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精兵简政范文1
近来最热闹的新闻则是巨头合并。比如分类信息网站老大58同城与老二赶集的合并，叫车软件老大滴滴与老二快的的合并，还有刚宣布不久的在线旅游网站携程与艺龙的合并。
这些合并、并购或合作，多半是互联网企业，慢慢地大家也就习以为常，熟视无睹了。前不久万科与万达正式宣布合作，又引起一片惊呼。
一个是多年住宅地产老大，一个一直是商业地产霸主。
在“万万”没想到之后，大家很快就想明白了：万达在住宅领域一直没太大建树，而万科成名已久；万科欲转型做商业地产，却迟迟没有拿得出手的项目。虽然都在地产领域，但术业有专攻。两强携手，优势互补，住宅和商业都是强项，没有短板了。住宅带来客流，商业做足配套，简直天生绝配，天下无双。
还有，万达欲转型轻资产，自己主要做商业运营，把地产部分交给一个可信的合作伙伴，除了万科，还有更好的选择吗？
还有，万达万科携手，是不是能在拿地时有更大优势呢？
万达万科携手，说明现在地产市场黄金时代已过，野蛮生长时代结束，需要精耕细种，充分发掘和利用各方资源，另一方面也说明，地产市场逐渐成熟。
成熟市场一般格局清晰，巨头占据主导地位，进行理性竞争，不再你死我活、鱼死网破，而散兵游勇多半已黯然退场。
这种状况是消费者之幸。巨头们由于其强大的实力，和多年运营的经验，能提供较高质量的产品和服务，各种资源能得到最大化利用，不至于浪费。
同时，这里要特别强调，竞争仍然存在。是巨头们而不是寡头，是巨头们主导而不是寡头主宰。说白了：没有形成垄断。
不能垄断。
垄断之下，缺少竞争，寡头只顾获取高额利润，而不考虑客户利益，甚至也不考虑上下游产业的利益，从而大大影响社会福利。
在一个发育良好的市场经济中，垄断较少发生，即使发生，也会有体制和机制进行限制和推动改变。由市场自发产生的垄断，往往是短暂的，无法维持，虽然巨头们一直孜孜以求，但却一直难以达成心愿。
原因有两个。一是如果发生垄断，当寡头降低产品和服务的性价比获取更高利润时，行业的高利润率就会吸引新的竞争者进入，很快寡头的市场份额就会下降。二是总有新的技术和经营模式不断被发明或发现，它们冲击旧的模式，甚至取代旧的模式，以非正面竞争垄断。
比如滴滴与快的合并，它们的背后站着腾讯与阿里，它们几乎垄断了市场。然而，Uber（优步）进入中国，专车模式在极短时间内迅速形成巨大冲击，以至于滴滴也要开发专车业务来应对竞争。
精兵简政范文2
顾洪斌，副主任、副主任医师，2000年至2003年先后在英国剑桥大学临床学院和美国俄亥俄州立大学医学中心从事博士后临床研究，现任北京医学会血管外科分会委员、中国人民普通外科专业委员会血管外科学组常务委员。长期从事临床一线工作，在血管疾病特别是糖尿病下肢血管病变的手术与腔内介入治疗方面积累了丰富的经验。
病例摘要
患者，男，62岁，汉族，主因“发现血糖高13年，左下肢麻木、疼痛伴行动障碍1年余”于2011年12月10日来诊。
现病史：2型糖尿病病史13年，平时血糖控制较差，近1年来出现左下肢麻木、烧灼样疼痛，行走如同“踩棉花”样感觉，劳累及行走后加重，最大行走距离约100米。半年前在当地医院诊断为“糖尿病神经病变”，给予强化降糖治疗，并给予弥可保、腺苷钴胺等药物治疗，上述症状无明显缓解。为进一步诊治，收入我院内分泌科。
既往史：高血压病10年，冠心病3年。
