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射血分数保留性心力衰竭中医研究

2021-08-26 10:50 来源:心力衰竭论文 人参与在线咨询

临床根据左心室射血分数的不同,将慢性心力衰竭(简称为心衰)分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰[1]。射血分数保留性心衰(HF-pEF)是指心脏射血分数正常或接近正常(≥50%)单有症状或体征的心力衰竭,通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高,舒张功能受损。随着人口老龄化日益加剧,高血压病、糖尿病以及肥胖等HFpEF的危险因素增加。HFpEF的患病率以每年约1%的速度增长[2]。HFpEF将很快发展成为心衰患者发病率和病死率的主要原因。本文将近年来中医药治疗HFpEF的研究进展综述如下。

1中医理论

1.1病名

王叔和《脉经》载:“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉”,首提心衰病名,但并非现代医学的心衰。关于HFpEF,中医古籍中未见相关的病名,多归于“心水”“心悸”“心痹”等范畴。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载:“其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”,这是最早关于“心水”的论述,其多表现为水肿、气喘、不得平卧等症状,与现代医学的心衰最为相似。《素问·痹论》中关于“心痹”的描述:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心……心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”[3]。均与HFpEF所表现的气喘、心慌等相关。

1.2病因

中医学认为,其多与外感六淫、情志不遂、饮食不当、劳逸失度、年老久病等相关。《素问·痹论》载:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……脉痹不已,复感于邪,内舍于心”[3]。外因多为外感风寒湿邪侵袭经脉,致使心阳遏阻,从而导致心痹;或外感风湿热及疫毒之邪,伤津损阴,因津血同源,阴伤血损,亦能导致心衰。内因多与饮食不当、情志因素、劳逸失度、年老久病及调制失宜等相关。《素问·生气通天论》言:“味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑。味过于甘,心气喘满”[3]。过食五味以及饮食失节,致使脾胃运化失司,痰湿内生,母病及子,致使痰饮蒙心而发心衰。《类经》曰:“情志之伤,虽五脏六腑各有所主,然求其所由,无不从心出发。”故而情志异常可损伤五脏,影响心神,气血运行不畅,致气滞血瘀,引发心衰。

1.3病机

中医学认为心衰的发病机制多分虚实两方面。本虚者,多可表现为各脏腑之虚,也可为气虚、阳虚、气阳两虚、气阴两虚、阴阳两虚等。金·成无己于《伤寒明理论》中载:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也。”认为心气不足是心衰发病的基础。标实者,可分为气滞、痰浊、瘀血、水饮等,痹阻心脉,日久致心衰。《金匮要略》载:“心下坚,大如磐,边如旋杯,水饮所作。”痰饮水湿等是心衰发作的致病因素。总的来说,本病多由气血阴阳虚衰,脏腑功能失调,心失所养,或气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生。常可因虚致实,因实致虚,虚实夹杂,互相缠绵,久久难愈。

2辨证分型

彭菊琴[4]认为HFpEF主要涉及的脏腑为心、肾、肺、脾等,病性证素表现常以气虚为主,其次为水停、血瘀、痰浊等,且可互相夹杂出现。从气血津液而论:《金匮要略·水气病脉证并治》载:“血不行则为水。”《血证论》载:“水化于气,亦能病气”“水病则累血,血病则累气”。气、血、津液之间相互转化,相互促进,相辅相成。若五脏阴阳失衡,气血津液运化失常,产生水停、血瘀、痰浊等病理产物。根据其发生发展机制,可分为阳虚水停、气虚血瘀、心血瘀阻、痰浊内阻等证型。从脏腑立论:心为五脏六腑之大主,五脏间相生相克,互为因果,故心病可累及他脏,他脏之病日久亦可致心病,故可分为心气亏虚、心肺气虚、心肾阳虚、心肾不交、肝肾不足、心血瘀阻等证型。从阴阳立论:《素问·生气通天论》载:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”强调阴阳之间互根互用,阳盛则阴病,阴盛则阳病,五脏各分阴阳,故可分为心阴不足、心阳不振、气阴两虚、阴阳两虚等证型。

