常规妇科检查肉眼直视下宫颈表面光滑、细胞学检查阴性。年龄22～64岁，中位年龄43岁;998例(95.1%)已生育;绝经前951例，绝经后99例，中位绝经年龄53岁。以上病例均排除阴道、宫颈、外阴急性炎症和生殖器局部活动性出血。检查见宫颈肥大528例(50.3%)，纳氏囊肿761例(72.5%)，宫颈口息肉或息肉样赘生物350例(33.3%)。
阴道镜检查：按常规操作。先观察宫颈全貌，采集图像。之后进行醋酸和碘染色试验:醋酸试验宫颈表面上皮呈白色反应为阳性，判为异常，提示可能存在上皮非典型增生;碘染色后正常宫颈上皮呈深棕色为阳性反应，表示无可疑病变，而不着色为阴性，提示不成熟化生上皮及非典型增生［3］。对宫颈息肉或息肉样赘生物及阴道镜下呈现可疑病变的病例，通过告知患者临床发现和病理检查的意义，在取得患者同意的前提下取活组织进行病理检查。阴道镜下可疑病变涉及:醋酸试验和碘试验均为异常(醋酸试验阳性、碘试验阴性)或单纯碘试验异常，异常血管和异常腺体开口。
宫颈脱落细胞和组织病理检查：宫颈脱落细胞学检查采用液基细胞学(TCT)，组织病理学检查按常规进行，均由我院临床病理科完成。1.4统计学分析采用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
阴道镜下醋酸试验和碘试验结果：对1050例细胞学阴性的光滑宫颈在阴道镜下进行醋酸和碘试验，178例(17.0%)染色异常，其中72例双试验异常(醋酸试验阳性、碘试验阴性);另有106例单试验异常，包括21例醋酸白阳性、85例碘染色阴性。
阴道镜下活检筛查CIN结果：对符合以下指征者在病变或可疑病变部位取活组织进行病理检查:(1)阴道镜下醋酸染色及碘染色双试验异常或单碘试验异常;(2)有宫颈息肉或息肉样赘生物。458例患者进行了宫颈活检，其中56例同时取阴道镜下可疑病变部位和宫颈口息肉/息肉样赘生物部位活检，共514例活检组织。68例(14.9%)筛查出CIN，其中67例来自于阴道镜下异常病变，仅1例为位于宫颈息肉样增生组织。
阴道镜下醋酸和碘试验对筛查CIN的临床意义：对164例因阴道镜下有异常病变而进行活检的病例进行分析，67例诊断为CIN，包括11例CINⅡ和CINⅢ的病例。其中有64例(95.5%)均为醋酸试验和碘试验双异常，另有2例(3.0%)为单纯碘染色异常，1例在阴道镜下呈现异常腺体开口。72例染色试验双异常病例中64例经活检证实为CIN，即醋酸和碘试验双异常对CIN的阳性预测值达88.9%;而92例非双染色试验异常病例中有3例经活检证实为CIN，即染色试验双异常对CIN的漏诊率为3.3%。164例异常病变中7例阴道镜下可见异常腺体开口，活检诊断为CIN者4例，其中3例为染色试验双异常;有3例阴道镜下见宫颈口息肉样增生，双染色试验均未见异常，活检未发现CIN。
164例阴道镜下检查双染色试验和CIN的年龄分布：对164例阴道镜下有可疑病变的病例按年龄组分析其醋酸和碘染色试验异常及病理检查阳性的分布。结果显示，醋酸和碘染色双异常在性活跃期年龄段(≤40岁)分布频率较高，而到近绝经期及其以后则分布频率明显降低(χ2=40.43，P＜0.05)，这一分布特点与CIN的相应年龄段分布频率具有一致性，但单纯碘试验异常的年龄分布特点则相反，呈现随年龄增大分布频率逐渐增高的趋势(χ2=50.02，P＜0.05)。
讨论
常规妇科检查对中晚期宫颈癌的诊断率相当高，加上正确运用脱落细胞学检查，对早期宫颈癌的筛查也有很大帮助，但对癌前病变和原位癌则无明显帮助，即使是早期宫颈癌也有较高的漏诊率。阴道镜检查的主要临床价值就在于筛查宫颈癌前病变。阴道镜下取可疑病变部位活检，较之常规妇科检查肉眼直视下取可疑病变部位活检，阳性筛查率明显增高，而漏诊率明显降低。据报道，阴道镜检查对CIN的诊断准确性约80%或者更高，而在诊断高危型CIN和早期宫颈癌时特异度更高［4-5］。因此，近年来国外许多学者已将阴道镜检查纳入宫颈癌前病变筛查的规范程序，成为筛查程序“三阶梯”步骤的第2步。
