）,药敏试验示对复方新诺明敏感，嘱患者淋浴背部，每天淋浴三次，淋浴后给予复方新诺明粉末调制的糊剂涂抹创面。
2.3.2压疮
因患者长期卧床，双侧腰臀部包扎，取俯卧位，我们应定时翻身，对受压部位涂抹赛肤润，保持床单位的整洁干燥，勤更换床单被套。每班交接皮肤情况，必要时，使用气垫床。
2.4出院指导
2.4.1保护植皮区，俯卧，不能长期压迫及摩擦。
2.4.2继续在保暖环境下，每日淋洗创面
2.4.3盖扶喷雾，淋浴后喷涂创面，促进表皮生长，涂布复方新诺明
2.4.4患者不适随诊，医生建议3到6个月再次取腹股沟皮肤行超全厚皮片移植于骶尾部。
3小结
通过探讨该例兽皮样痣患者的围手术期护理，我们对该疾病有更深刻的认识，了解到做好术前及术后的护理，能尽快让患者康复出院，提高手术成功率，对今后的临床护理工作提供很大帮助。
参考文献
［1］De Wijn RS,Zaal LH,Hhennekam RC,et al.Familial clustering of giant congenital melanocytic nevi［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(6):906-913.
植皮手术范文3
[关键词]手术;面部;色素痣;临床应用
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)09-1344-02
Clinical treatment of skin pigmented nevus on face by excision operation
ZHENG Jian-sheng,ZHENG Qing-yi
(Department of Burns and Plastic Surgery, the 175th Hospital of PLA, Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University, Zhangzhou 363000,Fujian,China)
Abstract:Objective To explore the therapeutic effect of skin pigmented nevus on face by excision operation.Methods Skin pigmented nevus on face was treated by excision operation and repaired by suturation, or skin flap, or soft tissue expansion, or skin graft.ResultsExcision operation has been performed in 126 patients to treat skin pigmented nevus on face since 2006.All cases obtained good clinical results. ConclusionSome kinds of operation methods may be selected to treat different skin pigmented nevus on face.Excision operation could be a good choice to treat skin pigmented nevus on face.
Key words:operation; face; pigmented nevus; clinical treatment
皮肤色素痣是最常见的皮肤良性肿物,除美容要求外,一般无需治疗。治疗方法有外科手术切除、物理疗法和化学疗法等。对于治疗方法的评价,除能否完全去除色素痣外,美容效果也是衡量治疗成功与否的主要标志[1]。2006年1月～2010年1月,我们应用手术方法切除面部皮肤色素痣患者126例,疗效满意,现报道如下。
1资料和方法