入院时查体：一般状况可，血压130/80 mm Hg，体重69 kg，腰臀比0.95，双下肢无水肿，双足颜色暗，皮温低，右侧股动脉搏动可，左侧股动脉搏动未扪及，双侧动脉、足背动脉、胫后动脉搏动均未扪及。直腿抬高试验、曲腿内收试验均阴性。
辅助检查：糖化血红蛋白（HbAlc）7.9%，C肽0.7 ng/mg，总胆固醇4.9 mmol/L，甘油三酯1.90 mmol/L，高密度脂蛋白1.41 mmol/L，低密度脂蛋白2.79 mmol/L，尿素氮6.62 mmol/L，肌酐64 μmol/L，24小时尿蛋白定量0.31 g/24h，踝肱指数（ABI）：右侧胫后动脉0.94，右侧足背动脉0.67，左侧胫后动脉0，左侧足背动脉0。膝、踝反射减弱，10 g尼龙丝触觉减退，震动觉减退。神经传导速度明显减慢。
入院诊断：
（1）2型糖尿病，糖尿病下肢血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病肾病。
（2）下肢动脉硬化闭塞症。
（3）高血压病3级（极高危层）。
（4）冠心病，稳定型心绞痛。
治疗：入院后给予B族维生素、α-硫辛酸营养神经、前列腺素E1扩血管、他汀类药物调脂以及抗血小板治疗，同时查下肢动脉增强核磁血管造影（MRA），提示左侧髂外动脉长段闭塞，双侧股浅动脉多发中-重度狭窄，双侧小腿动脉显影差。诊断为糖尿病下肢血管病变，糖尿病周围神经病变，髂股动脉硬化闭塞症。遂转入我院血管外科，于2011年12月22日在局麻数字减影血管造影（DSA）下经右侧股动脉行左侧 髂-股-膝下小腿动脉球囊扩张成形、支架置入术。手术顺利，术后恢复良好，下肢麻木、疼痛症状消失，可行走1 000米以上无下肢不适症状。
评 析
问题1：本例糖尿病患者下肢麻木、疼痛的主要病因应该考虑什么？
分析：下肢麻木、疼痛不适是糖尿病患者常见的主诉症状。其病因应该考虑：
（1）糖尿病周围神经病变；
（2）糖尿病下肢血管病变；
（3）椎管狭窄、腰椎间盘凸出所致的坐骨神经痛；
（4）慢性腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织劳损或无菌性炎症。
其中，后两者通常为单侧发病，一般具有神经痛的特征，如放射痛、牵拉痛及固定的压痛点，比较易于鉴别。通过直腿抬高试验（Lasegue征）、曲腿内收试验（Bonnet征）等可以明确地鉴别，必要时可以行腰椎核磁检查以确立诊断。本例患者可以排除坐骨神经痛和组织劳损及炎症。单纯糖尿病周围神经病变多为双侧发病，病变对称。糖尿病下肢血管病变可为单侧病变，也可为双侧病变。
问题2：本例患者糖尿病神经病变治疗效果不佳的原因？
分析：本例患者糖尿病神经病变诊断可以明确，但多种药物治疗均未收到满意的效果。其原因是未能鉴别其中的下肢血管病变。对合并的糖尿病下肢血管病变认识不足、重视不够直接影响了神经病变的治疗效果。
问题3：如何鉴别糖尿病周围神经病变症状与下肢血管病变症状？
分析：糖尿病神经病变与下肢血管病变的症状十分相似。
相似点：均具有下肢麻木、无力、疼痛等不适表现。
不同点：糖尿病神经病变的症状是持续性的，不会因为运动而加重，有时还会伴有发凉、蚂蚁爬行、踩大理石或棉花等异常感觉；而糖尿病下肢血管病变的症状一般会在行走一定距离后加重，亦即我们平常所说的血管性间歇性跛行。
可惜的是，糖尿病患者在大多数情况下因为合并周围神经病变，这种间歇性跛行的表现并不明显。有时凉感与皮温低并不是一回事，凉感是患者的主观感觉，一般提示神经病变的存在；而皮温低是客观证据，是下肢动脉病变的直接后果。因此，在患者主诉下肢麻木、疼痛、感觉异常时，一定不要轻易仅仅诊断神经病变，还必须进一步观察下肢循环状况，进行下肢动脉搏动触诊和下肢皮肤温度测定，以明确有无合并下肢动脉病变。
