摘要：使用“2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查”中8个城市的相关数据进行分析，发现不同地区医疗保险的参保类型呈现不同的特点，都以新农合和城镇职工医疗保险为主，辅之以城镇居民医疗保险。年龄、受教育水平、婚姻状况、流动时间、流动范围等因素都对医保类型选择有不同程度的影响。个人因素、流动因素、职业因素、社会因素四个维度的不同指标都对流动人口医疗保险类型的选择产生影响。
关键词：流动人口；医疗保险；参保类型
《中国流动人口发展报告2018》指出，我国流动人口规模在经历长期快速增长后开始进入调整期。2015年全国流动人口总量为2.47亿，2016年全国流动人口规模比2015年减少0.01亿，2017年流动人口总量为2.44亿，比2015年减少了0.03亿，虽然自2014年以来，流动人口的数量一直呈现下降趋势，但由于基数较大，加之户籍制度的障碍仍未完全打破，流动人口仍保持较大比重，大规模的人口流动仍将是我国经济社会发展中的重要现象。由于流动人口从事的职业劳动强度高，生活条件差，公共卫生服务不完善，更容易面临疾病风险，因此“看病难，看病贵”现象更加突出，生病后无经济能力就医的现象更为普遍，这无疑对医疗保障形成了更加紧迫的需求。本文结合2014年全国流动人口卫生计生动态监测8个城市的调查数据，旨在分析流动人口医疗保险的参保情况及其影响因素，为改善流动人口卫生服务利用，为提高其健康意识提供理论依据。
一、资料与方法
（一）数据来源
研究中使用“2014年流动人口社会融合与心理健康”调查问卷，以家庭为单位，采用统一的指导语，使用分层、多阶段与规模成比例的PPS抽样方法在北京市的朝阳区、浙江省的嘉兴市、福建省的厦门市、山东省的青岛市、河南省的郑州市、广东省的深圳市、中山市和四川省的成都市等8个城市（区）的流动人口各抽查2000名，共回收有效样本15998份，调查对象为在流入地居住一个月以上，非本区（县、市）户口的15-59周岁的流动人口。
（二）方法
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，其目的就是为了解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。以流动人口医疗保险参保率及参保类型选择影响因素这一角度为出发点，分析8个城市医疗保险的参保现状及不同参保类型的影响因素。利用多元logistic回归模型，筛选出可能的影响因素，提出提高流动人口医疗保险参保率和完善医疗服务保障体系的对策建议。本文将医疗保险参保类型分为7类，分别为：新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民合作医疗保险、商业医疗保险、两种以上医疗保险、无任何医疗保险。将从个体因素、流动因素、职业因素和社会因素四个维度来探讨流动人口医疗保险参保率和类型选择的影响因素，其中个人因素包括：性别、年龄、受教育程度、婚姻状况；流动因素包括：流动时间、流动地点、流动原因；职业因素包括：就业身份、主要职业、就业单位性质、工作区域、稳定工作收入；社会因素包括：户口性质、个人月收入、居留意愿、住房属性、未来购房地意愿、与本地人交流、本地人认同感。
（三）统计学方法
本文对数据资料的分析工具采用SPSS20.0统计软件，分析方法有描述性统计分析、卡方检验和logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
二、结果与分析
（一）流动人口医疗保险的参保现状
