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桂枝汤煎服法对临床中药学实践的启示

2020-12-10 13:47 来源:中药学论文 人参与在线咨询

【摘要】桂枝汤首见于《伤寒杂病论》,是治疗外感风寒表虚的常用方剂。《伤寒杂病论》详细记载了桂枝汤中药组成、中药剂量、炮制方法、剂型、服药方法、用量、用药后调养、饮食禁忌等内容,体现了中医药整体观念、辨证论治的思想。该文论述《伤寒杂病论》中桂枝汤煎服法对临床中药学实践的启示作用。

【关键词】桂枝汤;伤寒杂病论;煎服方法;临床中药学;实践;启示

《伤寒杂病论》以六经论伤寒,以脏腑论杂病,确立了中医学理、法、方、药的理论体系。桂枝汤为《伤寒杂病论》的代表方剂之一,被誉为群方之魁,其组方配伍严谨,用药精良,适用于治疗外感风寒表虚证。《伤寒杂病论》详尽地记录了桂枝汤中药组成、中药剂量、炮制方法、剂型、服药方法、用量、用药后调养及饮食禁忌等信息,体现了中医药整体观念、辨证论治的思想。本文探讨桂枝汤煎服法对临床中药学实践的启示作用。

1临床中药师必须是通药、知医、懂护的中医药高层次人才

《伤寒杂病论》第53条言:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”[1]桂枝汤证病机为风寒外感,卫强营弱。桂枝汤仅有5味药,但配伍严谨,散中有补,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之良方。方中桂枝为君药,解肌发表,散外感风寒,又以芍药为臣,益阴敛营。桂枝、芍药相合,相须为用,调和营卫。生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕。大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。生姜、大枣相合,升发脾胃之气,调和营卫,并为佐药。炙甘草一为佐药,益气和中,合桂枝以解肌,合芍药以益阴;一为使药,调和诸药。《伤寒杂病论》对中药的质量、炮制、煎法等也有明确要求。桂枝要求去皮,甘草要求炒黄,生姜要求切片,大枣要求劈开,桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣要求咀(用口将药物咬碎,或用工具切片、捣碎或锉末)。药物煎煮要求加水量为“七升”,微火煮取药液至“三升”。服用桂枝汤鼓励啜热稀粥、温覆等方式以助药力。发汗以遍身微似有汗者效佳,不可大汗;服药期间禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。服药方式也十分灵活。纵观全文,涉及知识涵盖了中医临床、中药鉴定、中药炮制、煎煮方法、服药方法、药后护理、调养、康复、饮食禁忌等诸多方面,提示临床用药要遵循整体观念、辨证论治的治疗原则及重视具体病证、机体状况等因素。目前,临床中药学的教育模式均以院校教育为主,培养的学生多通药而不懂医护。在实际临床工作中,药、医、护、患也是相对分离的,药师难以获得患者服药后的疗效、不良反应等信息,医生难以了解控制中药质量。桂枝汤立方思想及煎煮、服药方法等内容的论述,提示临床中药学人才应全面掌握中药、医、护知识,准确把握处方的适应证,精准对证用药,以便更好地辅助或指导医生、护士等临床工作,保证处方疗效。现代社会临床中药师的教育模式、人才,知识结构难以培养出通药、知医、懂护的高层次人才,严重阻碍了临床中药学发展。

2以患者为中心,扩展服务范围

桂枝汤原方所附的煎煮及服药方法内容十分广泛,如有中药调配人员必须掌握的剂量、炮制方法;有煎煮人员必须掌握的加水量、煎煮火候、煎取药液量;有护理人员必须掌握的药后护理方法、不良反应观察方法;有患者及家属须掌握的食疗方法、服药方法,体现了以患者为中心的服务宗旨。临床中药学是在中医药理论指导下,以临床为核心,研究辨证用药基本理论及应用规律的学科[2]。临床中药学实践的目标是以患者为中心,通过综合手段,提高患者用药的安全性、有效性、经济性和科学性,促进整个社会的健康水平。临床中药学人员应该积极借鉴桂枝汤中的思想,在工作范围、模式方面主动扩展服务对象、工作地点、工作内容。如在医疗机构内建立专业的用药咨询平台,利用院内报刊、宣传手册、网站等载体,向医护人员、护士、患者及患者家属广泛宣传中药的使用方法、使用剂量、配伍禁忌、不良反应等知识。加强与西药工作人员的交流沟通,提高中、西药联用疗效,避免药物搭配不合理导致的毒副反应。深入社区,向普通老百姓普及中药学知识,积极倡导健康文明的生活方式,推荐适用于不同人群的药膳、食疗方法,力争通过合理饮食及日常锻炼对疾病进行有效预防,发挥中医未病先防的作用。