1.1 手术设计:采用直接切除缝合的方法切除小的色素痣,应用皮瓣修复中等大小色素痣切除后创面,对较大色素痣切除后创面应用皮肤软组织扩张技术覆盖,而面部巨大的色素痣则采用手术切除后游离移植大张自体全厚皮片进行修复。
1.2 手术方法:采用“静脉全麻+局部麻醉”或“局部麻醉”,按皮纹方向梭形切除小色素痣,无损伤线直接缝合切口。对中等大小色素痣,术前在其周围设计改良菱形皮瓣或局部旋转皮瓣等小皮瓣,或设计以颞浅血管为蒂的耳后乳突区反流轴型皮瓣,切除色素痣后,将皮瓣瓣部旋转、易位或者通过皮下隧道覆盖色素痣切除后软组织缺损处,将皮瓣移植处和供瓣区分层或全层间断缝合,必要时在耳后等相对隐蔽的供瓣区游离移植自体皮片。对较大范围的色素痣,应用皮肤软组织扩张技术进行色素痣周围皮肤软组织扩张后,再二期手术切除色素痣,将扩张后的软组织切开、形成推进皮瓣或旋转皮瓣等,皮瓣瓣部推进或旋转覆盖色素痣切除后创面。对于面部巨大的色素痣,则采用手术切除后游离移植大张自体全厚皮片进行修复。
2结果
2006年1月以来,用手术切除面部皮肤色素痣患者126例,随访3个月～2年,效果满意(见图1～9)。
3讨论
皮肤色素痣为良性损害,在病理上可分为交界痣、皮内痣和复合痣。目前治疗色素痣的方法很多,包括物理治疗(如冷冻、激光等)、化学治疗(如腐蚀疗法等)以及手术治疗等。当色素痣出现在面部等影响外观的部位时,患者会有手术意愿。手术切除疗效肯定,复发率极低,可以避免恶变。面部皮肤色素痣应首选手术切除治疗,切口选择应尽量与Langer's皮纹线或面部器官轮廓线和隐蔽线平行,在无张力下严密对合切口[1]。不足之处是手术有一定痛苦,而且可能遗留瘢痕。因此,术前应仔细询问患者是否为瘢痕体质,若是瘢痕体质则尽量避免手术。手术时必须做好麻醉减轻患者痛苦,精心操作,严格无菌观念,根据色素痣的部位和大小采取合适的手术方法,术后密切观察伤口变化,注意预防感染。
应用小皮瓣修复中等大小色素痣切除后创面,供瓣区应尽量选择软组织弹性较好、位置相对隐蔽的部位,切口周围组织皮下潜行游离后应能直接缝合,否则会遗留创面,影响组织修复效果和外观。皮瓣供瓣区还可选择以颞浅血管为蒂的耳后乳突区反流轴型皮瓣,该皮瓣血供丰富,可用于颜面部创面的修复[2]。皮肤软组织扩张术产生的额外皮肤颜色、质地、结构和毛发多少均与周围正常组织接近,并具有感觉神经支配,又不产生供区继发畸形,使某些颌面部畸形和缺损的整形修复效果大大提高,具有传统的组织移植方法不可比拟的优点[3]。面部解剖结构比较复杂,应用软组织扩张技术修复较大范围的色素痣切除后创面,必须根据不同的部位选择相应的软组织扩张器置入层次,避免损伤重要的神经和血管等组织。由于面部皮肤较薄,宜采用常规扩张方式,避免快速扩张,以防切口裂开。扩张器置入的手术切口尽量选择拟切除的色素痣边缘,软组织扩张器注射壶外置可以减轻手术创伤,减少术区切口瘢痕。对于面部巨大的色素痣,采用手术切除后游离移植大张自体全厚皮片进行修复,也能极大改善外观。对于发迹内中、小范围的色素痣,可采取皮肤软组织扩张的方法处理,利用色素痣周围正常的头皮修复色素痣切除后的继发创面。而对于发迹内大范围的色素痣,由于手术后继发性秃发影响外观,若局部色素痣无恶变的征兆,则可采用保守治疗的方法。
本组病例中,出现手术并发症共6例,分别为移植皮片和皮瓣下积血各2例,皮瓣远端血液循环障碍和软组织扩张器外露各1例。主要原因是手术部位术后继发性出血、耳后乳突区反流轴型皮瓣远端术后早期血液回流障碍、软组织扩张器距切口较近所致。因此,术中掌握好剥离的层次、彻底止血,是防止术后继发性出血的最佳方法。耳后乳突区反流轴型皮瓣远端术后适当加压包扎是防止皮瓣远端静脉瘀血的有效措施,应用血管扩张药物、改善皮瓣的微循环也是防治此并发症行之有效的方法。而软组织扩张器置入时位置适当、距切口保持1cm以上的距离,这些措施均能对防止软组织扩张器外露起到一定的作用。通过清除皮片和皮瓣下积血、皮瓣远端瘀血处针刺放血和应用活血化瘀药物改善皮瓣血液循环,以及对外露的软组织扩张器重新置入并缝合切口等处理,本组手术并发症均得到有效处理,疗效满意。
[参考文献]
[1]邓 军,黄 惠,程良金,等. 皮肤色素痣不同治疗方法疗效分析比较[J]. 中国美容医学,2007,16(8):1094-1096.