从表1可知，中山市和深圳市流动人口医疗保险覆盖率较低，不及75%。城镇职工和城镇居民医疗保险参保率最高的均为厦门市，分别为29.7%和18.3%。新农合参保率最高的是嘉兴市，为58.5%。商业医疗保险参保率最高的是北京市，为4.8%。中山市和深圳市出现两个极端，无保险的和拥有两项保险的比例都较高。不同地区医疗保险的参保类型呈现不同的特点，但8个城市新农合的参保率都较其他保险高，且都以新农合和城镇职工医疗保险为主，辅之以城镇居民医疗保险，这与我国目前的医保格局相适应。分析图1发现，2014年8个城市流动人口医疗保险的总参保率为85.1%。就具体参保情况而言，新农合参保率为46.1%，城镇职工医疗保险参保率为20.8%，城镇居民医疗保险参保率为8.9%，城乡居民合作医疗保险参保率为1.7%，商业医疗保险的参保率为2.5%，两种以上医疗保险的参保率为5%。虽然仍未达到医疗保险的全覆盖，但较2011年而言，医疗保险的参保率高出了13.9个百分点，这一方面预示着我国社会保障体系的不断完善，另一方面也反映出存在重复参保的问题。通过对2014-2016年数据研究，吴汝聪指出省份间的重复参保率存在地区性差异，且差异具有统计学意义[1]。
（二）流动人口医疗保险参保类型选择影响因素的logistic回归分析
1.个人因素对流动人口医疗保险类型选择的影响
研究结果显示，就个人因素而言，除性别外，年龄、受教育水平、婚姻状况都对流动人口医疗保险类型的选择有不同程度的影响，只是显著性不同。年龄对参加商业医疗保险和两种以上医疗保险的行为影响更为显著，对城镇职工和城镇居民的影响稍弱于前两者，对新农合的影响最弱，且系数都为正值，可以认为年龄越大，越倾向于参加医疗保险，尤其是商业保险、城镇职工、城镇居民医疗保险，由此可见，医疗保险的作用是减小疾病带来的经济风险，尽可能避免因病返贫。而随着年龄的增长，身体机能开始下降，其患病的危险也会增加，对于未来的生活的担忧加深，所以会促使他们选择参加医疗保险，来规避风险或减少子女的负担。受教育程度对新农合、城镇职工和城镇居民医疗保险的参保率影响较为显著，以本科及以上学历作为基准变量，小学及以下、初中、高中、大学专科城镇职工医疗保险的参保率比分别为其0.191倍、0.297倍、0.359倍、0.672倍，可以认为受教育程度越高，倍数越大，参保率越高。商业医疗保险也如此。随着受教育水平的提高，流动人口的健康意识不断增强，医疗保险的参保率也在逐渐提高。就婚姻状况而言，已婚的流动人口更倾向于参加新农合和城镇职工医疗保险，相较于离异或者丧偶，已婚流动人口新农合和城镇职工的参保率分别是其1.493、1.647倍，由此可见，相较于另外两种婚姻状态，已婚的流动人口需要承担更大的家庭风险，往往选择参加医疗保险，避免健康出现问题时给家庭带来巨大的经济负担，防患于未然，医疗保险的参保率较高。
2.流动因素对流动人口医疗保险类型选择的影响
流动时间对城镇职工、城镇居民和商业医疗保险的影响最为显著，城镇职工、城镇居民、商业医疗保险以及两种以上医疗保险，其OR值都大于1，可以解释为流动时间越长，工作和生活越稳定，城镇职工、城镇居民和商业医疗保险的参保率就越高，参加两种以上医疗保险的比例也会升高。相较于市内跨县流动，跨省流动对新农合、城镇职工、城镇居民、商业医疗保险以及拥有两种以上医疗保险的影响较显著，参保率分别为市内跨县参保率的0.333、0.368、0.374、0.319、0.44倍。由此可见，流动范围越大，医疗保险的参保率就越低，医保异地结算仍有很多不方便的地方，故跨省流动的流动人口在选择医疗保险时往往会更加慎重。从回归结果上来看，流动原因对医疗保险的参保类型无显著影响。
3.职业因素对流动人口医疗保险类型选择的影响