问题4：糖尿病周围神经病变与下肢血管病变的关系是什么？
分析：目前对糖尿病周围神经病变的病因学的认识仍然不是十分明确，其中联合因素理论（血管性与代谢性的多种因素联合作用）目前被广泛接受。代谢性因素包括氧自由基、多元醇通路、非酶促糖化、蛋白激酶C等，这些都与高血糖有直接关联。血管因素是糖尿病神经病变确定的病因之一，其主要依据是组织学研究观察到了神经外膜滋养血管的内皮和外膜细胞受损、基底膜增厚、血管闭塞，以及动-静脉短路，这些均与糖尿病大血管病变、微血管病变密切相关。
大量临床研究已经证实：糖尿病周围神经病变的严重程度与同一个体血管病变的严重程度呈正相关。因此，可以把糖尿病周围神经病变看成是糖尿病下肢血管病变的特殊临床表现之一。患者存在着严重的神经病变，而血管检查大致正常，被诊断为单纯的糖尿病神经病变，这种可能性极少存在，其原因可能是患者存 在着严重的微血管病变。
问题5：在糖尿病神经病变患者中明确下肢血管病变存在的意义？
分析：糖尿病神经病变患者的治疗选择十分有限，疗效也不十分令人满意。因此，在临床诊治过程中，最重要的是排除累及一侧或双侧肢体麻木和疼痛的其他病因。代谢性、肿瘤性和机械性病因都可以引起周围神经功能障碍，其中最重要的是查明这些症状是否与威胁肢体的血管病变有关。通过全面的询问病史和体格检查常常可以使下肢血管病变得到明确诊断。一旦明确了下肢血管病变的存在，在妥善治疗下肢血管病变之后，再选择适当的神经病变治疗措施。
文献已经证实：缺氧代谢产物与神经病变进展之间存在着十分密切的关系，下肢血管重建手术可以有效治疗糖尿病神经病变。这些研究表明，改善糖尿病下肢血管病变患者的动脉循环可以防止糖尿病神经病变的进展，也使一部分可逆的神经病变得以恢复。
本例患者通过血管腔内介入治疗，改善了下肢循环状况，有效地缓解了神经病变的症状。
问题6：所有的糖尿病下肢血管病变均需要积极的血管重建手术吗？
分析：传统上认为糖尿病下肢血管病变主要累及下肢的中小动脉，即腹股沟韧带以远，尤其是膝下小腿动脉。近年来的国外研究资料表明，糖尿病下肢血管病变是髂、股、及膝下胫腓动脉、踝下足部动脉的多平面、多节段病变，这是因为糖尿病本身就是全身动脉硬化闭塞性疾病的主要危险因素。
笔者所在单位对847例糖尿病下肢血管病变造影分析也表明，单纯膝下动脉病变仅占19.8%。由于病变具有多平面、长节段、弥漫性和侧枝循环差等特点，加之糖尿病患者年龄大、存在多种合并症，使得血管重建手术难度较大且远期疗效较差。总的来看，近端病变、短段病变、狭窄病变的治疗效果较好。对于糖尿病下肢血管病变，严重影响到患者的生活和工作，尤其是威胁到肢体安全时，都应该积极地进行腔内介入治疗或外科手术干预。
精兵简政范文3
人世之际中国政府承诺，将进一步推进、完善市场经济。这意味着，中国政府主动地选择了一种新的角色身份，决心按照统一的市场经济规则来积极发挥自身作用。但这样一来，原有政府的运行机制、管理方式对于新规则的不适应之处必将暴露出来，各级政府将面临着巨大的挑战。其主要表现在：
对政府传统经济管理体制的挑战。突出问题是我们的经济管理体制如何与国际规则和区域性规则的要求相适应、相协调。按照这一要求，政府的工作任务和管理方式都要有一个较为明显的转变，特别是要把多年习惯的靠政府计划与优惠政策管理经济活动的做法进行彻底的改革，实行市场化的经济管理制度。特别要培育对于经济活力和国际竞争力具有至关重要作用的良好的经济发展环境。这是对政府所提出的最大挑战。
