医保健康发展要靠机制创新
任何一种社会保险制度的健康运行，都有自身的规律，基本医疗保险制度也不例外。医疗保险是什么？是参保人缴费组成基金抵御疾病风险的制度安排，不是社会福利，也不是社会救济，而是社会保险。所以，形成积极的参保、合理的缴费和分担、自觉的费用控制等机制才能确保制度健康运行。财政投入即使是必要的（不排除有不必要的，必要的投入今后还要投），也不能替代内部机制的作用，有些必要的投入绩效差的原因就是机制出了问题，更不用说那些不必要的投入。事实上，财政投入有些是可避免的，有些没有达到预定目标的非必要性投入在很大程度上也是机制不完善造成的。比如城乡分离的制度和管理体制，造成的无效参保、重复参保、被参保、重复补贴等。从长期看，内部机制的建立和完善更有决定性意义。正如体外输血不能替代体内造血一样。中国医保要由外延型医保向内涵型医保转型，实现质量医保，必须从注重外部投入转到注重内部机制建设的轨道上来。
机制是什么？是制度的机理和作用。机制看不见摸不着，但时时处处在起作用，是制度赖以存在发展的内生动力。举例说，住院报销70％，自付30％，这一条会对住院患者过度医疗行为有遏制作用。如果扩大到门诊开药，就有可能鼓励患者多开药，再卖掉，挣70％的利差，这是通道式医保的普遍风险。而板块式医保下，门诊由个人账户支付，“贵买贱卖”的生意傻子也不会干。可见，机制不仅确实存在，而且同一政策在不同条件下会产生不一样的机制，这也是机制的神奇与魅力所在。机制建立健全了，没有资金可以筹集资金，有了资金可以节省着用，费用增长快了可以控制，费用超额了可以分头消化。机制建立健全了，医院不会盲目多检查多开药，因为超支了需要自己负担，也不会减少服务，因为支付与医疗质量挂钩，是监管的重点。机制建立健全了，患者会减少去高端医院和异地医院的冲动，因为就近就医更便宜更有效。机制建立健全了，问题会及时发现、及时得到合理纠正，不会酿成危机而把制度压垮。医疗保险制度健康运行缺什么？有人说缺钱。完全正确！资金是物质基础，无此东西一切免谈。
可问题是钱从哪来？当然是开源节流。开源和节流都离不开完善的机制。开源，首先是参保人愿意参保并严格履行缴费义务，这就要靠激励机制和合理的分担机制。如果仅仅依靠财政投入的话，终于一天走不下去。欧债危机的教训告诉我们，政府也会不堪重负面临破产的威胁。节流更需要完善的机制。首先，不要浪费；其次是控制费用不合理增长；第三是提高资金利用效率，购买性价比高的医疗服务。实现这些目标就要设计合适的政策，去影响医疗供方和需方的行为，形成遏制浪费、控制增长、提高资金利用效率的良性机制。因此，要保持医保健康运行，必须在建机制上下功夫。一个机制不完善的制度，虽然依靠财政力量也能维持，却是带病运行，长此下去不仅制度绩效低下，还会拖垮财政自身。当然不是说现在财政投入的规模，包括占财政支出的比重和占GDP的比重都已经达到临界点，不是因为财政投入不了才说要转型，也不是因为收不抵支才说要转型，实在因为机制太重要了。在财政投入行政干预为主的背景下，当期基金略有结余，不应该成为盲目乐观形成误判的原因。
医保存在明显的机制缺陷
认真分析职工医保、城镇居民医保和新农合，我们会发现，无论是参保机制、筹资机制、责任分担机制和监管机制，都需要进一步建立和完善。与职工医保比较，居民医保存在更为明显的机制缺陷。
首先，参保机制的缺陷是重复参保、“被参保”现象严重存在。包办掩盖了居民真实的参保意愿，尤其是农村居民，在政府完成民生目标的压力下，有关机构为了获得更多财政补贴，采取尽量多报参保名额的做法，越俎代庖，特别是外出打工的农民工在打工城市和原籍乡村重复参保，如果真得了病又不可能辗转千里回乡去治。结果真正受益的是满足了政府有关部门的政绩考核需要和有关医疗机构事业发展的资金短缺，完全异化了决策者为民办好事的初衷。
其次，筹资机制的缺陷是缴费政策的不尽合理和征缴工作的随意性。在居民医保中，个人缴费仅占财政资金的1/4，且不分收入高低。在征缴工作中，应当强制性的硬性不足，执法不严、处罚过宽，导致漏报少缴现象严重。审计结果显示，政府欠款现象依然存在。自愿性引导不足，宣传与服务不到位，工作方法陈旧，居民的参保缴费积极性并未充分激发。
