明目张胆范文1
美国中情局前雇员斯诺登曝光美国的监控与窃听项目“棱镜”之后，全世界一片哗然。美国国内纷纷反对政府侵犯个人隐私，对此奥巴马解释这些监控没有针对美国公民或在美国的人。他的意思是这项目只是监控和侵入世界其他国家的信息传输系统。欧盟为此要美国作出解释。很多中国人更为这一次美国在全世界面前丢脸而扬眉吐气：因为此前几个月美国正大肆大肆大肆渲染中国黑客入侵美国网络，窃取各种信息。斯诺登一报料，彻底曝光了美国的伪善。一时间美国再也没脸指责中国了，中国此前承受的压力顿时消弭于无形。这可谓天上掉下来的好事。但外交部发言人在回答斯诺登爆出的美国对中国实行的各种网络入侵行动时，只是很低调的说要和美国沟通，没有趁机对美国大加讨伐。而一些军人评论家却说，因为斯诺登的爆料，美国相等于损失了一个重装师。一些香港左派也趁机攻击那些为美国马首是瞻的香港反对派的虚伪：每天攻击大陆的管制，而对美国人的不道德沉默无言。
但这一切都是浮云，很快就会过去。美国的道德优越感是以其经济、军事实力和他的政治制度为基础的，因此是根深蒂固的。这个事件之后，美国还是美国，永远占据着话语和道德的优势地位。这不，尚在斯诺登爆料阶段，就有美国人宣称斯诺登是中国间谍，受中国指示。、美国人不相信自己国家的道德污点，认为自己的国家在道德上永远是无可指责的。而要命的是，很多中国的也把美国视为道德上的完美范例，把内心的臆想投射到作为国家的美国之上，如香港的反对派。但左派也没什么可高兴的。中国在国际社会间的道德劣势也不会因此得到改变，制度上的先天缺陷，永远使得它在国际社会的道德话语权上低人一等，备受攻击。无论它是多么的无辜，它还将一次次为这些偏见付出代价。
事实上，国家制度只要存在一天，它就要维护它自己的利益。这种利益和国际社会的道德常常是相违背的。国家与国家之间互相窥视对方决策的秘密，想尽量知道对方国家手中的底牌，以便自己做出更好的决策，这一点都不新鲜。每个国家都有自己的国安部门，维护自己国家的安全利益。美国也一样，其他国家也一样，没什么区别。但唯有美国人可以大声地宣称美国利益，可以明目张胆地自私，却依然自认为是这个国际社会的道德维护者，这完全是拜它的政治、军事，经济实力所赐。斯诺登根本无损于他，斯诺登也是它的价值观的产物。
明目张胆范文2
【关键词】 胆道梗阻;超声检查;肝穿刺;造影诊断
[abstract] objective: to investigate the clinical value of ultrasound?guided percutaneous transhepatic cholangiography. methods: under the guide of ultrasound, percutaneous transhepatic biliary or gallbladder puncture and injection of contrast agent were performed to 80 biliary obstruction cases. results: with a successful rate of 100%, the procedure was successful in all cases. conclusion: with high successful rate and few complications, the ultrasound?guided percutaneous transhepatic cholangiography is a simple and safe procedure. it worths clinical application in large scale.
[key words] biliary obstruction; ultrasound examination; transhepatic; cholangiography
超声引导经皮肝穿刺胆道造影(u?ptc)已成为诊断胆道梗阻性疾病的一个重要手段。分析我院2004年2月～2008年12月胆道梗阻患者80例在超声引导下经皮肝胆管或胆囊穿刺注入造影剂的临床资料,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者80例，男性45例，女性35例，年龄22～76岁。其中胆道结石46例，胆道狭窄5例，壶腹部肿瘤7例，胰头癌8例，胆总管癌9例，左右肝管汇合处癌3例，肝门肝癌2例。
1.2 方法