对政府管理经济方式的挑战。人世后我国政府要按照WTO相关协议规定的法律、规章、制度和技术标准等规则来履行自己的职责，但目前我国各级政府对世界经济的发展变化还不能主动适应。在过去，政府一直扮演着无所不管的经济指挥者的角色，政府既是行政管理者，又是相当一部分企业和主要经济资源的所有者，还是市场监管者。这种集三重角色于一身的政府，在人世之后恐怕很难适应国际经济运行规则。
对政府经济政策的挑战。WTO的规则要求一个国家经贸政策应统一、协调，在投资、贸易等方面的法律法规更应如此。政出多门、区域政策、地方保护等多种多样的状况显然是不行的。在政策的执行上，人世后要求按国际规则办事而非继续靠行政手段来进行政策的调整，因此原先行之有效的一些措施和手段就难以再用了。
对政府经济决策方式的挑战。人世后企业与个人对政府政策实施的透明度及公开化程度的要求会大大提高，政府在信息披露和公示制度的完善上需作出更大努力，同时在决策过程中也必然面临公众更多参与的问题，决策将更多地代表公众的意愿而非少数人的“长官意志”或暗箱操作。这就构成了对政府决策程序的挑战。
对政府工作效率和服务意识的挑战。长期以来，人们习惯于将政府和企业的关系看成是管理者和被管理者的关系，“管”的意识根深蒂固，层层把关，多方伸手，设置关卡，形成了重叠交叉，貌似科学，实际上效率十分低下的经济管理框架。在这种制度下，企业和社会急需的生产经营服务体系迟迟建立不起来，严重制约着企业的正常发展。如何减少对企业经济的直接干预，提高政府服务意识，是人世后政府面临的又一挑战。
加入WTO后政府的角色定位
第一，宏观经济调控者。也就是说，政府要承担调控者的职责，对宏观总量进行调节和控制，主要是调整总供给和总需求，维持总量基本平衡，熨平经济周期性波动；运用税收政策、产业政策，引导微观经济主体的行为方向，指导产业结构合理转化和优化；选择有效的经济发展战略，充分利用世界资源，减少经济发展过程中的盲目性，维护国家经济安全。
第二，市场规则制定者。政府具有其他经济组织没有的强制力，对企业和私人的经济活动可以进行某些限制和规定，主要是防止垄断或过度竞争而导致市场失灵，制定市场规则，规范市场行为，维护市场秩序，创造公平透明的竞争环境。
第三，市场环境营造者。要创造全国统一、开放、有序、公平的市场环境，政府担负着十分重要的责任。政府要通过加强市场的建设和制度管理，把拉动内需和对外开放结合起来，打破社会生产和经济生活狭小、分割和封闭的障碍，使市场主体获得法律上和经济负担上的平等地位，都能机会均等地在市场上取得生产要素，并努力推动一切经济活动都进人全国乃至全世界的大市场中去，促使国内市场在统一的基础上与国际市场融为一体。
第四，竞争安全的保障者。在激烈、残酷的市场竞争中，很容易诱发一些人铤而走险，产生非法侵犯他人权益的动机和经济违法犯罪行为，扰乱社会经济秩序。而防止和打击经济领域的违法犯罪行为，则是政府应尽的不可推卸的职责。只有在法制健全的情况下实行的市场经济，才可能减少和避免寻租活动，限制一些政府人员滥用权力；只有依法查处犯罪行为，才能为经济主体的竞争提供安全保障。
精兵简政范文4
中图分类号：473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0104-01
