摘要:“早年”阶段是个体身心发展的关键时期,早年不良经历与抑郁症发生具有重要关联。课题组认为,幼儿“阳气易伤”是抑郁症常见病因,较早提出温阳解郁法治疗抑郁症,通过动物实验和调查问卷,论证了“阳虚肝郁”是早年不良经历所致精神行为异常的证候基础之一。在此基础上,利用不同环境刺激,探索了母婴分离模型行为学和神经生物学特点,并对“阳虚肝郁”证候形成中的“虚郁”转换的机制进行了进一步的设想,提出了应激诱导抑郁“滞-郁”“虚-郁”病机和证候转化假说,本文通过整理分析课题组基于温阳解郁法在情感发生和调节中的作用及相关机制的研究成果,以药示理,以方测证,为探索抑郁症的中医证候动态演变规律及内在机制提供借鉴。
关键词:早年不良经历;母婴分离;抑郁症;温阳解郁方
“早年”阶段指个体从出生至童年结束[1],是人和动物身心发展的关键时期。早年不良经历(adversechildhoodexperiences,ACE)是指对儿童造成心理或生理创伤的经历,如遭受虐待,被人忽视,或者经历使其生活发生重大改变的自然灾害,未能与抚养者建立起依恋关系等[2-3]。研究表明早期生活应激会改变个体大脑的免疫功能,并对其后期行为能力产生重大影响,暴露于早年创伤的儿童,成年后罹患抑郁症等精神障碍的风险明显增加[4]。进一步的研究表明早年不良经历与肥胖、心脏病、哮喘、肠易激综合征、癌症、慢性脊髓疼痛和慢性头痛等疾病也有较大相关性[1]。
1早年不良经历中医理论分析及留守儿童证候特征调查
1.1幼年阳气易伤
目前,对于“幼年受损,成年发病”模式尚未形成系统的理论支持。清代吴瑭在《温病条辨·解儿难》指出“小儿稚阳未充,稚阴未长也”,小儿生病有易于感触、易于传变的病理特点[5]。推断幼儿在受到挫折和创伤时,阳气易于折伤,从而影响机体和精神的发育[1]。人体阳气分为命火和相火,二者与生长发育密切相关。相火被誉为“后天之火”,中医理论认为,“相火是水中之火,龙雷之火,根于肾”[6-8],肾藏精,为先天之本,元阴元阳之宅,故相火的本质是为阳气,肾内相火即为肾阳[9],幼年机体遭受母婴分离刺激后,容易折伤相火,累及肾阳。肾水元阳不温则肝木升发无力,疏泄不及而肝郁,导致精神行为异常。表明以母婴分离为代表的早年不良经历和精神创伤造成的阳气受损、虚衰不足,是形成抑郁症等精神行为障碍易感性的基础[1]。多数医家认为抑郁症的病机以肝气郁结、心神不宁为主,病位不离心、肝[10]。临床约75%~80%的抑郁症患者会多次复发[11-12],疏肝解郁虽然能够缓解抑郁症的临床症状,却难以从根本上治愈抑郁症,提示还有其他病机因素尚未被发掘。课题组认为相火为人体阳气,对精神活动有激发作用,同时可助心火主神明,并推动肝脏疏泄气机,在维持正常的情志活动中起重要作用[1,13]。抑郁症存在相火不足的现象,相火不足引起肝失疏泄、脑神紊乱,导致抑郁症发生,据此课题组提出温阳解郁法治疗抑郁症。课题组通过前期文献研究发现,更年期综合征患者常伴有抑郁表现,二仙汤在纠正更年期综合征症状的同时也能改善抑郁症状。受此启发,在解郁名方逍遥散的基础上拟定了逍遥散与二仙汤合方温阳解郁方治疗抑郁症,其中逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草组成[14],具有疏肝解郁、养血健脾之功;二仙汤出自上海中医学院《中医方剂临床手册》,由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏组成,具有温肾阳、补肾精之功[15];并以母婴分离小鼠为模型,进行了抑郁症发病基础的研究[16-17]。近年来中草药来源抗抑郁药物陆续上市,以白芍总苷(帕夫林)[18],巴戟天寡糖[19],淫羊藿苷(阿可拉丁),仙茅苷(奥生乐赛特)为代表,普遍安全性较好,作用靶点多,在抑郁症的治疗方面实现了新的突破,进一步为温阳解郁方治疗抑郁症提供了药理学基础。