3密切联系临床,提高治疗效果

桂枝汤中药材选取方法、煎煮方法、服药剂量、服药方法、护理方法都密切联系临床。如桂枝之去皮,去其粗皮也,正和解肌之义;因桂枝、生姜皆为辛温发散之品,不宜久煎,故用“微火煮取三升”;根据患者体质、病情及服药后反应,制定不同的服药剂量;结合桂枝汤养正力大、发汗力弱的特点,要求患者“啜热稀粥一升余,以助药力”;依据过汗会伤阴损阳的弊端,要求汗出以“遍身微似有汗者”为度,不能令其汗出“如水流漓”。中医药理论体系是在古代哲学、社会科学、自然科学等理论基础上发展而来的,在直接观察的自我感知的基础上运用以表知里、司外揣内的思维方法得出的方法论和实践论。现代中医用药模式流程化、机械化,患者通过医疗机构门诊药房、住院药房取药,多自行回家煎药或者由医疗机构代为煎药,煎药方式多有不同,患者流动性也大,导致疗效难以观察;临床中药师工作地点多局限在药剂科内部,工作内容以处方审核、调配、点评、药品不良反应上报等指令性工作为主。中药师实际工作与医生、患者脱节的现象,对临床中药学的发展十分不利。临床中药学实践只有密切联系临床,使医、护、患相结合,才能不断提高临床中药学的研究水平,实现临床中药学为中医临床服务的目标。

4注重心身健康,增加人文关怀

桂枝汤提出服药方法、服药剂量、护理方法、调养方法,体现了人文关怀。如服药时强调根据个人耐受程度“适寒温”;为保证体虚患者的发汗效果,要求服药后“啜热稀粥一升余,以助药力”;根据环境透风、气温寒冷的特点,要求患者加盖衣被,“温覆令一时许”;为防止发汗损伤正气,损伤胃阳,要求患者“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。给予患者衣、食、住、行乃至情感心身的人文主义关怀,对提高患者的依从性、心身健康及临床疗效十分重要,也为当下临床中药学的服务指明了方向。

5因人、因时、因地制宜,倡导个体化用药

桂枝汤的服药方法、服药剂量十分讲究,针对一般人群要求“适寒温”“服一升”,达到预期效果后停服,“不必尽剂”;若未达到预期,则要求“更服如前法”;“又不汗”者,要求“后服小促其间,半日许令三服尽”;对于病重患者,则要求“一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂”。对于发汗的要求一是要全身汗出;二是要微微发汗;三是出汗要持续一段时间。可见,依据患者身体状况、疾病特点、周围环境、气候特征灵活调整服药方法、服用剂量、停药时机,对于疾病痊愈是十分重要的。关于中药汤剂的服法问题,现代中医临床仍不够重视,中药师也在处方调配时一般程式化地要求患者“每日服药几次”“每次多少毫升”,难以因人、因时、因地给予患者个体化指导用药,从而影响临床疗效,增加了药物不良反应发生率。

6小结

临床中药学实践应该坚持传承和创新发展的思路,要善于从经方中汲取营养。桂枝汤是医圣张仲景留给人类社会的宝贵财富,是防病治病的利器,也为临床中药学的实践提供了有益的启示。精通中药学、具备医护相关专业知识的临床中药师,在实践工作中坚持以中医药理论为指导,以患者为中心,密切联系临床,发展创新服务模式,扩展服务范围,重视人文关怀,积极为患者提供个体化用药、护理、康复的治疗方案,对提高临床中药学的实践水平、保证药品质量及临床疗效大有裨益。

参考文献

[1]许继群.方剂学[M].上海:上海科学技术出版社,1983.

[2]高学敏,钟赣生,张建军,等.临床中药学的发展趋势[J].中医教育,2008,27(2):1-4.

作者:王怀兴 单位:山东省德州市平原县中医院

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