【摘要】目的观察化痰通脉汤治疗慢性心力衰竭(CHF)的临床效果及对患者心功能及心率变异性(HRV)的影响，探讨化痰通脉汤改善CHF的内在机制。方法选取2018年9月－2020年3月福建中医药大学附属泉州市中医院收治的CHF患者70例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。对照组予以常规的CHF药物治疗，观察组则在对照组基础上联合化痰通脉汤治疗。比较2组患者临床疗效，治疗前后心功能指标、心率变异性(HRV)参数的变化情况。结果治疗4周，观察组总有效率为82．86%，高于对照组的60．00%(χ2=4．480，P=0．034);治疗4周后，2组患者左心室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、血流流速E峰/A峰(E/A)较治疗前升高，左室舒张末期内径(LVEDD)较治疗前缩小，且观察组上述指标改善程度优于对照组(P均＜0．01);2组患者24h正常RR间期标准差(SDNN)、每5分钟RR间期平均值的标准差(SDANN)、RR间期之差的均方根(rMSSD)、每5分钟RR间期标准差的平均值(SDNNI)、相邻RR间期超过50ms的百分比(pNN50)均较治疗前增加，且观察组各项指标优于对照组(P均＜0．01)。结论CHF患者在常规药物治疗基础上联合化痰通脉汤效果显著，可明显提高治疗有效性，改善心功能及HRV的同时，逆转CHF患者心脏结构重构及电重构。
【关键词】慢性心力衰竭;化痰通脉汤;心功能;心率变异性;临床效果
慢性心力衰竭(CHF)可见于多种心血管疾病终末期，严重影响着患者的身心健康及生活质量，因发病率及再住院率高，且5年病死率相仿于恶性肿瘤，让当代老龄社会承受沉重的负担。如何进一步提高CHF的生存率及生活质量是目前研究的重点及难点［1］。心率变异性(heartratevariability，HRV)是目前公认的定量评估心脏自主神经活动的简便、可靠、无创伤性检查。HRV的降低与CHF患者发生心源性猝死、恶性心律失常等心血管危险事件息息相关［2］。化痰通脉汤是我院全国名老中医刘德桓主任治疗痰饮阻滞型CHF常用方。本课题组在常规药物治疗基础上联合化痰通脉汤，通过心脏彩超及动态心电图，观察化痰通脉汤对CHF患者心功能及HRV的影响，探讨化痰通脉汤治疗CHF的内在机制。
1资料与方法
1．1临床资料
选取2018年9月－2020年3月福建中医药大学附属泉州市中医院收治的CHF患者70例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组男19例，女16例;年龄43～73(63．73±5．82)岁;病程0．1～15(6．37±4．29)年;心功能分级:NYHAⅡ级12例，Ⅲ级23例;病因学分类:冠状动脉粥样硬化心脏病17例，高血压性心脏病11例，风心病4例，其他3例。对照组男21例，女14例;年龄40～75(62．59±6．17)岁;病程0．1～14(6．24±4．52)年;心功能分级:NYHAⅡ级11例，Ⅲ级24例;病因学分类:冠状动脉粥样硬化心脏病17例，高血压性心脏病7例，风湿性心脏病5例，其他6例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属均知晓研究内容并签署知情同意书。
1．2病例选择标准
CHF西医诊断标准参照2018年《中国心衰诊治指南》［3］，纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅲ级，具有明确的左心室收缩功能下降，心脏彩色超声检查提示左室射血分数(LVEF)≤40%。中医证候诊断标准:参考《中药新药临床研究指导原则》中CHF痰饮阻滞证诊断标准。主症:喘促咳嗽，咯黄白黏痰，心悸气短，不能平卧，胸脘痞塞。次症:头晕目眩，尿少浮肿，发热口渴。舌脉:舌暗淡或绛紫，苔黄白腻，脉弦滑或滑数。主症具备2项及以上，次症应具备1项及以上，结合舌脉即可辨为此证。排除标准:对本研究使用药物过敏或存在禁忌证者;合并严重感染、肝肾功不全、心源性休克患者;神志异常难以配合者。
1．3治疗方法对照组
给予常规的CHF药物治疗，观察组在对照组治疗基础上联合中药化痰通脉汤。常规药物包括肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)拮抗剂:雷米普利片［赛诺菲安万特(北京)制药有限公司生产，国药准字J20040094］2．5～5mg口服，每天1次;缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20040217)80mg口服，每天1次;螺内酯片(大连百利天华制药有限公司生产，国药准字H20053281)20mg口服，每天1次。β-受体阻滞剂:琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20050061)23．75～95mg口服，每天1次。强心剂:地高辛片(成都第一制药有限公司生产，国药准字H51022119)0．125～0．25mg口服，每天1次。利尿剂:呋塞米片(北京太洋药业有限公司生产，国药准字H11020844)20～40mg口服，每天1次。同时进行原发病治疗，如抗血小板、抗凝、调脂、控制血压及血糖等处理。化痰通脉汤组方:瓜蒌12g，薤白15g，法半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，胆南星12g，莱菔子15g，浙贝母6g，远志6g，桂枝6g。同时随症调整，气喘明显加葶苈子10g;咳嗽可加款冬花10g，紫菀10g;水肿加车前子10g，泽泻15g;乏力明显可加黄芪15g，党参10g;瘀血严重者加丹参15g，赤芍15g。汤剂由医院中药房统一煎煮，取400ml药液，真空包装，早晚各温服200ml。2组均连续治疗4周。