应用东芝纳米10型超声诊断仪配中央孔专用探头，穿刺针为22～19 g ptc针。将穿刺探头置入75%酒精浸泡30 min进行消毒，患者取仰卧位或左前斜位，用普通探头扫查选择要穿刺的胆管支，确定皮肤进针点，常规消毒铺巾，用穿刺探头再次确定穿刺点后进行局部麻醉，选择穿刺角度并测量穿刺深度，在实时超声显像监视下进行穿刺，当针尖触及胆管或胆囊前壁可见“v”形压迹，稍加压即有突破感，此时可见针尖位于胆管或胆囊内，拔出针芯，用注射器抽吸出胆汁即告穿刺成功。尽量将胆汁抽出后，注入40%复方泛影葡胺20～40 ml，随后去放射科拍x光片。
2 结果
2.1 穿刺成功情况
80例患者中,30例选用左外支胆管穿刺，42例选用右支胆管穿刺，5例选择经肝穿刺胆囊，3例选用左外支及右支胆管穿刺，所选用穿刺胆管内径0.4～1.1 cm，穿刺深度4～8 cm。一次穿刺成功70例，成功率为87.5%。所有患者穿刺均获得成功，成功率为100.0%。
2.2 并发症
术后无出血，无胆汁性腹膜炎、败血症、脏器损伤等严重并发症发生。
3 讨论
经皮肝穿刺胆道造影(ptc),以往在x线下半盲目性穿刺，成功率不是很高，而且时有严重并发症发生。有文献报道[1]x线下经皮肝胆管穿刺成功率为88%～88.5%，一次成功率为54%，并发症发生率为4%～4.9%，其中包括胆汁性腹膜炎、出血、败血症以及气胸等。而本组u?ptc成功率达100.0%，一次穿刺成功率87.5%，且无一例并发症发生。与以往在x线下半盲目性穿刺比较，u?ptc具有以下有优点：(1)进针路线明确，方向性强;(2)在穿刺点的选择上，随意性较大，可以避开肝内大血管及重要脏器，选择距体表较近的梗阻远端胆管进行穿刺，必要时还可以选择胆囊进行穿刺;(3)一次穿刺成功率高;(4)减少了x线的损伤，更容易为患者所接受。
本组在穿刺前已明确所穿刺的胆管位置及方向和深度，可以避免以往x线下半盲目穿刺所造成的穿刺针刺破胸膜引起气胸，或穿刺针经过胆囊床造成胆汁性腹膜炎等。在超声引导下可以根据胆管扩张的情况而选择左支或右支进行穿刺，必要时可以进行2～3支胆管的穿刺，以提高造影效果。当肝内胆管明显扩张，胆管的张力很高，如果穿刺较近肝表面的胆管往往容易造成胆汁渗出，引起胆汁性腹膜炎，此时可选择经部分肝组织、较安全的胆管支进行穿刺。
败血症的发生与感染性胆汁进入血流有关[2]。因胆管与门静脉分支并行，以往在x线下穿刺胆管时，难免损伤并行的胆管分支，当肝内胆管张力较高时，感染性胆汁容易进入门静脉血流而导致败血症的发生，患者表现为不同程度的发烧、畏寒、恶心、呕吐，甚至休克等症状。而在超声引导下，穿刺针明确地刺入所选定的胆管腔内，可以避免肝内大血管的损伤，减少胆汁渗入血流，防止败血症的发生。
当肝内胆管扩张不明显时，还可以选择胆囊进行穿刺，本组有5例是因为肝内胆管扩张不明显而选用胆囊进行穿刺，因胆囊位置固定，体积较大，超声下容易定位，穿刺的成功率更高。为了保证穿刺成功，操作时患者需屏住呼吸，如果患者肝脏下移，穿刺定位最好在肋缘下，肝脏无下移患者则选择第6或第7肋间，造影时不但胆囊显影，也能清楚的显示不扩张的肝内外胆管，但要注意的是当胆囊张力较高时应该多抽出胆汁，注入造影剂量应少于抽出的胆汁量，以防由于压力过高引起胆汁漏出。
超声引导下进行胆道穿刺造影已替代以往在x线下的盲目或半盲目性穿刺，其操作简便易行，安全可靠，是值得提倡的一种有效的方法。
【参考文献】
明目张胆范文3
【关键词】 硬镜微创保胆取石术； 胆囊结石； 结石复发
胆囊结石是胆道系统的常见病、多发病，近年来随着B超技术的普及，胆囊结石的发病率正在逐年提高[1-2]。自Langenbuch于1882年实施第1例胆囊切除术治疗胆囊结石以来，一百多年来胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，尤以近年来腹腔镜下胆囊切除术及小切口胆囊切除术等微创手术的广泛应用，胆囊切除术已得到了广大胆囊结石患者的认可[3-5]。但随着腹腔镜下胆囊切除术及小切口胆囊切除术的广泛应用，不同患者胆道系统解剖变异更为常见，使得胆囊切除手术易造成胆管的意外损伤，造成不良后果[6-8]。并且随着医学科学技术进步，人们对胆囊功能的不断认识以及人们对生活质量的不断提高，胆囊切除术正越来越多地受到质疑。本院自2008年6月由广州市番禺区第二人民医院作为援疆项目在新疆率先开展了硬镜微创保胆取石（息肉）手术，至2012年5月已有987例胆囊结石患者成功地进行了硬镜微创保胆取石术，笔者对987例行硬镜微创保胆取石术的患者进行了电话回访，随访时间2～6年，结果785例患者回访成功，回访率79.5%，回访患者均在本院行B超复查，现将报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2008年6月-2012年5月本院收治的987例胆囊结石的患者，均采用硬镜微创保胆取石术进行治疗，其中男395例，女592例；年龄14～78岁，平均52.5岁；其中10例合并急性胆囊炎，胆囊水肿明显；16例合并慢性萎缩性胆囊炎，胆囊大小在3.5×1.5 cm以下；39例为结石于胆囊颈部长期嵌顿，胆囊内为“白色胆汁”；术中发现有胆囊壁间（内）结石的75例，术中发现胆囊管开口变异3例，术中发现合并有胆囊息肉的87例。本组所有患者均经本院影像学确诊为胆囊结石，所有患者术前均需行3大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、凝血功能、术前5项、胸片、心电图等检查，明确无手术禁忌证。