就业身份对流动人口医疗保险类型选择的影响并不显著，单位性质对新农合、城镇居民、城镇职工等医疗保险类型选择的影响存在不同，只有雇员身份对城镇职工医疗保险有影响，相较于其他就业身份，雇员身份城镇职工医疗保险的参保率是其他就业身份参保率的3.139倍，有工作的流动人口受雇于单位，在入职时单位就会为其提供五险一金，且随人们法律意识的提高，流动人口在选择单位上也更注重单位是否为其投保，而且相比于城镇居民医疗保险，城镇职工医疗保险属于高缴费、高保障的医疗保险制度，其报销费用补偿比例、门诊和住院的报销封顶线均高于居民医疗保险，故有城镇职工医疗保险的流动人口不会再选择其他医疗保险[2]。主要职业中的商业服务业人员对医疗保险类型的选择无影响，即为从事服务业的流动人口工作不稳定，学历及劳动技能欠缺，法律意识不强，且大部分从事服务业的人员是为了养家糊口，没有过多的精力去考虑和应对未来的健康风险，故可能医疗保险的参保率较低。相较于无固定职业及不便分类的其他人员，事业单位负责人及专业技术人员，公务员及办公人员，生产人员，设备操作人员，这四种职业类型都对城镇职工医疗保险的选择有显著影响，而对其他医疗保险类型选择的影响在各种职业间存在不同。就业单位性质对流动人口医疗保险的类型选择的影响也各不相同，在国有企业、集体企业、外资或合资企业城镇职工医疗保险的参保率分别为机关事业单位的2.233、1.158、2.058倍，OR值都大于1，且这三种企业性质对城镇职工医疗保险的参保率均有显著影响。其中，国有企业、外资或合资企业的流动人口更愿意选择两种及以上医疗保险，这可能与其经济能力和较强的健康意识有关。相较于以上三种企业类型，土地承包者、个体或私营企业的流动人口不仅对城镇职工医疗保险的选择有影响，还对新农合、城镇居民以及商业医疗保险的选择产生影响，可见二元分化现象在我国劳动力就业市场仍然存在，在国有企业、集体企业、外企或合资企业就业的流动人口，相对属于在“正规部门”就业，意味着能够享受到规范的城镇职工医疗保险、养老保险等社会保险福利；而在个体或私营单位等“非正规部门”就业的流动人口，可能会存在各项基本社会保险福利的缺失[3]，出于理性选择，流动个体会通过参加原户籍所在地或当地的其他医疗保险来弥补未来可能存在的风险缺失，由此带来医疗保险选择的多样化。
4.社会因素对流动人口医疗保险类型选择的影响
户口性质对流动人口医疗保险选择类型的影响存在不同，农业户口的流动人口更倾向选择新农合，而非农业户口的流动人口医疗保险的选择更多样。非农业户口的流动人口新农合、城镇职工、城镇居民、商业医疗保险和拥有两个以上医疗保险的参保率比分别为农业转居民户口的流动人口的0.422、1.962、2.569、0.532倍。个人月收入的OR值都大于1，表示不论哪种医保类型，都是收入水平越高，参保率越高。收入水平越高，物质条件越优越的人群，健康意识和未来的忧患意识也会随之提高，且他们有经济能力为未来的担忧买单，防患于未然。回归结果显示，居留意愿对医疗保险的类型选择无显著影响。而不同住房属性对医疗保险类型选择的影响不同，在非正规场所居住的流动人口更倾向选择新农合、城乡合作医疗保险；单位提供房或者租房的流动人口新农合参保率为自购房或建房的2.105、1.636倍，商业医疗保险参保率为0.445、0.42倍。由此可见，就两者而言，有自己住房的人倾向于选择商业医疗保险，而单位提供房或租房的流动人口更倾向选择新农合，新农合的参保率更高。而选择租房的流动人口医疗保险类型的选择相对多样。就未来购房地意愿而言，想在本地购房的流动人口城镇职工，城镇居民医疗保险的参保率较高，与没想好在哪儿购房的流动人口相比，参保率比分别为1.066、1.254倍，且更倾向于选择两种以上的医疗保险。无论流动人口与本地人交流采用何种语言，都对新农合的参保率有影响，与能随意切换三种语言的人相比，讲普通话、家乡话、本地话的流动人口新农合参保率比分别为0.701、0.692、0.811倍，讲普通话和本地话的流动人口城镇职工医疗保险参保率比为1.009、0.93倍。由此可见，认为自己是本地人的流动人口更倾向于参加城镇职工和城镇居民医疗保险，可以解释为认为自己是本地人的流动人口，社会融合状况较好，社会经济地位和受尊重程度较高，在本地生活工作都相对稳定，故城镇职工和城镇居民医疗保险的参保率高。