临床上一般对中、重度宫颈糜烂非常重视，而对光滑宫颈易于忽视，如脱落细胞检查为阴性时，更不会有目的地进行活检，实际上已有宫颈光滑的年轻妇女阴道镜下活检病理结果为CIN的报道［6］。所谓“宫颈光滑”只是一种外在的形态学表现，并不一定能真实反映宫颈组织内在变化，宫颈组织癌变也并不总是从宫颈上皮最外层开始的。因此，在有些宫颈癌前病变早期，如属高危病变CINⅡ和部分原位癌CINⅢ，宫颈表面仍然是“光滑”的。尽管脱落细胞检查对诊断宫颈癌有很大帮助，但依然有一定的漏检率。实际上，细胞学阴性有真阴性和假阴性两种情况:所谓真阴性是指宫颈表面确实没有癌细胞，但可能在宫颈鳞状上皮组织中已经从底层开始出现瘤变(即CIN);假阴性则是由于刮取脱落细胞不到位造成的漏检，而对所谓“光滑宫颈”脱落细胞检查往往缺乏针对性，漏检的几率相应增高。而且，细胞学检查有时存在“可疑”等非确定性结果。病理活检则是对宫颈整个组织的检查，且往往是针对病变或可疑病变组织，其诊断的可靠性优于细胞学检查，这也是本研究中部分病例出现细胞学正常而实际活检异常的原因。本研究对1050例常规妇科检查肉眼直视下宫颈光滑、脱落细胞学检查阴性的病例进行了阴道镜检查，其中458例进行了活检，CIN检出68例，其中CINⅡ/Ⅲ高危病变11例。458例中294例表现为单纯的宫颈息肉或息肉样赘生物;164例呈现阴道镜下染色试验异常或异常腺体开口、宫颈管口异常增生等，其中56例同时伴有宫颈息肉或息肉样赘生物。分别对这些部位进行了活检，350例单纯宫颈息肉或息肉样赘生物标本中仅1例(0.3%)CIN，而在164份阴道镜下可疑病变部位组织中检出67例(40.9%)CIN，显示阴道镜下可疑病变存在CIN的概率远高于宫颈息肉。进一步分析显示，CIN在性活跃期年龄段(≤40岁)检出率较高。国内黄建邕等［6］报道＜30岁有性生活妇女中，阴道镜检查显示CIN、原位癌和早期浸润癌的检出率达12.08%。国外报道，在年轻女性群体中虽然浸润性宫颈癌发病率较低，但CIN却普遍存在，尽管其自行消退的概率很高［7-8］，但如合并有高危型HPV持续感染，则发展为宫颈癌的危险性很高［9］。因此对年轻女性，包括健康体检者，在常规妇科检查基础上进一步行阴道镜检查，对筛查癌前病变，预防宫颈浸润癌的发生是很有必要的，即便常规妇科检查宫颈光滑，细胞学检查阴性也有必要进行阴道镜检查。#p#分页标题#e#
CIN在阴道镜下图像中常表现是醋酸白色上皮，且醋酸白色上皮变化的程度与CIN密切相关［4，10-11］，对诊断CIN的敏感度很高，但特异度不高，尤其是仅有醋酸白上皮表现。因此，常需要有其他异常表现同时出现，则诊断特异度可显著提高［5］。而使用碘染色试验有助于对可疑病变的识别。故本研究以醋酸白色上皮和碘染色试验不着色作为活检指征，结果显示，双染色试验同时表现异常时，对CIN的阳性预测值达88.9%，漏诊率仅3.3%;且双染色异常的年龄分布特点与CIN相当一致，在性活跃期年龄阶段呈现高频率分布的特点，提示双染色试验异常具有更重要的临床意义。单纯的醋酸白色上皮不足以提示CIN，醋酸白上皮与其他异常征象如血管异常、异常腺体开口等同时存在，则临床意义较大。即使是醋酸试验和碘试验双染色异常，也有一定的漏诊，对血管征象和腺管开口异常也要列为活检指征，以防漏诊。
阴道镜检查有助于早期筛查宫颈癌和癌前病变，但阴道镜使用依靠仪器设备和技术会增加检查支出费用，因此应用受到限制。在基层进行大规模妇女健康体检时，阴道镜检查并不适合作为妇科检查的常规内容。阴道镜检查只适合在有条件的医院内进行，并应征得被检者的同意。结合文献［12］和我们的临床实践，阴道镜检查的指征可列为:(1)细胞学检查显示异常或可疑(如ASCUS、AGUS)。(2)临床病史可疑，如有接触性出血。(3)妇科肉眼检查异常或可疑，包括宫颈外观异常或可疑、醋酸或碘染色异常或可疑。(4)宫颈高危型别HPV感染。(5)某些特殊患者，如:宫颈病变治疗前;怀疑宫颈病变、将实施子宫切除但缺乏细胞学检查记录;子宫切除后、手术指征为CIN以上;子宫颈病变治疗后复查。(6)有条件者应与细胞学检查相互参照。合理应用阴道镜检查可保证阴道镜检查的有效性，且避免医疗资源的浪费，减少患者的忧虑。
本文作者：史佃云 陈赛英 孙燕 单位：南京 解放军八一医院妇产科