1.2 手术方法 本组患者均采用平卧位，采用喉罩全身静脉麻醉。先于脐下开一约0.6～0.8 cm长的小切口，于小切口在直视下置入0.5 cm的穿刺鞘管，建立人工气腹，于此处置入5 mm的腹腔镜探查腹腔，找到胆囊，观察胆囊大小及形状。根据胆囊底距右侧肋缘下体表最近的位置确定手术切口部位，必要时可调整手术床使胆囊底更靠近手术切口部位。于右侧肋缘下确定的手术部位切约2 cm的切口，依次切开腹壁各层至腹横肌，置入穿刺鞘管，用腹腔镜操作钳在腹腔镜直视下抓取胆囊底后勿松开，拔出腹腔镜及鞘管，沿腹腔镜操作钳杆切开腹横肌及腹膜，把胆囊底提至腹壁外或切口处，用纱布保护切口后切开胆囊底约1.5 cm，置入硬性胆道镜，注入生理盐水，观察胆囊内情况，了解结石大小，用套石网篮取净结石，对泥沙样结石及细小结石可用专用吸石箱取净，仔细观察胆囊壁，如发现有胆囊壁间（内）结石，可采用乔式“推、挤、压、撕、撑、冲、吸”等方法取净结石，如发现有胆囊息肉，先用腔内电凝导丝电凝息肉根部，再用活检钳取净，对胆囊腔内的出血可采用腔内电凝导丝电凝止血，如结石较大不能直接取出时，需使用气压弹道碎石技术把结石击碎后取出。对于10例合并急性胆囊炎胆囊颈部有结石嵌顿及39例长期胆囊颈部有结石嵌顿的患者均需使用气压弹道碎石技术把结石击碎后取出。对于合并有慢性萎缩性胆囊炎的患者因胆囊小，不能牵拉至切口处，需适当延长切口，在腹腔内进行手术操作。取石后需反复观察胆囊内无结石、息肉及出血，并观察到胆囊管内有胆汁流入胆囊内，用3.0爱惜康线全层连续锁边缝合胆囊底切口，放回胆囊，缝合肋缘下及脐下切口，术后第2天即可进食流质饮食。术后3～5 d即可出院，出院后继续口服步长胆石利通片1～3个月，电话随访2～6年，并嘱患者定期来本院B超复查。
2 结果
随访成功785例，随访率79.5%。失访原因有患者电话信息出院后更换或入院时电话登记错误等原因；其中有1例慢性萎缩性胆囊炎患者失访，另有少量外地患者失访。785例中共有70例结石复发，复发率为8.92%；其中10例合并急性胆囊炎者、15例萎缩性胆囊炎者均结石复发。单纯胆囊结石复发率为5.73%。具体的结石复况。
3 讨论
胆囊结石在临床中较为常见，尤其在本地区，胆囊结石是高发病，这可能与本地区的饮食习惯有关。自胆囊切除术治疗胆囊结石实施一百多年来，其手术方法已成为本学科治疗胆囊结石的标准方法，疗效肯定，尤其腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊切除术的标准[9-12]。但这种不管胆囊功能的好坏一律切除胆囊治疗胆囊结石的方法，使患者失去了胆囊的功能。而近年来医学的研究发现胆囊具有许多不能替代的功能，首先胆囊具有储存及浓缩胆汁的功能，如果切除了胆囊，肝脏24 h分泌的胆汁就会不停地进入十二指肠，在没有进食的情况下胆汁就会刺激肠道，并且可能反流到胃而刺激胃，形成反流性胃炎，造成上腹部不适、烧心等症状[13-16]。有学者通过动物实验指出肝脏分泌的胆酸为初级胆酸，在结肠中的大肠杆菌的作用下形成次级胆酸，而胆囊切除术后的患者因无胆囊的储存及浓缩胆汁的功能，使肝脏分泌的初级胆酸大量直接进入肠道，使结肠中的初级胆酸大量增加，并在大肠杆菌的作用下形成大量次级胆酸[17-18]。而次级胆酸能够刺激结肠黏膜的有丝分裂，从而使结肠癌的发生率增高。近年来国外学者已证明了胆囊切除术后的患者结肠癌的发生率明显增高[19-21]。且胆囊通过储存及浓缩胆汁可调节胆道压力，如果切除了胆囊，可导致胆总管压力增高，引起胆总管代偿性扩张，从而使胆总管内的胆流发生涡流，由此使胆总管易形成结石，而胆总管结石的危险性比胆囊结石的危险性要大得多[22-24]。胆囊黏膜还具有分泌黏液的功能，黏液可保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。胆囊尚具有排空功能，当进食脂肪半小时后，胆囊即可排空胆囊内胆汁，促进消化。如果切除了胆囊，当进食后肠道只能得到肝脏分泌的未经过浓缩的胆汁，不能充分消化食物，引起消化不良，腹泻等症状[25-26]。