[2]郑健生,郑庆亦,陈锦河,等.耳后反流轴型皮瓣修复颜面部创面的临床应用[J].中国美容医学,2008,17(1):31-32.
植皮手术范文4
[关键词] 皮瓣； 移植； 护理
[中图分类号] R47[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-196-01
皮瓣移植术的护理是保障皮瓣成活中的一个重要环节。大型皮肤、软组织缺损患者有时难以行同侧肢体皮瓣修复术。用健侧带血管蒂的交腿皮瓣修复患肢皮肤、软组织具有很大的临床应用价值。笔者所在科共对30例进行了各类皮瓣修复手术,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组30例。男20例,女10例;年龄16～65岁。皮瓣类型:修复小腿皮肤及软组织缺损15例,外伤所致皮肤及软组织缺损6例,感染创面2例;腓肠神经伴血管岛状交腿皮瓣移植7例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理患者对手术预后虽有一定信心，但恐惧心理仍为明显，尤其恐惧皮瓣坏死，手术失败。护理人员通过向其介绍手术方法，成功病例以缓解其紧张情绪，告知患者如何配合手术及术后相关注意事项，让其有充分的心理准备，保持良好的精神状态。通过成功病例讲解，增强信心，主动配合。心理护理在手术中至关重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接导致手术失败[1]。
2.1.2 心理护理本组患者均有较长的患病史,长期的治疗加重了患者的心理负担,担心手术效果差及医疗费用高,极易产生紧张和焦虑情绪。护士术前应采取以下护理措施:①及时探望患者,了解病情,仔细讲解术前的一系列准备工作,使患者了解手术的必要性;②鼓励安慰患者,要积极配合护士的工作及护理,增强信心,缓解患者的紧张和焦虑情绪;③教会患者及家属如何保持良好的乐观情绪,并鼓励患者及家属战胜疾病的信心。经上述护理后所有患者紧张和焦虑的情绪都得到了有效缓解,顺利配合了手术的完成。
2.1.3 术前准备术前常规备皮,做药敏试验、备血及一系列的常规检验。保持手术区域及皮瓣移植区域的清洁。
2.2 术后护理
2.2.1 环境室内保持空气清洁,定期用紫外线照射,严禁吸烟、喝酒,室温保持在20～25℃;皮瓣保温,必要时用烤灯照射,照射距离30～40cm,烤灯为60～100W的灯泡。保持皮温在35℃左右为宜。
2.2.2 与制动①患者术后早期可采取平卧位,用软枕垫于患肢,使患肢略高于心脏的水平,以促进血液循环,有利于静脉回流,如过高可影响血供,过低影响静脉回流;②用无菌纱布隔开皮肤接触部位,避免皮瓣受压;③卧床2周后患者可采取半卧位;④适当行健处骨突部位按摩,预防褥疮发生。2.2.3皮瓣血运观察术后24h内,应观察1次/30min,24～48h观察1次/1～2h,3～10d观察1次/3～6h。观察皮瓣及皮肤血运时用棉签压迫,压迫时呈苍白色,压迫物移开后皮色可在1～2s转红润,皮瓣复温后,色泽较健处稍红,饱满且富有弹性,皮纹可见,表示血供良好,淡红表示血运一般,紫红表示血运差,苍白表示无血运。如张力过高,皮瓣皮纹消失,色泽青紫,肿胀发亮,出现皮下瘀血点或小泡,表示静脉回流受阻。如张力过低,出现皮纹增多、皮肤颜色苍白则表示动脉供血不足。此时应报告医师并给予处理。
2.2.4 镇静与镇痛术后患者绝对卧床休息,适当的行被动活动。及时、适量地应用镇静、镇痛药物以缓解患者的疼痛、焦虑等症状,有利于术后的恢复。
2.2.5 术后常用“三抗”治疗即抗痉挛、抗血栓、抗感染。并注意个人卫生。不要用手抓患侧,如有不适及时与医师或护士联系,给予处理。