颅外颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一,颈动脉内膜剥脱术(CEA) 是将颈动脉内膜切开并剥离增厚的内膜，使血管再通，从而解除颅外颈动脉狭窄[1]。CEA在国外已有50余年的历史，在我国开展较晚。我科于2004年6月至2007年6月共实施颈动脉内膜剥脱术68例，在术后并发症监护方面取得一些经验，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
68例患者中，男性43例，女性25例，年龄51～89岁，平均年龄56.3岁。单侧颈动脉狭窄59例，双侧颈动脉狭窄9例。合并高血压26例，冠心病3例，糖尿病17例。
1.2 结果
68例患者均在全麻下行颈动脉内膜剥脱术，术后经颅多普勒超声（TCD）检查证实全部患者患侧颈动脉血流量均增
加。术后发生皮下血肿1例，高灌注综合症3例。
2 术后护理
2.1 生命体征的监测
密切观察患者的意识，瞳孔，血氧饱和度及生命体征的变化。每小时评估意识情况，观察瞳孔变化。给与持续低吸氧，有效清理呼吸道，维持血氧饱和度在量95～100%。采用有创血压监测，控制收缩压在130～140mmHg,舒张压在80～90mmHg之间。
2.2 并发症的预防
2.2.1高灌注综合症
颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合是指术侧大脑中动脉血流速度在术中开放颈内动脉后升高超过数前的1.5倍，并持续数小时不恢复的现象，发生率为10%～44%[2]。这种高灌注状态可诱发脑内小血管破裂，造成脑出血。在护理上应密切观察患者有无剧烈头痛，烦躁，血压持续升高等高颅压的症状，持续监测血压及大脑中动脉血流速度，及时发现异常；严格控制血压，对于血压高的患者可给与微量泵泵入亚宁定或硝普钠，对血压难控制的患者，可同时给与镇静药泵入，常用氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg，加生理盐水配成50ml溶液以微量泵泵入；观察瞳孔及意识情况，必要时行CT检查，及早发现脑出血的征象；对年龄超过65岁，术前合并高血压，颈内动脉狭窄率〉90%，术前大脑中动脉血液流速低于正常值的40%的患者更应密切监测，此为高灌注综合症的危险因素[3]。
2.2.2脑缺血
缺血性中风是术中、术后早期的主要并发症, 其原因与术中颈动脉阻断时间过长、颈动脉斑块脱落入脑及颈动脉血栓形成有关。护理上应密切观察患者肢体活动情况，特别是对侧肢体，有无偏瘫，失语，肢体活动障碍。
2.2.3术区出血
由于颈部皮肤、皮下组织疏松,而且术中术后使用抗凝药物,所以要特别注意伤口有无渗血积血肿。术后伤口处依次用冰袋及砂袋覆盖，可起到压迫止血的作用。,护士应密切注意颈部伤口渗血情况,及早发现有无血肿,或原有血肿是否增大,血肿急剧增大时报告医生,行血肿清除术。如需要吸痰，动作应轻柔，避免刺激患者引起频繁咳嗽，导致压力增高，引起出血。观察患者有无呼吸困难，窒息症状，因血肿可压迫气管导致上述症状的发生，此过程进展迅速应及时通知医生，行气管切开术，床旁常规备气切包及抢救用物。
2.3 应用抗凝药的护理
术后常规口服玻利维及拜阿斯匹林，服药期间，护士应观察有无牙龈出血，鼻衄，皮下出血等情况，每四小时监测凝血四项，如有异常及时通知医生给与处理。
3 结论
颈动脉内膜剥脱术在我国开展较晚，护理经验少，术后并发症发生率较高，我们还应多加学习，研究更好的方法，积累更多的经验，预防并发症的发生，以减轻患者痛苦，维护患者身体健康。
参考文献
[1] 贾力,刘洪,于国涛.颈动脉内膜切除相关并发症及处理[J].中国普通外科杂志,2005,20,555～557.