目前发现胆囊还具有免疫功能，胆囊黏膜具有分泌IgA抗体的功能，其在胆汁中的浓度远远高于血液中的浓度，因而是含有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。因此，胆囊作为一个重要的消化器官不能轻易切除[27]。目前腹腔镜下胆囊切除术虽已成熟，但在行胆囊切除手术时仍有损伤胆管、术后胆汁漏、腹腔内出血、胃肠道损伤等的发生。据统计在腹腔镜下胆囊切除术成熟的今天，每年因行腹腔镜下胆囊切除术的并发症发生率在0.82%～1.0%，尤其胆管损伤的处理困难，后果严重。国外报道腹腔镜下胆囊切除术的胆管损伤率不低于0.5%～0.6%[28]。我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼，胆管损伤是外科医生“永远的痛”。而对于老年高危患者因手术耐受力低、手术风险大、不能耐受胆囊切除术以及有胆道解剖变异解剖复杂的患者，易发生意外及胆管损伤。在目前医患关系紧张的时期，一旦发生胆管损伤及其他意外，造成医患纠纷，给当事医生造成压力[29]。而胆囊切除术后因胆囊缺失所致的腹泻、胆囊切除术后综合征、反流性胃炎、反流性食管炎等较为常见，使患者的生活质量明显下降。而本院自2008年6月从广州番禺区第二人民医院引进的新式硬镜微创保胆取石术，在治疗胆囊结石方面开辟了新的方法。以往保胆取石术是在无胆道镜的情况下完成的，凭手术医生的感觉用取石钳来取胆囊结石，这样盲目性很大，对胆囊损伤很大，且对于小结石、泥沙样结石、胆囊壁间（内）结石就无法取净，造成结石残留，结石复发，也使胆囊炎症不能消退，从而使许多医生认为胆囊结石只有切除胆囊。但新式硬镜微创保胆取石术已解决了保胆取石术后的高的结石复发率，新式硬镜微创保胆取石术是在胆道镜的直视下取石，能够完全取净小结石、泥沙样结石及壁间（内）结石，对于大的结石则采用气压弹道碎石技术取石，避免了在取石过程中对胆囊黏膜的损伤。胆囊结石的形成主要与胆囊的动力学改变、胆囊壁的炎症及胆汁的成分有关，而胆囊动力学的改变是结石形成的一个及其重要的因素[28]。因为胆囊如果收缩功能减弱，造成胆囊排空功能减弱，使胆汁在胆囊中淤积，进而沉淀形成结石，而新式硬镜微创保胆取石术不但取净了胆囊腔内结石，同时把胆囊壁上黏附的微小结石、胆泥、黏稠胆汁取净，并可通过乔氏的“推、挤、压、撕、撑、冲、吸”手法取净胆囊壁间（内）结石，恢复了胆囊管的通畅性，消除了结石对胆囊的慢性刺激，使胆囊的慢性炎症消退，从而明显降低了结石的复发。而胆囊的收缩功能又进一步得到改善。并且避免了胆管的损伤，而胆囊的保留，使患者拥有了胆囊功能，患者术后生活质量明显提高。且本院出院患者继续给予步长胆石利通片，以扩大胆酸池，增加胆汁酸、胆盐含量，降低胆汁中胆固醇含量，降低游离胆红素，增加胆汁流量，改善胆道舒缩功能，减少外源性细菌感染的药理作用，预防保胆取石术后结石复发。
有研究表明保胆取石患者术后消化病生存质量指数明显高于腹腔镜下胆囊切除术者[25]。通过在本院行硬镜微创保胆取石术后患者2～6年的临床资料分析，其结石复发率为8.92%，低于10%，与全国其他医院行保胆取石术结石复发率2%～7%相近[21]。严格把握保胆取石术的适应证，结石的复发率会更低，并可保留胆囊的功能。目前尚无保胆取石术的统一标准，普遍认同的适应证是：（1）胆囊功能良好，可术前根据B超检查结果了解胆囊的大小及胆囊壁的厚度，空腹脂肪餐前后胆囊大小的变化确定胆囊功能；（2）无症状或轻度有上消化道症状者；（3）高龄或合并有高危因素不能耐受胆囊切除术的患者；（4）少年儿童患者；（5）胆囊息肉
综上所述，笔者认为新式硬镜微创保胆取石术具有创伤小、结石复发率低、无胆管的损伤，保留了胆囊的功能等优点，在严格把握手术适应证的前提下，值得临床选择。
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明目张胆范文4
[关键词] 超声；先天性胆管扩张症；诊断；囊状
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）08（a）-076-01
先天性胆管囊状扩张症是一种较少见的胆系疾病，正确的诊断和鉴别诊断对治疗有很高的指导意义[1]。本研究中，笔者通过回顾性分析本院诊治的23例先天性胆管囊状扩张症患者的临床资料，探讨超声对先天性胆管囊状扩张症的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年2月～2011年2月本院诊治的先天性胆管囊状扩张症患者23例，其中，男性6例，女性17例，年龄1～67岁，平均38.7岁。表现为右上腹及中腹部疼痛9例，轻度或中度黄疸5例，右侧中上腹局限性包块4例，发热3例，其他2例患者无明显症状，于健康查体时发现。所有患者均于本院行超声检查，均经手术病理证实或上级医院磁共振胆胰管成像（MRCP）证实。