1.2留守经历者的证候学调查
在我国,早期不良经历主要以留守儿童(母婴分离)的表现形式存在。课题组以留守经历外出务工人群较多的河南省作为调查地,选取18~25岁在长江以南地区外出务工的人员,分为留守经历组与非留守经历组,采用一般情况调查、五态人格测验、生活事件量表(LES)和症状自评量表(SCL-90)为研究工具进行问卷调查,同时调查受教育情况、家庭经济情况和早年留守分离情况对留守经历组人格、心理健康的影响。发现留守经历外出务工人群呈现太阴、少阳的矛盾人格,呈现出乐观、善变冲动又保守、悲观胆小的矛盾人格特征,太阴人格与受教育水平、家庭经济情况呈正相关关系,心理状态的敌对、恐怖体验较为明显,且早年留守经历对心理健康状态有负面影响[20-21]。幼年时期由于长期与父母分隔两地,易形成早期的不安全依恋,对外界以及自身产生较多负面观念,使留守经历者长期处于母婴分离的慢性应激状态,下丘脑-垂体、肾上腺(HPA)轴高度激活[22],致局部脑尤其是前额皮质的结构和功能发生改变,导致情绪易波动、自卑等心理行为变化,出现焦虑抑郁等倾向。课题组对具有早年留守经历的外出务工人员心理人格发展的研究中[20-21],通过外出务工人员留守经历组与非留守经历组之间的比较,发现有留守经历者少阳、太阴人格维度得分更高(见图1)。提示留守经历组人群表现出乐观善变、冲动又保守、悲观胆小及对事物应对趋近性高的矛盾人格特征,这种既外向又内向的矛盾人格特征的形成与其早年时期的留守经历有关。
2母婴分离小鼠证候属性研究
由于伦理和临床研究所限,在早年不良经历对个体发育以及精神病理学影响的研究中,母婴分离是一种被广泛使用和报道的早期生活应激模式[24]。母婴分离(maternalseperation,MS)模型作为早年不良经历的重要表现形式,其操作是在产后的某一时间节点单次或者多次将子代与母体分开[20],从而限制子代与母体之间的依恋和互动时间。这种模型已被证实能够引起个体神经发育及行为异常改变,增加抑郁易感性,成为精神类疾病的危险因素,在精神类疾病的研究中具有重要价值。课题组将仔鼠出生当天记做PD0,在PD5~P14对其进行母婴分离,分离时间为每天8h;将母婴分离仔鼠于PD21离乳,并随机分组。基于方证相关的实验设计思路,除温阳解郁方治疗组(XSF)之外,还设计逍遥散作为解郁治疗组、二仙汤作为温阳治疗组进行对照。前期研究中发现,单纯灌胃也能造成部分动物出现抑郁样行为,因此将各治疗药物混入饲料中进行干预,饲养至成年(PD90)后,再观察温阳解郁方对母婴分离小鼠成年后抑郁易感性的干预作用[25-29]。
2.1行为学
课题组在母婴分离小鼠行为学检测方面进行了旷场实验、高架十字迷宫实验、强迫游泳实验、糖水偏爱、避暗实验、场景恐惧实验、鼠尾光照测痛实验、热板测痛实验、O迷宫、新事物探索实验、社会交互等实验(见图2)。研究发现母婴分离小鼠在旷场实验中活动性明显增高,在中央区域的停留时间增多,从表面上看小鼠焦虑水平不高,环境适应能力较强,但从啮齿类动物的生存本能来看,它们出现了陌生环境评估及避险能力的下降。逍遥散和温阳解郁方对此起到了较好的调节作用;在O迷宫实验中,母婴分离小鼠开臂滞留时间显著减少,逍遥散和温阳解郁方均可提高其开放臂进入的次数。在强迫游泳实验中,母婴分离小鼠强迫游泳不动时间有一定程度的增多,温阳解郁方可减少小鼠强迫游泳不动时间;避暗实验中,二仙汤和逍遥散两方均能有效减少母婴分离小鼠避暗潜伏期;鼠尾光照测痛实验中,温阳解郁方改善了母婴分离小鼠甩尾潜伏期缩短的情况[20];社会认知记忆实验中,母婴分离小鼠社会认知探察时间减少,结合辨别比率也下降,提示母婴分离使小鼠同类间交流能力下降,即使在二次接触时仍不能改善,存在畏惧表现,逍遥散和温阳解郁方均能其提高社会认知能力[30-31]。课题组研究表明,母婴分离一方面可使小鼠在常规环境下警惕性下降,活动过于增强,另一方面在压力环境中又使小鼠过于敏感。逍遥散对母婴分离小鼠常态下的异常反应具有较好调节作用,温阳解郁方对刺激条件下行为异常调节作用较强。