2.2.6 营养支持及大小便护理加强营养,保证患者有充分的能量摄入和睡眠时间,予易消化饮食,保持大小便通畅。术后患者多需留置尿管,并定时清洗尿道及会阴,定期更换尿管,避免大小便污染切口及敷料。
3 康复指导
①术后1周,开始行股四头肌主动收缩锻炼,防止粘连挛缩;②皮瓣累及的关节进行被动锻炼,活动范围应逐渐加大;③术后2周,皮瓣稳定后,可进行皮瓣累及关节的主动锻炼;④术后3周,皮瓣断蒂之后,可按摩皮瓣周缘以软化瘢痕。患者在锻炼过程中应由护士在现场进行指导和检查,鼓励患者积极主动的进行锻炼,有利于术后功能恢复。
4 全身营养的补足
皮瓣移植手术创面较大,失血、失液较多,有的患者为复合伤, 机体全身状况不佳,治疗过程中应注意补充营养,可给予高蛋白、高维生素、高营养、易于消化的食物,饮食受限者可静脉输入高价营养液,如氨基酸、 脂肪乳等,必要时输入血浆等,输液量一定要充足,只有全身营养补足了,才能保证皮瓣的营养,对皮瓣的成活起到关键作用。
参考文献
[1] 温桂芬，谢瑞英，麦培凤，等.游离组织转移植与外固定修复下肢严重创伤的护理[J].护理学杂志，2O06，10(8)：22―23
植皮手术范文5
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-071-01
随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植已经成为组织创伤修复的一种常用方法，此法通过小血管吻合技术，游离皮瓣一次就可移植到受皮区，既缩短了疗程、减轻了病人痛苦及经济负担，又提高了治疗效率，而皮瓣的成活与精心的围手术期护理是分不开的。我科自2003~2006年采用游离皮瓣移植术治疗四肢皮肤缺损30例，治疗效果满意，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
本组30例，男性24例，女性6例，年龄在20~50岁，为四肢软组织缺损，均采用吻合血管的皮瓣或肌皮瓣游离移植的方法一期清创覆盖创面。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理。对病人进行宣教，介绍有关知识如手术的必要性、可靠性及手术的方式，消除恐惧和焦虑，以良好的心态接受手术。
2.1.2 做好术前各项检查，血尿常规、凝血常规，肝肾功能。
2.1.3 术前训练。术前训练病人掌握在床上大小便、深呼吸、有效咳嗽的方法，以适应术后卧床的需要。
2.1.4 皮肤准备。对供皮区的皮肤术前1 d做清洁处理，备皮时避免刮伤皮肤，禁止在供皮区作静脉穿剌，防止动脉损伤和炎症。
2.2 术后护理
2.2.1 病室要保持安静、温暖、卫生，严禁吸烟，每天紫外线消毒2次，每次30 min，消毒液拖地2次，室温在25~30℃，相对温度50%~70%，皮瓣局部保温，用40~60 W罩灯做局部照射，灯距30~40 cm，防止烫伤。
2.2.2 护理。术后病人采取平卧位，抬高患肢10~20 cm ,以利静脉回流。防止皮瓣受压，患肢可用支架保护。在变换时，应注意动作轻柔、协调，防止四肢活动而使血管吻合处扭曲、受压和出现张开。
2.2.3 血液循环的观察。术后除观察生命体征外，还应重点观察皮瓣的血液循环，监测指标有以下几点：①移植皮瓣的颜色，正常为红润或较健侧稍红。如色泽青紫提示静脉回流受阻，苍白则提示动脉供血不足。②毛细血管充盈反应，用小棉签压迫移植皮肤呈苍白，压迫物移去皮肤应在1~2 s转为正常，如超过5 s或反应不明显，应考虑有血液循环障碍的存在。③皮温：术后应定时、定位测量皮肤温度，稍高于健侧位为正常，如果皮温低于健侧3℃以上并有色泽的改变，常提示有血液循环障碍，应立即处理，④肿胀程度：术后初期轻度水肿为正常反应，若重度水肿或有水泡提示静脉回流不畅，动脉受阻时皮肤塌陷。⑤局部出血：正常情况下，术后可有少量渗血，一般1~2 d基本停止。⑥皮肤弹性：血液循环良好的皮肤及组织弹性好。若皮肤、组织弹性不好，通常提示移植皮瓣血液循环障碍。