1.2 仪器设备与检查方法
使用东软 SUNNY-280多普勒超声诊断仪，频率范围3.5～5.0 MHz。患者禁饮食8 h后检查，取仰卧位，检查过程中根据需要调节，依次观察肝脏、胆囊、胆管及胰腺，从冠状面、矢状面、横轴面及斜面多方位观察，着重观察肝内外胆管的管径、形态、边缘、回声及邻近结构的情况。
1.3 诊断方法
超声检查结果由2位中级以上B超专业医师进行诊断。
2 结果
2.1 诊断准确率
23例先天性胆管囊状扩张患者中，超声共诊断正确21例，诊断符合率为91.3%。其中对Ⅳ型先天性胆管囊状扩张诊断符合率为100.0%，对Ⅰ型先天性胆管囊状扩张诊断符合率为94.4%，1例因与胆总管关系不明确误诊为胰腺囊肿。1例Caroli病误诊为多发性肝囊肿，详见表1。
2.2 超声学表现
Ⅰ型先天性胆管囊状扩张表现为肝门部圆形、类圆形、类椭圆形或梭形病变，单发，呈液性回声，与胆总管相沟通，病变边缘清晰，邻近结构受压移位，最大者内径约43 mm×46 mm，有5例伴发胆管结石，表现为强回声伴声影，随变化而移动。Ⅳ型先天性胆管囊状扩张表现为肝内及肝外胆管多发囊状扩张，病变大小不等，边界清晰，与肝内外胆管相沟通，1例伴发胆总管结石。
3 讨论
先天性胆管囊状扩张的发病机制尚不明确，可能与胰胆管合流异常、胆总管管壁内神经节细胞缺乏、胆管发育异常及遗传因素相关[2]。病变多较局限，也可以累及整个肝内外胆道系统，根据其发生部位的不同，分为Ⅰ～Ⅴ型，其中以Ⅰ型最常见，好发于青年及儿童，女性发病率明显高于男性。本研究中有Ⅰ型先天性胆管囊状扩张18例，比例最高，所有患者中有女性17例，明显多于男性，与以往报道相似[3-4]。
先天性胆管囊状扩张的临床表现各异，常见的有右侧中上腹局限性肿块、右上腹疼痛、轻中度黄疸、发热等，部分患者可无症状，只在健康查体时发现。其常用的影像学检查方法有超声、计算机体层成像（CT）、磁共振及胆道造影等[5]。其中超声学检查对人体无创伤、价格便宜、操作方便、可重复性强，可以显示病变内部及周边回声特点，而且还可以探测到病变的血液供应及血流动力学特点，是先天性胆管扩张首选的检查方法。在超声图像上，它表现为肝外、肝内或肝内外胆管内单发或多发囊性病变，形态多较规则，边界清晰，内部呈液性无回声暗区，囊壁回声与胆管壁回声相同，最具特异性的是它与胆管相沟通，当合并结石或者继发肿瘤时会有相应的声像学改变。另外，逆行胰胆管造影（ERCP）及磁共振胰胆管造影能清晰显示胆道系统，显示胆道扩张的部位和程度，也具有较高的应用价值。超声检查操作简便，无创伤，诊断准确率高，对先天性胆管囊状扩张症有较高的诊断价值。
[参考文献]
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明目张胆范文5
【关键词】 肝门部胆管癌；磁共振成像；诊断
MRI diagnosis of hepatic hilar carcinoma LIU Xue， REN Ke. Department of Radiology，The Frist Affiliated Hospital of China Medical Univercity，Shenyang 110001，China
【Abstract】 Objective To investigate the value of the MR scanning in the diagnosis of hepatic hilar carcinoma and clinical application.Methods MRI and MRCP findings of 18 cases with hilar cholangiocarinoma were compared with surgical and pathological findings retrospectively.Results 18 cases with hilar cholangiocarinoma were found to have different degree of intrahepatic bile duct dilation by MR and MRCP,MR demonstrated soft tissue mass at hilum in 15 cases，portal vein was involed in 4 cases.Conclusion MRI is important for characterization and preoperative evaluation of hepatic hilar carcinoma.