3临床治疗

3.1辨证论治

1)从气血津液立论。张苏洁等[5]采用顾景琰教授经验方———参附强心汤(党参30g、制附片4g、麦冬10g、五味子10g、玉竹20g、葶苈子20g、赤芍15g、车前子20g等)治疗慢性心衰证属水饮内停、阴阳两虚的患者,结果显示本方可明显改善左室侧壁组织舒张早期最大速度(Ea)比值、肺动脉收缩压(PSA)、血浆脑钠肽(BNP)、6min步行距离(6MWT)(P<0.05或P<0.01)。对于气虚血瘀水停证的治疗,陈寒[6]采用舒心汤加减(黄芪30g、川芎15g、丹参15g、茯苓20g、泽泻15g、益母草20g)治疗,结果显示,本方能降低患者血清BNP及AngⅡ水平,但在改善E/A、E/E′及LVEF水平方面效果并不显著。2)从脏腑立论。方晓江等[7]以防己黄芪汤(黄芪20g、防己15g、炒白术15g、党参12g、大枣10g、桂枝9g、生姜5g等)为基础方加减治疗心肺气虚型HFpEF,结果显示sST2和gal-3水平较单纯西医治疗的对照组明显降低(P<0.01)。朱凯浩[8]通过研究表明,参桂护心汤(人参15g、桂枝15g、白芍15g、生龙骨15g、生牡蛎15g、川芎10g、三七15g、葶苈子15g、炙甘草19g)治疗心阳不振型HFPEF患者,能降低Hcy及BNP水平,且改善症状以及心脏舒张功能,有效率达86.67%。3)从阴阳立论。吴炜[9]对70例气阴两虚或气虚血瘀型HF-pEF患者采用黄芪保心汤加减(黄芪30g、党参12g、丹参12g、当归12g、鳖甲12g、连翘12g、桂枝6g、茯苓15g、麦冬12g、五味子6g)治疗,结果表明本方在改善患者BNP、6min步行试验(6MWD)、心功能及中医症状方面效果显著,未见肝、肾以及电解质异常现象。虽从脏腑、气血津液以及阴阳三方面分型论治,但三者之间亦存在联系。气血津液亏虚可累及阴阳,亦可久病及脏,三者相互影响。如焦全林[10]采用温心汤(附子、黄芪、葶苈子、红参、红花、桂枝、丹参等)治疗证属心肾阳虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证的HFpEF患者,结果表明本方在改善症状方面效果更佳,对心功能的改善并无显著差异。吴超[11]运用丹郁调心舒(何首乌24g、郁金24g、山楂16g、丹参10g、甘草6g)治疗肝肾不足、心血瘀阻型HFpEF患者,并与常规西药治疗的对照组相比,结果表明,治疗组患者的心功能、超氧化物歧化酶(SOD)、血脂以及中医症状的改善程度更为显著。

3.2其他治疗

临证之时,许多医者采用经验方治疗疾病疗效显著。如杨雪卿等[12-13]在西医基础治疗上加用许心如教授自拟心衰合剂(黄芪30g、葶苈子15g、桑白皮30g、防己10g、车前子15g、赤芍15g、水红花子15g、鸡内金12g)治疗气虚血瘀水停型HFpEF患者,结果表明本方能明显改善水肿症状,延长6MWT以及提高患者的生活质量。同时又能减慢HR,提高CO、CI、SV、SI,缩短PEP、STR。因此心衰合剂可有效提高心脏泵血功能,改善心脏排血量,且对心率、血压以及心肌耗氧量无明显影响。辛莉[14]、黄飞翔等[15]的研究表明健心颗粒(黄芪、人参、生蒲黄、丹参、桂枝、白术、茯苓、葶苈子、炙甘草等)可改善HFPEF患者的左室舒张功能。田相同等[16]自拟的参苓养心颗粒(人参、麦冬、五味子、茯苓、桂枝、炒白术、葶苈子、川芎、炙甘草)可明显改善HFpEF患者二尖瓣口舒张早期血流峰值/二尖瓣环舒张早期运动速度(E/E'),但对左房容积指数(LAVI)的改善效果不明显。在HFpEF的治疗中,常以西药治疗为主,以中医治疗为辅,芪苈强心胶囊[17-18]、芪参益气滴丸等[19-20]在改善心功能、左室舒张功能,延长6MWT方面均有一定疗效。

4实验研究

王璨[21]将造模大鼠分为西药组(依那普利)和中药组[益气泻肺汤(黄芪15g、桑白皮15g、葶苈子15g、泽兰15g、茯苓30g、葛根15g等)]治疗,结果表明中药组大鼠心率以及心肌纤维化较西药组显著改善(P<0.01),并能一定程度地改善左室重构。

5预防及调护

在HFpEF的预防方面主要以控制血糖、血压等高风险因素,同时改善生活方式,包括减肥、戒烟、戒酒、控制饮食以及运动等。“久卧伤气、久坐伤肉”,故当劳逸结合以及气血调和,适当的运动训练不仅可以调畅气血,亦改善HFPEF患者左心室功能,增加HFpEF患者有氧能力和改善其生活质量[22-24]。

6小结

目前,中医药在治疗HFpEF方面具有安全有效的优势,并取得了一定的疗效。但对其病机病因及辨证分型的认识还不够完善,因而笔者将其进行了初步的归纳总结,以期为临床选择治疗方案提供更多的参考依据。但中医药治疗方面仍存在局限性,因此需要更多分子生物学及临床实验研究来阐明其作用机制,寻求更为有效的治疗方案。

作者:原思敏 骆天炯 单位:南京中医药大学 南京市中医院

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