2.2.4 预防感染的护理。术后应加强营养以高热量、高蛋白、高维生素，易消化食物为宜，并补充粗纤维食物以防止便秘。还应合理应用抗生素。密切监测病人的体温变化及疼痛情况。一般术后前3 d体温在36.5~38.5°C 之间波动，术后第4天后均在37.5°C以下，切口干燥，无分泌物，提示无感染存在。切口敷料有渗血时，应及时更换敷料。换药时严格执行无菌操作。
2.2.5 功能锻炼。术后早期（3 d之内），病人应绝对卧床休息，患肢制动，密切观察有无血管危象的发生，可以做皮肤肌肉和关节的活动。术后10 d，进入恢复期，应加强患肢的功能锻炼。锻炼方法：按摩肌肉和活动关节3~5次/d，鼓励和帮助病人尽可能应用患肢，进行生活技能锻炼，争取最大程度的功能康复。
3 体会
植皮手术范文6
【关键词】pilon骨折; 骨折内固定
pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的一种骨折。常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤。特别是高能量所致的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折,骨折严重粉碎,治疗较难,致残率高,属于难治性骨折。本文总结2004年2月至2008年4月收治的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折25例,取得较满意疗效,现将手术治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 25例中男16例,女9例,年龄18~60岁,平均38.5岁。致伤原因:车祸伤12例,坠落伤6例,重物砸伤5例,机器缴伤2例。闭合性骨折18例,开放性骨折7例,按Ruedi-Allgower分型标准,Ⅱ型15例,Ⅲ型10例,合并腓骨骨折21例,7例合并其他部位损伤:2例合并颅脑损伤,3例合并脊柱损伤,2例合并腹内脏器损伤。软组织条件良好21例,软组织条件不良4例。
1.2 治疗方法 对21例合并腓骨骨折首先复位腓骨骨折并行内固定,其中16例采用克氏针内固定,5例采用钢板内固定。15例Ⅱ型骨折10例采用AO三叶草钢板固定,取胫前内侧切口,沿骨折线切开骨膜,保留在骨块上的附着,并切开前方关节囊,清除关节腔内的碎骨片和血凝块,关节面塌陷部位撬起植入松质骨,活动踝关节让距骨活动时对胫骨关节面适当挤压塑型,碎骨块用克氏针首先固定,骨折粉碎较轻的Ⅱ型骨折即以AO三叶草钢板固定于胫骨内侧。5例采用胫骨远端外侧异形钢板固定,取胫前外侧S形切口,显露胫骨下段骨折处,踝关节囊前面切开,清除关节腔内的碎骨片和血凝块,力求将关节面骨块达到解剖复位,有碎骨块可用克氏针和螺钉行内固定,如有塌陷可撬起植骨,然后将外侧异形钢板置于胫骨外侧固定。10例Ⅲ型骨折因胫骨远端粉碎严重不能在效安放钢板,即以切开复位植骨松质骨螺钉加克氏针内固定,辅以石膏外固定或外固定架固定。对于2例因关节面完全粉碎,术中无法解剖复位,则行踝关节融合术,术中切除距骨和胫骨远端残留软骨面,并植骨,再以螺钉、克氏针将踝关节固定于功能位。术后抬高患肢,伤口引留管放置48~72 h,予以脱水消肿,预防感染。切口减张病例待肿胀消退后行2期缝合或植皮或游离皮瓣处理。对于石膏外固定或外固定支架固定根据骨折愈合情况拆除,尽早行踝关节功能锻炼。
2 结果