【Key words】 Hilar cholangiocarinoma； Magnetic resonance imaging;Diagnosis
作者单位：110001 沈阳,中国医科大学附属第一医院放射线科
肝门胆管癌又称高位胆管癌或近端胆管癌，是胆管癌的最好发部位，占胆管癌的50%以上，主要侵犯肝总管及其分叉部的左右肝管，误诊率高，是外科治疗上的难题［1］。目前外科根治性切除仍然是首选的治疗方式，但真正能达到根治的尚属少数，大部分患者只能根据病情接受不同形式的姑息性治疗，包括内、外引流，支架置入等。因此术前根据影像学检查准确判断其分型、分期，进而选择合理的治疗方式尤其重要。本文回顾性分析了经我院诊治的肝门部胆管癌病例共计18例，通过与手术结果相对照，来探讨MRI及MRCP对肝门部胆管癌术前分型，分期诊断的价值和意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2010年1月我院诊治的肝门胆管癌患者18例，其中男12例，女6例，年龄30～76岁，平均54.6岁，所有病例均表现不同程度的黄疸，血清胆红素水平171～849 μmol／L之间，平均420 μmoL／L，15例为典型的进行性黄疸，皮肤瘙痒13例，乏力纳差9例，消瘦11例，发热8例，黑便2例。病程5 d～3个月，平均35.5 d。所有病例均经手术和病理证实，病理结果均为腺癌。手术方式包括根治性切除术3例，剖腹探查姑息切除手术4例，胆肠吻合4例，胆道外引流例。
1.2 检查方法 使用GE HD 1.5T超导磁共振设备进行MR成像，8通道相控阵线圈，呼吸门控，轴位正反相位TlwI TRfrE：180 ms／4.7 ms／2.2 ms；轴位去脂T2WI TR／TE：7500 ms／101 ms；2 d冠状FISTATR／TE：3.Tms／1.6 ms；FOV：38 cm；矩阵256×288；层厚8 mm，间隔2 mm。MRCP：TR 3333 ms，TE628ef，矩阵320×256,3 d无间隔扫描，后处理采用最大强度投影算法（MIP）重建2DMRCP。
2 结果
2.1 梗阻部位肝门部胆管癌主要表现为肝门区类圆形或不规则形软组织密度肿块，边界欠清晰。按肿瘤侵犯肝门部胆管的范围，以Bismuth-Corlette分类法分型［2］：本组Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例（均为Ⅲb），IV型4例。
2.2 肿块大小肿块最大直径5.5 cm，最小直径1.4 cm，平均3.3 cm。
2.3 肿块大体病理形态 弥漫型12例，表现为沿胆管走行方向生长软组织；结节型4例，表现为局部肿块，易包绕和侵犯肝门血管；型2例，表现为胆管内充填软组织。
2.4 MR／平扫和MRCP 弥漫型：主要表现为T1加权肝内胆管明显扩张，肝左右叶扩张的胆管不能完全汇合，肿瘤呈低信号，T2加权肿瘤多呈等或稍高信号，显示不如Tl加权清晰；MRCP表现为病变处胆管影向心性狭窄，边缘不规则，具僵硬感，病变与正常胆管呈移行状，界限不清楚。结节型：主要表现为T1加权呈相对低信号，T2加权呈相对高信号，肿瘤常破坏、压迫肝门部胆管，致肝内胆管明显扩张，肿块基部的胆管壁常增厚；梗阻局部胆管不规则狭窄或中断。型：主要表现为Tl加权肿瘤呈低信号，T2加权肿瘤呈等或稍高信号；MRCP表现为病变区胆管内形态不规则的偏心性充盈缺损，表面不光滑。
2.5 肝内胆管扩张程度所有病例均有不同程度的肝内胆管扩张，多呈软藤状、柱状改变，至梗阻部位突然截断，以左侧肝内胆管扩张多见。根据肝内胆管扩张程度分为3级：肝内胆管横径≤5 mm为轻度扩张，6～8 mm为中度扩张，≥9 mm为重度扩张。
2.6 血管侵犯 门静脉受侵4例。门脉异常表现为管腔缩窄或锥状闭塞。
3 讨论
肝门部胆管癌的临床诊断和治疗均较困难，掌握其MRI及MRCP表现特点，有助于对本病的诊断和治疗。肿块性胆管癌肿瘤主要向胆管外生长，在肝门部形成软组织肿块，肿瘤稍大，常破坏、压迫肝门部胆管，致使肝内胆管明显扩张，肿块基部的胆管壁常增厚或局部拌有腔内软组织肿块；浸润型胆管癌主要沿胆管壁生长，肿块不明显，以管壁增厚和管腔狭窄为主，主要表现为T 加权像上肝内胆管明显扩张，肝左右叶扩张的胆管不能完全汇合，中心有略低或等信号的核心，而核心周围是放射状排列，呈长毛刺样的增厚的胆管壁， 加权上肿块呈稍高信号，部分沿胆管呈葡萄浸润表现，但不如T 加权清晰。