精兵简政范文5
[中图分类号]R472 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-066-01
静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品以其操作简单、套管柔软、套管在静脉内留置时间长且不易穿破血管等特点被广泛应用于临床[1]。近年来静脉留置针的临床应用范围不断扩大，尤其在抢救危重患者和静脉营养方面发挥了重要作用。然而在应用过程中也带来了一些不良影响，特别是长期置管的患者常导致某些并发症的发生。因此在静脉针置管期间做好并发症的预防及观察护理十分重要。
1 并发症及预防
使用静脉留置针常见并发症有皮下血肿、液体渗漏、导管堵塞、静脉炎及静脉血栓形成。
1.1 皮下血肿
穿刺及置管操作不熟练、技巧掌握不好、操之过急、动作不稳等，往往容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。
1.2 液体渗漏
血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、患者躁动不安、外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等原因均可导致液体渗漏[2]。轻者出现局部肿胀、疼痛等刺激症状，重者可引起组织坏死。为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功训练外，应妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧，并加强对穿刺部位的观察及护理。
1.3 导管堵塞
造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉营养输液后导管冲洗不彻底，封管液种类、用量以及推注速度选择不当，患者的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。有研究表明，缓慢推注组堵管率明显低于快速推注组。1.4 静脉炎
静脉炎按原因不同分为化学性和感染性两种，其常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。护理人员应注意各操作环节的严格无菌；选择静脉尽量从血管远端开始，力争一次穿刺成功；输注对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。
1.5 静脉血栓形成
静脉血栓多见血流缓慢的静脉内。据报道，久病卧床患者发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉血栓多3倍。另外，反复多次在同一部位使用留置针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床的患者，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长。
2 观察与护理
2.1 做好患者健康教育工作
置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义告诉患者及其家属，让其了解有关留置针的护理知识、常见的并发症及其预防方法，避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴等，以便积极配合，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。
2.2 观察局部反应
静脉留置针置管期间，要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等，及时发现并发症的早期症状。一旦发生局部并发症，出现局部红、肿、热、痛等症状，应立即拔管，并根据情况及时给予相应处理，以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻患者的痛苦。
2.3 置管期间护理
静脉留置针置管期间，应加强生命体征监测，做好全面护理。穿刺部位周围皮肤应每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并盖以透明贴膜。连续输液者，应每天更换输液器1次，肝素帽至少每周更换1次。注意留置针的通畅情况。输液过程中，需密切观察滴速，以防输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。快速输液需严防液体滴空。如为动脉留置针，更应加强监测，防止意外发生。
综上所述，静脉留置针技术日渐完善，其优越性在于：减轻患者反复穿刺的疼痛感，保持患者良好的心态；维持血管通路，利于紧急抢救；减少护士穿刺操作次数，提高工作效率[3]。护理人员进一步熟悉和掌握其使用技术并做好观察及护理，提高导管针在留置中的成功率，减少并发症的发生，有利于促进患者尽快康复。
[参考文献]
[1]陈显春,封悦.静脉留置针临床应用中的问题与对策[J].实用护理杂志,2002，18(1):42.