1．4观察指标及疗效评定标准
(1)临床疗效。治疗前后对CHF患者进行NYHA心功能分级。显效:心力衰竭症状基本控制或心功能提高2级;有效:心功能提高1级但不及2级;无效:心功能提高少于1级或恶化≥1级。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)治疗前后采用仪器AOLKAF75彩色多普勒超声诊断仪进行心功能指标评估，检测切面和检测指标包括:心尖四腔切面通过Simpson法测量左心室射血分数(LVEF);选取左室长轴切面测量左室舒张末期内径(LVEDD)，计算左室短轴缩短率(FS);通过对二尖瓣口舒张期早期及晚期血流流速E峰、A峰的测量，计算E/A值。(3)HRV相关参数检测方法:治疗前后对CHF患者行动态心电图检查，通过软件自动分析得到HRV时域参数，包括24h正常RR间期标准差(SDNN)、每5分钟RR间期平均值的标准差(SDANN)、每5分钟RR间期标准差的平均值(SDNNI)、RR间期之差的均方根(rMSSD)、相邻RR间期超过50ms的百分比(pNN50)。1．5统计学方法采用SPSS19．0软件对数据进行统计分析。计量资料以x珋±s表示，组间比较应用t检验;计数资料以频数/率(%)表示，组间比较应用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1临床疗效比较
治疗4周，观察组总有效率为82．86%，高于对照组的60．00%，差异有统计学意义(χ2=4．480，P=0．034)。见表1。
2．2心功能指标比较
治疗前，2组患者LVEF、LVEDD、FS、E/A比较差异无统计学意义(P＞0．05);治疗4周后，2组LVEF、FS、E/A较治疗前升高，LVEDD较治疗前缩小，且观察组上述指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．01)。见表2。
2．3HRV相关参数比较
治疗前，2组患者SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNI、pNN50比较差异无统计学意义(P＞0．05);治疗4周后，2组SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNI、pNN50均较治疗前增加，且观察组各项指标优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．01)。见表3。
3讨论
CHF是冠心病、高血压及瓣膜病变等多种心脏疾病终末期表现，治疗药物包括常规的心力衰竭“金三角”，另有目前研究热点:血管紧张素受体(ARB)—脑啡肽酶(NEP)双效抑制剂、窦房结If电流选择特异性抑制剂等，但本病的治疗仍无法取得重大进展，预后多不良［1］。因中医药学具有“简、验、便、廉”的特点，成为目前CHF治疗的研究热点。心力衰竭最早的描述见于《灵枢•胀论》，相当于“心胀、心痹、心水”等病，目前国家重点专科心血管协作组将CHF统一辨病为“心衰病”［4］。病机为阳气不足、瘀血阻滞、痰饮内停，痰饮作为病因及病理产物，始终贯穿心力衰竭的发生、发展。福建地区“心衰病”痰饮阻滞证较多见。我院全国名老中医刘德桓主任结合心力衰竭的病因病机，因地制宜，创立了化痰通脉汤，由瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤化裁而成，临床疗效显著。本课题组研究发现，化痰通脉汤治疗痰饮阻滞型CHF患者安全有效，能缓解心力衰竭症状，改善心功能，降低B型脑利钠肽(BNP)水平，提高中医证候积分及生活质量［5］。本研究发现，在常规抗心力衰竭治疗基础上联合化痰通脉汤，可显著改善NYHA分级，总有效率达到82．86%，同时心脏彩色超声检查指标LVEF、LVEDD、FS及E/A明显改善，延缓心脏结构重构。彭筱平教授认为心力衰竭发展到后期以阳虚水泛、痰饮阻肺证最为常见，急性期温阳化饮，兼以活血通络，并创立化饮逐瘀汤［6］。李理等［7］研究瓜蒌薤白桂枝汤治疗老年气虚血瘀兼痰湿型CHF的临床疗效，治疗后观察组心功能改善评分、心力衰竭疗效评分、中医症状改善积分、再住院率、AngⅡ、ET-1水平明显改善。
研究表明，自主神经活性失衡，如交感神经活性增强，迷走神经活性减弱，可促进儿茶酚胺分泌，加剧心功能恶化，在HF的发病中占重要地位［2］。HRV作为评估自主神经功能的定量指标，交感神经活性增强时，表现为SDNN、SDANN及SDNNI的异常降低，迷走神经活性减弱时，表现为rMSSD、pNN50的异常下降［8］。本研究发现联合化痰通脉汤治疗CHF，可明显改善HRV，改善心脏电重构，丰富了化痰通脉汤抗心衰的药理学机制。白志冬等［9］观察生脉保元汤加味(黄芪、人参、麦冬、五味子、甘草、玄参、丹参、苦参、赤白芍、三七、川芎、全瓜蒌)对扩张型心肌病合并心力衰竭气阴两虚证患者心功能的影响，研究发现，生脉保元汤加味治疗后SDNN、rMSSD及PNN50均显著升高，通过调节患者神经内分泌功能，改善患者心功能。另外研究表明，针刺作为一种古老的非药物疗法，通过针刺间使、内关、神门、膻中和合谷等穴可调节自主神经功能，提高迷走神经张力，进而改善心力衰竭［10］。
综上所述，本课题借助心脏彩色超声及动态心电图检查，以心功能及HRV为切入点，通过标准抗心力衰竭治疗联合中药制剂，观察化痰通脉汤对CHF的治疗作用及对心功能、HRV的影响，证实联合化痰通脉汤治疗能更好地改善CHF患者的临床症状，纠正心功能，其内在机制与HRV提高相关。
作者：陈晓军 吴志阳 叶华伟 叶靖 单位：福建中医药大学附属泉州市中医院心血管内科 福建省德化县中医院内二科