肝门部胆管癌MRCP表现突出，其中肝内胆管“软藤”状扩张，肝门部胆管狭窄、中断、充盈缺损以及肝门部软组织肿块，为其主要特征，诊断正确率为100%，与文献报道相符［3］。本组研究20例肝门胆管癌肿瘤大小与手术所见相似，但术中所见肿瘤要比术前估计稍大，可能是因为肿瘤本身与正常肝组织界限不清，且含有大量纤维组织，信号不明显，致使磁共振检查估计偏小。另外，MRI显示有7例存在血管受侵的情况，探查中发现却有10例，说明磁共振在判断血管受侵方面还存在不足，因为判断血管侵犯主要通过一些间接指标来推测，如果对高度怀疑病例，磁共振血管成像能够增加准确性。按改良Bismuth Corlette分类法估价肿瘤侵犯肝门部胆管的范围，结果除1例影像诊断将IV型误认为Ⅰ型外，其余与与手术所见相符。说明MRI结合MRCP对胆管受侵范围的判有效可靠。MRI能直接显示肿瘤侵犯肝实质和胆管的实体部分，而MRCP能明确胆管受累后管腔狭窄中断的形态以及近端胆管继发扩张的改变，两者结合有助于肿瘤的分型。
总之，MR 平扫、动态增强和MRCP者结合可准确诊断肝门部胆管癌，诊断准确性优于超声和CT，对胆道侵犯的判断也相当准确，但对肝门血管的侵犯评估尚欠准确。MR作为肝门胆管癌术前分期的检查方法，有较高的准确性，对手术具有指导意义。有报道利用顺磁性造影剂缩短血液T1值，3 d FLASH序列扫描后MIP重建，可以获得满意的动脉期和门脉期血管像，从而使肝门血管的侵犯有直观的评估。相信随着MR 空间分辨率的提高和成像速度的进一步加快以及肝脏造影剂，有望提高MR对肝门血管侵犯判断的准确性。
参考文献
［1］ 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗――我们要走向何方.肝胆外科杂志，2003，11（5）：321-322.
明目张胆范文6
【关键词】胆总管囊肿分型 胆管空肠Roux-en-Y吻合术
胆总管囊状扩张症又称胆总管囊肿 (CCs)，可以发生在肝内、肝外胆管的任何部分，是胆道畸形中最常见的类型。目前病理机制尚不明确，1723年Vater首次对此病进行了描述。1959年Alonso-lej从临床病理上将胆总管扩张症分为胆总管囊状扩张、胆总管憩室、胆总管末端囊肿三型。1977年Todani 对Alonso-lej的分型进行修正，将胆总管囊肿分为五型。
1 分型
I型（肝外胆管扩张型）最为多见，国外有关文献 [6] 报道I型约占50-80%，亚洲I型所占比例更高，约在90%左右，80%为女性[9]。其中I型可分为三种亚型，分别为Ia型（肝外胆管扩张型）和Ib型（肝外胆管节段性扩张型）和Ic型（肝外胆管梭型扩张）；II型（肝外胆管憩室）主要为肝外胆管扩张呈憩室表现，国外所占比例约2%，亚洲临床少见；III型（胆总管末端囊肿），远端扩张的胆管内膜凸向十二指肠腔内，所占比例为1.5-4.5%，国内报道少；IV型（肝内外胆管多发性扩张）国外资料统计约占15%-35%，Todani在IVa型胆总管表现又作了更具体的描述，根据肝内胆管及肝外胆管的囊肿的不同表现可分为囊肿-囊肿型、囊肿-梭型或者梭型-囊肿型。IVb型主要表现在肝外胆管;V型又称Caroli病，国外所占比例约20%，有文献[2]报道胆总管囊肿癌变率约在5%左右，据文献报道合并AJPBDS的患者胆道癌变率在10%左右[3]。所以胆总管囊肿一经确诊，应立即行手术治疗。下面将针对不同类型的囊肿进行的手术方式进行逐一讨论。
2 手术方式
2.1 I型囊肿手术方式：
2.1.1 囊肿切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合为首选的治疗方式[4.5]，此手术方式为目前国内外首选治疗方式。其优点在于能彻底切除囊肿，避免术后囊肿复发可能性，同时能治疗胆道结石等相关合并症，对I型囊肿来说是最理想的手术方式。术后吻合口狭窄是该手术的主要并发症，另外少见的并发症有胆瘘，胰瘘，腹腔积液等。
2.1.2 胆总管囊肿次全切术：此手术方式主要适用于囊壁延伸至胰管内，无法完整切除囊肿，这种情况下考虑部分切除囊肿，残余囊肿壁用酒精或碘伏破坏其粘膜。如胰腺段囊肿切除分离过低则大大增加术后胰瘘的可能性。由于不能根治性切除囊肿，故术后存在复发可能，可合并有吻合口狭窄，胰腺炎等。
2.2 II型囊肿手术方式：
2.2.1 憩室切除术+胆总管一期缝合术：对于II型囊肿未累及憩室外胆管壁可行憩室切除术+胆总管一期缝合。术中需仔细探查囊肿壁与胆总管关系，明确能完全切除囊肿的情况于憩室根部断离切除憩室，切开胆总管部分行一期缝合术。手术方式简单，效果良好，适用于II型囊肿无症状表现患者，术后并发症少，胆瘘为主要并发症。