本组25例患者均获得6~36个月随访,平均时间15个月,全部达到骨性愈合。术后有4例切口皮肤不同程度坏死,3例经换药愈合,1例钢板外露采用皮瓣转位覆盖创面愈合。4例有不同程度的创伤性关节炎,无骨髓炎,踝关节内外翻畸形及骨不连。以Mazur踝关节功能评定。优>92分10例,良87~92分8例,可65~86分4例,差
3 讨论
3.1 高能量pilon骨折的特点:高能量pilon骨折是由高强度,高能量暴力造成的胫骨下端致踝关节负重关节面严重压缩性或暴裂性骨折,呈现出粉碎、不稳定的特点,多有关节软骨严重损伤和关节面不平整的情况,可能涉及内、外、前、后踝等踝关节各个组成部分的损伤,对踝关节的解剖结构造成毁损性的破坏。同时,由于高速度、高能量暴力的影响,局部软组织的挫伤也较为严重,容易出现皮肤软组织的并发症,影响骨折的治疗,造成了踝关节功能的恢复不良。
3.2 手术时机的选择 开放性骨折应急诊手术清创和固定;闭合伤者软组织条件良好、肿胀不明显者尽可能在24 h内接受手术,但若软组织挫伤严重、肿胀明显的高能量损伤者可先作骨牵引,延期至7~14 d肿胀消退或合并伤处理后再手术。
3.3 手术内固定方式的选择 Ruedi等[1]提出的Pilon骨折的内固定治疗原则为:a.固定腓骨;b.重建胫骨干骺端与关节面;c.干骺端骨缺损予以植骨;d.固定胫骨。首先对腓骨的固定既能恢复肢体的长度又能增强胫骨骨折端的稳定性。对于简单的腓骨骨折采用克氏针固定,其优点为:a.切口小,2~3 cm即可,对胫骨干扰小;b.固定简单,操作简短;c.为髓内固定,不占用软组织空间;d.费用低。但对于腓骨骨折严重粉碎克氏针不能有效固定的仍以钢板固定为宜。Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折胫骨远端关节面粉碎压缩较重,复位及有效内固定难度较大,而疗效与关节面复位直接相关。本组病例均在直视下解剖复位关节面,关节面塌陷撬起植骨,内固定根具体情况而定。对开放性骨折,软组织条件不良,胫骨远端骨折大骨块以胫骨内侧为主,采用胫骨远端外侧异形钢板内固定。对于闭合骨折软组织损伤较轻,胫骨远端骨折大骨块以腓侧为主,则选用AO三叶草钢板内固定。对于骨折粉碎严重钢板不能有效内固定则选用松质骨螺钉加克氏针固定,对于关节面完全粉碎不能解剖复位则行踝关节融合术,用螺钉或克氏针固定踝关节以功能位。以上内固定方式均可以辅以石膏外固定。
3.4 并发症的防治 高能量pilon骨折的早期并发症主要有伤口闭合困难、皮肤坏死、浅表和深部的感染,和创伤造成的软组织挫伤程度、手术操作粗糙、术前对软组织损伤程度的评估失误有一定关系,主要防治方法是认真评估患者的软组织情况,手术中精细操作,清除一切失活组织,保护有活力的组织,胫腓骨切口相隔>7 cm,最大程度地减少软组织的损伤,不可强行闭合伤口,外侧创面可以以腓骨骨肌覆盖腓骨,表面游离植皮,胫侧创面可以行减张缝合,必要时可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手术以覆盖创面[2]。术中防止骨折复位对位对线不良,防止螺钉或克氏针穿透关节软骨面,术中尽量使关节面解剖复位,可以减少创伤性关节炎的发生。牢固内固定,术中一期植骨及尽量不要广泛剥离减少骨折端血运破坏,加强固定术后患者的管理,可能克服因骨质缺损和严重粉碎性骨折造成固定失败,减少骨延迟愈合、不愈合和畸形愈合的发生[3]。重视患者的术后功能锻炼指导,制定个体化的功能锻炼计划。促进骨折愈合,尽早恢复踝关节功能。
参 考 文 献
[1] Ruedi TP,Gowerm AU.Fractures of lower end of the tibial into the ankle joint;Result:Result 9 years after open reduction and internal fixation.Injury,1973,5:130.