三、结论与对策建议
（一）结论
本文基于8个城市2014年流动人口动态监测数据，从需求侧角度分析流动人口医疗保险参保率及类型选择的影响因素，得出以下结论：就个人因素而言，首先，流动人口的年龄、受教育程度、婚姻状况会对医疗保险行为选择产生影响，且影响较为显著。其次，受教育程度的提高对于流动人口医疗保险参保率有正向促进作用。受教育水平越高，风险控制意识越强；就流动因素而言，流动时间和流动范围中的跨省流动对医疗保险的行为影响较为显著，市内跨县流动的流动人口参保率大于跨省流动的流动人口，反映出现行制度条件下，异地就医报销难问题可能仍然是制约劳动力流动及参保的障碍因素，但流动原因对医疗保险的行为选择无显著影响。就职业因素而言，就业身份对流动人口医疗保险的选择类型影响不显著，只有雇员身份对城镇职工医疗保险的选择有影响，主要职业类型都对城镇职工医疗保险的选择影响显著，而对其他医疗保险类型的影响则在各种职业间存在不同。就社会因素而言，农业户口的流动人口更倾向选择新农合，而非农业户口的流动人口医疗保险的类型选择更多样；随着收入水平的提高，不论哪种医保类型，参保率也随之提高，物质条件越优越的人群，健康意识和未来的忧患意识也较强。而居留意愿对医疗保险的类型选择无显著影响。有自己的住房的人倾向于选择商业医疗保险，而单位提供房或租房的流动人口更倾向选择新农合。想在本地购房地流动人口城镇职工，城镇居民医疗保险的参保率较高。认为自己是本地人的流动人口更倾向于选择城镇职工、城镇居民医疗保险。
（二）对策建议
党的报告提出要加强社会保障体系建设，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，全面实施全民参保计划。这一发展思路有利于构建更加公平、更可持续的社会保障体系。当前流动人口医疗保障覆盖面较为有限，参保率仍未达到全覆盖，二元劳动力市场中由流动身份带来的就业不平等现象依然存在[4]。首先，应进一步消除就业歧视，努力缩小流动人口与当地人在社会保障方面的差距，努力提供流动人口医疗保险参保率；其次，应加大对医疗保险制度的宣传，提高流动人口的健康意识和忧患意识，可以定期在社区或者流动人口聚集的地区贴宣传画或者发放宣传册[5]，增进流动人口对医疗保险的参保类型和报销制度的了解，从而提高医疗保险的参保率；再次，加强政府监管力度，杜绝一些私营、个体企业漏缴、瞒报现象[5]；最后，进一步完善医疗保障制度。借助信息化、大数据、云技术的支撑，尽快完善全国医保信息共享平台建设，尽快解决我国医疗保险跨制度无法衔接、异地就医报销困难等问题，使医疗保障体系更加完善，消除流动人口参保的后顾之忧。
[参考文献]
[1]吴汝聪,贾忠伟.2014-2016年中国大陆地区流动人口基本医疗保险参保和重复参保研究[J].现代预防医学,2019,46(6):1053-1058.
[2]王亨,李佳佳,徐凌忠.流动人口医疗保险参保影响因素分析[J].山东大学学报(医学版),2015,53(12):90-93.
[3]吴少龙,凌莉.流动人口医疗保障的三大问题[J].中国卫生政策研究,2012,5(6):30-36.
[4]孟颖颖.城市少数民族流动人口养老保险参保现状及影响因素研究——基于2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查数据[J].社会保障研究,2018,11(5):3-10.
[5]熊萍,吴华安.我国流动人口参与医疗保险的影响因素分析——基于2016年流动人口动态监测的数据[J].西北人口,2018,39(5):96-102,111.
作者:杜洁 田仕静 赵民 单位:潍坊医学院