[2]崔惠娅，王玉玲.静脉留置针在儿科应用中的问题与对策[J].中国医药导报，2006，3（24）：128-129.
精兵简政范文6
[关键词] 小儿；纤维支气管镜检查；检查后并发症
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0065-03
纤维支气管镜操作直观简便，对患者造成的痛苦小，在呼吸系统疾病的诊断干口治疗中的应用越来越广泛，已经成为诊断和治疗肺部疾病的重要工具[1]。但是由于小儿自身发育不充分，气道狭窄、配合不佳等原因，使纤维支气管镜检查在儿科临床的应用受到了较大的限制[2]。国外自1978年起在儿科临床应用，目前已较普遍，但国内起步较晚。实践已证明纤维支气管镜在儿科诊断和治疗肺部疾病方面起着重要作用，但作为一项介入性操作，其潜在的危险性及并发症影响着小儿纤维支气管的普遍开展。为此，本研究对大叶性肺炎患儿行纤维支气管镜检查，观察其并发症，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2013年1月因大叶性肺炎来东莞市石龙人民医院诊治并进行纤维支气管镜检查的患儿共185例，其中男103例，女82例，年龄1个月～10岁，平均（4.3±0.6）岁，按年龄将患儿分为1个月～3～10岁组45例。以突然高热、胸痛、食欲不振、疲乏、烦躁等症状待查。三组患者体重、病程时间、病情程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。采用奥林帕斯3C40（外径3.6 mm）及奥林帕斯LF-DP（外径3.1 mm）型纤维支气管镜。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 ①仪器准备：首先，仔细检查纤维支气管镜设备及相关部件是否能正常工作，核实纤维支气管镜是否通畅，检查弯曲调节纽是否灵活，调节冷光源的光亮度，核对摄像、录像系统是否正常及吸引器的压力是否处于正常水平等。严格遵守《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求对纤维支气管镜及其附件进行消毒或灭菌，先将纤维支气管镜浸泡在2%的戊二醛消毒液，然后，用生理盐水冲洗，晾干[3]。②急救器械的准备：准备好相关急救器械，如喉镜、气管插管用物、复苏器等，并检查设备是否能正常使用。③急救药品的准备：手术过程中可能会出现意外的事件，如出血等，为能及时的抢救及挽救患者生命，应准备好急救药，以备出现意外时应用于对患儿的抢救。④患儿的准备：术前应对患儿进行相关检查，如肝肾功能、胸片、肺功能、出凝血时间、血气分析等。了解患儿有无过敏史，术前4 h禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息。由于手术是在患儿清醒的状态下进行，为了取得患儿的配合，术前要对患儿进行心理护理。医护人员用一对一的指导方式对患儿进行健康教育，使得患儿对医务人员产生亲切感和增加对医务人员的信任。同时，向患儿的家长详细耐心的介绍做纤维支气管镜检查的必要性及安全性，并且告知术后可能出现的并发症，以取得家长的良好配合。
1.2.2 手术操作 严格掌握纤维支气管镜检查的适应证和禁忌证。术前给予阿托品抑制支气管分泌物，减弱咳嗽反射及预防迷走神经反射，并且可以减少因麻醉产生的副作用[4]。清理患儿鼻道分泌物，保证呼吸道通畅。为防止发生患儿低氧血症，术前给予低流量氧鼻导管吸入。术前对患儿实施手术室麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑注射液（力月西，5 mg/5 mL，生产商：江苏恩华药业股份有限公司），丙泊酚注射液（得普利麻1% w/v，200 mg/20 mL，生产商：阿斯利康公司]，注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷1 mg，生产商：宜昌人福药业有限责任公司）。维持麻醉：异丙酚5 g/（kg·h）及瑞芬太尼0.2g/（kg·h）泵维。术中检测血氧饱和度与心肺功能、面色、麻醉及术中出血情况。注意患儿口唇及末梢循环情况、呼吸深度及反应。根据患儿缺氧程度调节给氧流量，部分患儿给予心电监护；所用药物必须经两名医务人员核对后才可以注入，操作者检查时动作轻柔熟练、沉着准确，尽量缩短手术检查的时间，减少患儿的痛苦，防止时间过长引起其他并发症；根据具体情况探查气道是否有异物存在，并留取支气管灌洗液行病原学检查，进行支气管肺泡灌洗[5]。灌洗时应采用温度适宜的无菌生理盐水，防止生理盐水刺激气管内黏膜引起咳嗽等。术后要对患儿进行短暂的观察，然后送回病房。向家长及患儿提醒少让患儿说话、充分休息，以便声带尽快恢复；由于患儿是全身麻醉要去枕平卧6 h，头偏向一侧；根据患儿病情给予短暂的低流量氧气吸入，并且6 h内禁止饮食、饮水，以免麻醉作用尚未消失，异物被误吸进入气管内[6]。向患儿家长讲解患儿会出现短时间的颜面潮红，其原因是阿托品注射后的副作用，1～2 h会自行消退，不是患儿体温升高所致，无需过度紧张。此外，及时送检肺泡灌洗液等标本。观察处理纤维支气管镜检查后24 h出现的并发症。