2.2HPA轴功能
课题组研究发现,母婴分离导致小鼠应激后及Dex/CRH试验血浆皮质酮异常,形成HPA轴高反应状态,但温阳、解郁、温阳解郁复方对此均未显示有明显的调节作用[32-33]。母婴分离小鼠的GRexon1甲基化程度及甲基化转移酶1(DNMT1)明显增高,温阳药二仙汤和温阳解郁方降低甲基化程度的作用较为明显,说明海马GRexon1甲基化程度变化可能是母婴分离导致HPA轴异常的重要原因,中药复方可以通过相关表观遗传学变化达到治疗目的。原位杂交、实时定量荧光PCR实验结果表明,温阳药二仙汤及温阳解郁方对HPA轴的相关指标如GR/MR/CRHR1调节作用较大,而逍遥散及温阳解郁方对神经可塑性的主要指标脑源性神经营养因子(BDNF)的调节作用较大,提示温阳与HPA轴功能状态有关,解郁与神经可塑性有关[34-39]。
2.3海马基因启动子区甲基化运用甲基化
芯片对全基因组启动子甲基化状态进行检测后发现,母婴分离小鼠出现1058个基因启动子高甲基化,718个基因高去甲基化,温阳解郁方的调节基因谱与母婴分离的高甲基化基因拟合度较高,促甲基化(副作用)相对较少,3个中药复方促去甲基化相近(见图3)。经pathway和生物网络分析发现,母婴分离小鼠高甲基化基因主要与神经发育、细胞骨架和基因转录调控有关;低甲基化基因主要与离子通道和离子结合有关,筛选出的与神经功能有关的关键节点基因有Actb、Creb1、Sos1、Rhoa、Plcg1、Map3k3、Gsk3b、Casp3、Wnt3a、Grin2c、Grm4、Slc17a8、Ntrk2、Bdnf、Amph、Adcy8、Cdk5。由此得出Slc17a8、Ntrk2、Bdnf、Amph、Adcy8、Cdk5。由此得出母婴分离小鼠证候属性与温阳解郁方所属证候拟合度高,且温阳和解郁调节不同的生理功能,母婴分离小鼠的证候属性为阳虚肝郁。
3母婴分离模型阳虚肝郁的证候生物学基础
课题组前期通过研究母婴分离阳虚肝郁小鼠行为学及脑内催产素及受体表达情况,评价其共情和社会适应性,结果发现模型小鼠共情能力下降与催产素减少有关。利用神经电生理方法,检测了杏仁核-海马、杏仁核-前额皮质,海马-前额皮质的神经电生理活动,发现母婴分离造成小鼠上述脑区间神经电活动传递减弱。模拟自然环境(空旷环境1h、1933d,丰富环境1h、3d)适应能力实验,通过观察空旷环境1h和3d,丰富环境1h和3d对树突及突触相关指标的影响,探索不同时点神经网络形成、树突生长、突触可塑性相关的动态变化,发现丰富环境3d使母婴分离阳虚肝郁小鼠突触可塑性相关指标突触素(synaptophysin)、树突棘素(spinophilin)、磷酸化微管相关蛋白2(p-MAP-2)、突触后致密物95(PSD-95)表达增强。DNA甲基化测序显示母婴分离不但影响了小鼠基因组甲基化水平,而且各种转录元件甲基化水平也有不同程度的改变,提示早年创伤可影响神经网络的适应性变化,网络间传递效能下降导致复杂环境适应性差,行为上对社会群体依赖增加,其内在甲基化机制涉及基因组及转录元件[21]。温阳、解郁、温阳解郁3方均对上述变化有作用,但各有侧重,温阳解郁方对突触可塑性调节作用突出,对海马-杏仁核、海马-前额皮质间神经电活动也表现出了较好的调节作用。方证对应,研究结果提示温阳解郁方可用于早年创伤人群的早期预防,减少精神行为异常发生的风险。