第三，分担机制缺陷更为明显。筹资的分担机制存在某种失衡，政府、单位过重和个人过轻。基金、医疗机构之间由于谈判协商绩效的局限性，一旦超支由基金扛着，基金责任过重，缺乏超支分担的机制安排。在待遇给付中，选择保护基金、满足医院需求为导向的风险控制技术，高额医疗和非自愿性自费形成的风险推向患者，导致患者责任过多过重。分担机制的缺陷还表现在分担与目标的游离，一讲费用控制，就想压缩对患者的必要医疗服务；一讲减轻患者负担，就想提高基金报销比例甚至免费服务。前者反映医院内部通过降低成本改善自身管理、消化超支的分担机制还没有真正形成，后者反映对医疗服务在分担中的基础性作用还缺乏认知。
第四，监管机制的突出缺陷是缺少第三方监管。尤其在农村，医疗服务提供方与保险方在许多基层合二为一，还美其名曰“一手托两家”。保险经办模式之所以强调必须有第三方，因为只有引入第三方才算得上客观公正，才能对医疗服务质量、数量和价格实行有效监管。自己提供服务、自已购买的“自产自销式”管理，不仅很难取信于广大参保人，而且也由于缺乏谈判协商机制而很难保障参保人获得更优惠的利益。此外，职工医保的监管内容、重点、方法也有待进一步改进。
创新机制的几点具体建议
医疗保险应在创新参保、筹资、分担、监管等基础性机制上取得突破。居民医保参保机制从近期看，应充分发挥财政补贴的吸引作用，但不能盲目发放，要与主动参保更紧密结合。凡主动参保者，可得到统一额度的参保补贴，补贴直接发到参保人手里，和本人缴费一起记录在参保人名下。对参保的打工经商农民应允许在异地就医，享受相应医疗待遇，以鼓励参保。五年不发生医疗费用的，本人缴费可从优，政府补贴不减。累计缴费年限越长报销比例越高。从远期看，应实行强制性的居民参保缴费申报制度。筹资机制要在严格依法征缴上下功夫。单位要依法登记、申报，经办机构要依法及时核定，并严格稽核和查处。对政府欠款要一视同仁处理。要进一步完善筹资政策，提高个人对统筹的贡献率，个人缴费完全归个人支配不合保险规矩，保险必有调剂，不调剂不叫保险。要向参保人进行保险基础知识的宣教，否定那种参保必报销，不报销不受益的糊涂观念，这是提高公民文明意识的内容之一。从现行政策和普遍做法看，职工和居民个人缴费都有提高的空间，单位和财政缴费比例偏高，应适当调整比例。职工医保拟适当缩小个账规模，让个人缴费更多进入统筹。居民缴费一年几十元，既少又不公平，应与提高待遇相协调，适当提高个人缴费水平，并逐步与居民收入挂钩，收入高多交，收入低少交，困难人群不交，享受医疗救助。#p#分页标题#e#
分担机制是最重要的机制。在筹资体现合理分担的同时，待遇支付和超支费用更要体现合理分担。制度报销比例应稳定在75％至80％左右较为合理，因为个人自付率稳定在20%-25％，对于保障基本医疗、控制费用都较为有利。个人自付率低于10％后，基金的压力会凸显，卫生健康理念不理性还会鼓励过度医疗。超支是最明显的风险，超支不超支很大程度在医院，所以建立超支医院合理分担机制尤为重要。不管实行什么支付方式，基金预算框架下的总额预付是基础，突破总额预付的一定要有明确的分担方案，不能“管吃管添”。
监管机制要建立并充分发挥第三方监管作用。建立健全体现保方供方需方的治理结构体系，农村乡镇卫生院和县医院一样是医疗服务的供方，不是也不应该是医疗保险的管理方。根据国务院《社会保障“十二五”规划纲要》（国发[2012]17号）关于加快社会保障制度和城乡一体化建设的要求，应将新农合、城居医保和职工医保实行由一个部门一个机构统一管理，推进城乡统筹，扩大团购规模，通过开展谈判协商，寻求更优惠的服务价格。通过实施协议管理，加强对定点医疗机构和定岗医师医疗质量的考核，在总额预付为主的支付方式改革后，要把对医疗质量的监管放在突出位置，坚决查处推诿重症患者、重复住院等行为。
作者：陈仰东 单位：大连理工大学