1.3 观察指标
观察指标为纤维支气管镜检查后24 h出现的并发症，刺激性咳嗽、发热、咽喉部不适、水肿、疼痛、声音嘶哑、低氧血症、咯血。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患儿185例进行纤支镜检查，共有82例术后出现单个或多个并发症，小儿纤维支气管镜检查后并发症发生率为44.32%，并发症以刺激性咳嗽、发热最常见；咽喉部不适、水肿、疼痛、声音嘶哑、低氧血症、咯血等一般出现在检查后24 h内，均为一过性，无死亡病例。1个月～3～10岁三组的并发症发生率分别为52.44%、35.36%、12.20%，>3～10岁组明显低于其他两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
本研究共有82例出现术后并发症，并发症可单独或多个一起出现：刺激性咳嗽（占24.32%）、发热（占27.03%），咽喉部不适（占9.73%）、水肿（占2.70%）、疼痛（占9.19%）、声音嘶哑（占4.32%）、低氧血症（占10.81%），并发症一般出现在检查后24 h内。
3.1 术后并发症情况
3.1.1 刺激性咳嗽 全部小儿患者185例中发生刺激性咳嗽45例（占24.32%），其原因为咽喉部受到检查器械刺激或肺泡灌洗液残留影响。此症状一般在检查后24～48 h即可缓解。医师对咳嗽的患儿给予指导意见，应用雾化吸入湿化气道后，教导并鼓励患儿深呼吸并进行有效咳嗽，给予电动拍背等物理治疗方式促进气道分泌物排出；必要时给予吸痰，以排除残留灌洗液；鼓励患儿多喝温开水。
3.1.2 咽喉部不适、疼痛、水肿及声音嘶哑 纤维支气管镜检查后患儿咽喉部不适、疼痛、水肿及声音嘶哑分别为18（9.73%）、17（9.19%）、5（2.70%）、8（4.32%）例。咽喉部不适或疼痛的原因和检查时喷雾麻醉产生的麻木感和操作刺激咽喉产生的不适感有关。此种咽喉部不适或疼痛会很快缓解，向患儿和家长解释清楚，不需要用过度担心[7]。喉水肿或声音嘶哑的原因为小儿喉腔发育不完善、气道狭小，黏膜下血管淋巴组织丰富，声门下组织疏松，医师检查纤维支气管镜插入时刺激声带造成的，与手术时间的长短没有明显的关系。主要的临床表现为吸气性喉喘鸣、呼吸急促、声音嘶哑等。必要时可经肾上腺素+普米克令舒氧气雾化吸入后能缓解，必要时需鼻导管吸氧。对于操作医务人员来说操作时手法轻巧、熟练，能减少手术刺激，防止喉水肿和声音嘶哑的发生。
3.1.3 发热 纤维支气管镜检查后发热患儿50例（占27.03%），发热是一种全身炎性反应，与反应性及继发感染有关。发热一般在术后4～8 h出现，在24～48 h内降至正常，均为做肺泡灌洗治疗的患儿。支气管局部吸引、刷检、活检、灌洗等触发了呼吸道和肺泡内细胞活化，释放炎症介质，引起全身炎性反应，导致发热，发热较短暂，无需处理，体温可自行下降[14]。而继发性感染的发热与口腔不洁、检查时间过长、纤维支气管镜消毒或灭菌不净将上呼吸道细菌带入肺泡有关。因此，医师在对患儿进行纤维支气管镜检查时应注意无菌操作，术前做好口腔护理，防止口腔部的细菌定植吸入造成感染。对已有肺部感染的患儿，适当使用抗生素。
3.1.4 低氧血症 发生低氧血症的患儿20例（10.81%），其原因为：①小儿喉腔发育不完善、气到狭小；②纤维支气管镜伸入支气管会占据气道一部分空间；③患儿气道反应性增高，可能引起气管、支气管痉挛[8]。综上原因导致氧分压下降，出现低氧血症。7例发生低氧血症的患儿，术前的病情较重且手术的时间较长。为减轻缺氧对患儿的危害，术前调整患儿呼吸，加大吸氧浓度，待血氧饱和度达到90%以上再进行操作；或术后给予补充性吸氧。
3.2 不同年龄段组患儿并发症情况
1个月～3～10岁三组的并发症发生率分别为52.44%、35.36%、12.20%，3～10岁组明显低于其他两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
本研究显示1个月～
由本研究得出，预防小儿纤维支气管镜检查后并发症，应密切结合小儿的生理特点，完善纤维支气管镜检查前准备，操作手法轻巧娴熟，检查后密切观察和细心护理，并针对可能出现的并发症采取有效的防治措施，可有效的预防这些并发症的发生。
综上所述，纤维支气管镜操作直观简便，对患者造成的痛苦小，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中的应用越来越广泛，已经成为诊断和治疗肺部疾病的重要工具。实践已证明纤维支气管镜在儿科诊断和治疗肺部疾病方面起着重要作用，但作为一项介入性操作，其潜在的危险性及并发症影响着小儿纤维支气管的普遍开展[9-11]。小儿纤维支气管镜检查危险因素有很多，所以对患儿做手术时要严格掌握纤维支气管镜检查的适应证和禁忌证。同时，考虑到小儿这一群体的生理特点，手术过程中要做到操作轻柔娴熟，术后做到细致观察和认真护理。
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