4母婴分离基础上二次打击诱发抑郁症的中医证候动态演变构想
目前对于抑郁症的中医病机研究多集中于单一的“滞”“郁”“虚”“火”等因素,近年来抑郁症“肾虚肝郁”的基本病机认识已得到广泛认可,但在慢性应激诱导抑郁症的发病过程中,肾虚、肝郁如何相互影响,以及是否涉及“气滞”到“肝郁”的转化,尚不十分清楚。抑郁症中医病机的演变规律及其背后的生物学基础仍未明确,阐明抑郁症的发展规律和内在机制,可为早期干预提供依据,截断扭转,防止抑郁症发展,更加精准治疗,提高临床疗效。在此基础上提出母婴分离基础上二次打击诱发抑郁症的中医证候动态演变构想。
4.1由滞而郁
抑郁症发病与遗传、神经生化、神经内分泌、心理、社会环境等因素有关,生活中遭遇应激性生活事件是抑郁症发作的重要诱因,这些因素交互作用于人体,超过人体极限即可发生抑郁症。应激可激活交感-肾上腺髓质,促使儿茶酚胺大量释放并激活HPA轴,导致微小动脉收缩,影响气血的输布流通,由此造成短暂气血输布流通异常(“气滞”)以应对不良应激。HPA轴持续、过度激活促使5-羟色胺(5-HT)能神经递质减少、BDNF信号通路抑制诱发抑郁症发病,出现情绪低落等精神心理障碍(“肝郁”)。因此,由滞-郁的转化,也就是压力和躯体上生理病理的变化向精神心理障碍的转化,是抑郁症发病的关键。
4.2因虚而郁
反复应激是抑郁症发病的诱发因素,早年不良经历者在应激“二次打击”时,启动交感-肾上腺髓质兴奋,引起儿茶酚胺释放,神经兴奋性增高、血管收缩,HPA轴过度、持久激活,糖皮质激素(GC)释放过量往往产生病态适应的病理反应,包括抑制BDNF信号、促进促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)合成等[40]。经过对大量应用GC药物临床反应的理论分析,认为超生理量的激素激发人体阳气大量外出以应对紧急事件,易使阳气耗伤,肾精受损[41]。也有研究发现,肾阳虚证淋巴细胞糖皮质激素受体(GR)下降,提示HPA轴功能和肾虚功能相关[22],并可作为评估肾虚的指标之一。另一方面,应激状态儿茶酚胺的释放,导致小动脉的收缩,影响了气血的正常疏布和流通,使气血聚于少量器官以应对应激事件,可造成暂时“气滞”,即阳气郁遏状态。随着应激事件效应的持续,或反复应激激活HPA轴,逐渐造成阳气过度消耗,影响肾主骨功能可出现骨质疏松,影响肾生脑髓功能可出现认知功能下降等一系列肾虚表现。母婴分离造成的阳虚肝郁体质状态成为虚郁发作的基础,使HPA轴更易激活,触发阳气外出,造成消耗。阳气消耗造成相火衰弱,导致肝气激发精神活动能力下降,造成“因虚而郁”。肝郁气滞又影响脏腑的正常生理功能,使机体生化机能下降,影响肾精的化生,进一步加重肾虚,而郁更重。
5结语
课题组较早提出温阳解郁法治疗抑郁症,通过动物实验和早年不良经历、留守儿童心理问题调查,论证了“阳虚肝郁”是早年不良经历所致精神行为异常的证候基础之一。在此基础上,利用不同环境刺激,探索了母婴分离模型行为学和神经生物学特点,提出了应激诱导抑郁“滞-郁”“虚-郁”病机和证候转化假说。目前,温阳解郁法治疗抑郁症的观点得到普遍认可,以阳虚立论补充了肝郁为主的抑郁症病机理论,扩展了临床诊治的思路,提高了抑郁症的诊断精准性。今后,还将深入研究抑郁症的中医证候动态演变规律及内在机制,为中医方-证精准对应治疗提供可靠依据。
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作者:孟晓莹 巫鑫辉 李娜 高静静 吴望男 聂文祎 左阳 佘楷杰 巩子汉 梁媛 岳广欣 单位:中国中医科学院中医基础理论研究所