2.2.2 胆囊切除术+胆总管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术：适用于临床上II型囊肿合并有胆道结石，胆道感染患者。也有混合型(I型及II型)囊肿[6]相关报道，混合型囊肿非常少见，临床上患者往往以胆道结石阻黄为主要表现，可合并AJPBDS，可以认为是II型囊肿囊壁延伸至胆总管上下成为混合型，不排除I型II型同时存在的可能。对于混合型囊肿，手术方式也应该做根治手术，术前应先行ERCP术将胆总管内结石取尽。术后常见并发症为吻合口狭窄。
2.3 III型囊肿手术方式：
2.3.1 ERCP括约肌切开引流术：治疗原则为解决主胰管开口阻塞。适用于囊肿直径小于2cm[10]。另有报道建议对于无症状的III型囊肿患者行ERCP括约肌切开作预防性治疗的报道，这主要取决于MRCP显示主胰管开口是否存在狭窄，囊肿的大小以及胰管有无扩张等表现。相对开腹手术来说ERCP创伤小，患者恢复快，治疗效果良好。不足之处在于术后远期可再发胰腺炎表现。
2.3.2 胆囊切除术+肝胰管十二指肠吻合：适用于ERCP括约肌切开取石术后再发的胰腺炎或者反复胆道感染患者。手术范围及难度较大，术后有并发胰瘘，胆瘘的可能性。对于III型囊肿来说是否需要行根治术还需要进一步研究。
2.4 IV型囊肿手术方式：
2.4.1 胆囊切除术+肝外胆管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术[5]：IV型治疗的首选手术方式。但要排除以下几个因素：1）左右肝内胆管是否受累，如双侧受累是否单纯型囊肿或存在节段性狭窄。2）有无胆管狭窄或结石表现；3）有无肝硬化表现；4）有无局部或癌变转移灶。如患者术前检查有以上情况，需考虑是否行其他治疗方式。此手术方式为可解决肝外胆管扩张部分，能起到良好的胆汁引流，控制胆道感染。缺点在于肝内胆管囊未作处理，术后远期有癌变危险因素。
2.4.2 胆囊镜检查取石+肝管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术：为外引流术，适用于术前检查仅存在狭窄或结石，无肝硬化表现患者或年龄较大，术前评估不能耐受根治性手术患者。术后吻合口留置T管，以便再次胆道镜取石，术后需定期复查肝功能，肿瘤指标以防癌变可能。
2.4.3 部分肝叶切除术：肝适用于术前检查提示患者存在肝内胆管结石或肝硬化表现，且肝硬化局限于一侧或某个阶段，如局限于左肝叶则为最佳手术方式。肝外段则行胆囊切除术+肝外胆管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术。此手术优点在于能彻底的切除囊肿，避免结石复发，胆道感染，癌变等可能性。缺点手术范围大，住院时间长，术后常见并发症有腹腔内出血，胆管吻合口狭窄，肝功能不全，结石复发。
2.5 V型囊肿手术：
2.5.1 部分肝脏切除术：目前主要推荐的一种手术方式，适用于术前已排除肝硬化，癌变患者。有相关文献显示实施肝叶切除术后术后3-10年症状缓解率为90.2%[6]，比正常组高33%。另有相关回顾性研究[7]认为如为单纯左侧肝内胆管扩张，手术方式可选择左肝叶切除术，切除病灶，此手术方式效果满意。如单纯右侧肝内胆管扩张或开口狭窄，可行右半肝切除术或右侧肝管狭窄开口整形+肝胆管空肠吻合；但手术成功的病例较少。如为周边胆管末梢扩张，可行楔形切除。
2.5.2 肝管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术：适用于两侧肝叶受累，有肝硬化或门脉高压患者，优点在于手术范围小，胆汁引流通畅，并且可以定期胆道镜取石复查。缺点在于患者生活质量较差，存在潜在癌变可能。
2.5.3 肝移植：目前普遍认为有肝硬化、弥漫性肝内胆管扩张、早期癌变及门脉高压患者肝移植应行肝移植治疗。肝移植术后存在急性排异反应，肝断面胆瘘，胸腔积液，肝衰等并发症。有回顾性分析[8]说明Caroli病患者经肝移植治疗后受者和移植物5年存活率为86%和71%；10年存活率也能达到76%和68%。具有良好的治疗效果。
3 总结
胆总管囊性扩张症目前病因尚不明确，本病可并发发胆管炎，胆石症，囊肿破裂，胰腺炎以及癌变等。并且癌变率随着年龄的增长而逐渐增高。所以一旦确诊应立即手术治疗。从分型上来说I型和IV型囊肿需要彻底切除囊肿，故囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合首选手术方式。II型切除憩室即可达到治疗目的。III型首选治疗方式为ERCP下括约肌切开引流术。V型根据囊肿位置可行部分肝段切除术，如为弥漫性病变或肝硬化肝能衰竭患者推荐做肝移植。
参 考 文 献
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