作者：郑湘毅 梁素娟 单位：广东省广州市番禺疗养院
1（略）
1.1（略）
1.2检测项目及方法
1.2.1检测仪器便携式血氧饱和度仪，美国伟康BiPAP双水平气道无创呼吸机。
1.2.2治疗方法所有患者均长期(3年以上)使用M-抗胆碱能受体阻滞剂、茶碱类、β-受体激动剂、抗白三烯药物以及激素吸入剂治疗，平时一直进行呼吸训练(胸、腹式呼吸，缩唇呼气训练):缩唇呼吸时，用鼻快速吸气，用口缓慢呼气。运动组在维持药物治疗不变的基础上，患者按下列方案每日进行运动训练，持续4周，内容包括:①每天在无创呼吸机辅助下进行肌力训练，IPAP8～12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，EPAP4cmH2O，O230%～35%，鼻罩吸氧，1h/次，2次/d。②上肢肌力训练:用0．5～1．0kg哑铃进行运动，双手举哑铃交替做上臂前伸屈肘、上臂外展屈肘;双上肢伸肘作向前对掌，向外、向上、向下“十字型”滑动，每次动作胸廓尽量外展。每个方向5次为1组，做3组，每组间隔5min，2次/d，每次约30min。③下肢肌力训练:分腿半蹲动作，维持姿势约30s，然后缓慢站起，重复多次，每次间隔2～5min，2次/d，共约30min。或坐位，双下肢绑1～2kg沙袋，进行伸膝和屈膝抗阻力运动。上下肢训练时，每组的次数和间隔时间视患者的症状而增减。运动时的心率控制在100次/min内，SpO2控制在90%以上。
1.2.3测量方法上臂围测量时前臂下垂，取上臂中点。大腿周径测量取髌上10cm处。体重指数(BMI)是体重(kg)/身高(m2)计算所得。
1.3呼吸困难评分(MRC)［3］采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。0分:无气促;1分:剧烈运动时候气促;2分:登楼或爬坡时气促;3分:同龄人比较步行时感气促;4分:步行90米后因气促被迫停止活动;5分:不能离开房间或穿衣服时感气促。
1.4统计学方法采用SPSS19．0软件进行统计处理，计量资料以(x±s)表示，采用配对t检验，有序资料比较采用非参数的配对秩和检验。
2结果
2.1两组治疗前后一般情况比较4周的运动训练，运动组的心率较训练前下降，差异有统计学意义(P=0．001)，呼吸频率降低，与运动前相比差异有统计学意义(P=0．024，P＜0．05)。而对照组的心率和呼吸均有下降，分别P=0．030和P=0．047，P＜0．05。两组间比较，运动组的收缩压、心率、呼吸的下降程度，均较对照组差异有统计学意义，分别P=0．041，P=0．001和P=0．005。
2.2两组治疗前后血氧饱和度和上下肢周径比较非吸氧状态下血氧饱和度提高，与训练前比较差异有统计学意义(P=0．033)。下肢大腿周径有增加，但差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。
2.3两组治疗前后MRC评分运动组运动后较运动前的MRC评分，4分的患者从7例(46．67%)减少至3例(20%);呼吸困难评分降到0～2分的患者增加，提示呼吸困难症状改善，运动组内采用秩和检验，计算HC值=12．18，χ20．05，1=3．84，χ2=12．18＞χ20．05，1，因此P＜0．05，认为运动组内，运动前后的MRC评分有差异，且差异有统计学意义。而对照组内的比较，差异无统计学意义。两组间两两比较，Z=－2．106，P=0．035＜0．05，差异有统计学意义。运动组0～2分比对照组增加，而4分比对照组减少。而两组的5分的患者无明显改善。
3讨论
COPD的病变基础是气流受限，过去的研究已发现，通气功能障碍并非唯一限制运动耐力的因素。有证据表明［4］，周围骨骼肌的功能下降是影响许多COPD患者运动耐力的首要因素，骨骼肌功能下降与很多因素相关，包括年龄增长，炎症等，但主要是废用性萎缩。许多重度COPD患者由于存在呼吸困难，导致活动受限，肌肉运输氧的能力下降，乳酸产物堆积，刺激呼吸导致过度通气，加重呼吸肌负担。但通过运动训练后，潮气量增加，呼吸频率减少，使死腔通气减少，加上患者肌肉力量和耐力增强，使呼吸困难症状减轻。本研究中，呼吸频率降低证实了这一结果。COPD患者尤其是重度老年患者，运动时耗氧增加，不能耐受高强度的运动训练，无创呼吸机辅助通气能有效改善呼吸肌疲劳［5］。本研究以无创呼吸机辅助重度COPD患者进行运动训练，能提高运动时的血氧饱和度，避免因运动训练时间过长或强度不能耐受而终止训练，也能缓解患者因运动耗氧而带来的呼吸困难和恐惧，保证运动训练的时间和强度，达到肌力训练目的。在本研究中没有1例患者在运动中因呼吸困难而退出训练。
有研究表明［6－7］，COPD患者在简单的运动训练后，运动耐力提高，呼吸困难指数评分降低，急性加重的次数减少，住院时间较训练前缩短。最新的肺康复循证指南对“运动训练是COPD肺康复必不可少的一部分”的推荐等级为最高的1A。本研究中，经过4周运动训练，MRC评分4分的患者明显减少，从46．67%下降至20%;同时评分0～2分有不同程度增加，其中2分者从13．33%增加至53．33%，提示呼吸困难改善。表明低强度、简单的运动训练对老年COPD患者同样有效，与国外报道结果相似。目前因为尚没有关于运动训练最少持续时间及频率的相关标准，只有短程和长期之分，一般认为短程的训练应在6周以上，每周至少3次，每次大于30min视为有效［8］。笔者发现，对照组和运动组经过4周的治疗，其心率、呼吸频率都有降低，差异有统计学意义，说明规范的内科治疗对改善患者症状同样有效。同时也观察到，运动组在4周的短程运动训练后，心率、呼吸、收缩压的变化差异比对照组明显，说明其对重度COPD患者症状的改善更有效。运动组患者在非吸氧状态下的血氧饱和度提高，说明规律的运动，可提高患者无氧阈，运动耐力增加，呼吸困难症状减轻，提示只要持续进行，运动耐力的提高逐渐见效，短程训练后COPD患者同样获益。
本研究中，运动组的下肢大腿周径有所增加，但与训练前无显著性差异，提示下肢肌力提高有可能需要更高的运动强度和训练时间才能达到。本研究发现，上肢负重训练4周后，心率和呼吸频率均有明显的改善，与对照组相比，差异有统计学意义，提示上肢带动胸廓运动有利于肋间肌等呼吸肌肉的锻炼，有利于改善通气。上肢运动训练对改善严重COPD患者的日常生活能力有重要帮助，而且上肢运动训练比下肢运动训练所需强度低，对改善呼吸困难症状，提高生活质量更快显效。与此同时，有学者［9］研究发现，无创呼吸机治疗后，动脉血气分析中pH值和PaO2逐渐上升，PaCO2值下降，临床症状改善，减轻呼吸肌疲劳，减慢呼吸频率和心率，呼吸困难减轻。循证指南认为:COPD患者低强度和高强度的运动训练都可获得临床改善(1A)，高强度下肢训练得到的生理改善高于低强度(1B)［10］。本研究也有不足之处，未能对上下肢运动训练的强度进行量化评定，有待日后完善。#p#分页标题#e#