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心力衰竭患者长期死亡率及影响因素探析

2021-06-11 15:46 来源:心力衰竭论文 人参与在线咨询

摘要:目的探讨慢性心力衰竭患者长期死亡率及其影响因素。方法纳入1998年9月至2000年3月于首都医科大学附属北京朝阳医院住院的慢性心力衰竭(射血分数≤45%)患者601例,所有患者出院后均进行门诊或电话随访,根据随访期间存活情况分为存活组与死亡组。根据随访期平均收缩压水平将患者分为四组,A组平均收缩压(systolicbloodpressure,SBP)<110mmHg,B组110mmHg≤SBP<120mmHg,C组120mmHg≤SBP<130mmHg,D组SBP≥130mmHg,记录并分析各组患者生存状态及死亡原因等。结果601例慢性心力衰竭患者5年全因死亡率为46.1%,15年全因死亡率为74.7%。与死亡组比较,存活组患者年龄更大,男性比例更高,射血分数更低,左心室舒张末期内径更大,心功能NYHA分级更高,6分钟步行距离更短。扩张型心肌病患者5年全因死亡率显著高于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及高血压心脏病患者(分别为57.3%、40.4%、42.5%,P=0.003)。C组患者5年全因死亡率最低(P<0.05),不同血压组患者15年全因死亡率差异无显著性(P>0.05)。结论心力衰竭的基础病因是影响心力衰竭患者5年死亡率的因素,扩张型心肌病患者5年死亡率高于冠心病心力衰竭及高血压心脏病心力衰竭患者。随访期间SBP维持在120~130mmHg的患者5年死亡率最低。

关键词:慢性心力衰竭;收缩压;死亡率;影响因素

心力衰竭是心血管领域面临的重要挑战之一[1],有研究证实,心力衰竭1年及5年死亡率分别高达20.2%及52.6%[2]。虽然近年来心力衰竭的预后得到了一定改善,但其病死率、住院率、再住院率仍然很高。探讨影响心力衰竭患者死亡因素有重要的临床意义。血压与心力衰竭密切相关,高血压是心力衰竭主要危险因素之一。虽然心力衰竭高危患者积极降压治疗被证实可以预防及逆转心肌结构的改变,但患者发生心力衰竭后的血压水平与其预后的相关性尚无定论[3-4]。针对血压与心力衰竭预后关系的研究多集中在患者入院时的基线血压,出院后随访期间血压水平与心力衰竭患者预后的相关性研究较少。为此,本研究对601例心力衰竭患者进行了长期随访,探讨心力衰竭患者的长期死亡率及其与随访期间收缩压的相关性,以期为心力衰竭患者的血压管理提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象。本研究为单中心队列研究。收集1998年9月至2000年3月于本院住院的慢性心力衰竭患者的临床资料,包括一般情况、病史、体格检查、实验室检查、二维超声心动图检查及用药情况等。依据《内科学》[5]诊断慢性充血性心力衰竭,2007年后所有患者进行门诊随访并依据我国慢性心力衰竭指南2007版[6]复核诊断:①存在心力衰竭的临床症状,如乏力、静息或运动状态下的呼吸困难;②体格检查提示心力衰竭的阳性体征(水肿、肺淤血或颈静脉怒张);③超声心动图提示心功能不全。入选标准:①年龄18~80岁;②左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)≤45%;③心力衰竭病程≥6个月;④临床病情稳定3个月及以上;⑤纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级Ⅰ~Ⅳ级。排除标准:①严重心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、限制性心肌病或心力衰竭基础病因不明;②3个月内发生急性心肌梗死或不稳定型心绞痛;③3个月内接受再血管化治疗;④起搏器植入术后;⑤心率<60次/min;⑥收缩压<90mmHg;⑦二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或病态窦房结综合征;⑧心源性休克、阻塞性肺疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤性疾病且预期寿命小于5年。

1.2临床评价。入院后由超声专业医师使用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦EPIQ7C)为患者行心脏超声检查,测量左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、LVEF、左心房各径线大小及左心室壁厚度。根据美国超声心动图学会指南,使用改良Simpson法测量LVEF。依据NYHA心功能分级标准对心功能进行分级。所有患者行6分钟步行试验。

1.3药物治疗。给予患者标准化并个性化的药物治疗策略:为确保患者的用药安全,地高辛浓度设定为0.5~0.9ng/L。根据心力衰竭指南及患者的临床情况,自2000年开始,加用选择性β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔12.5mg/d并根据临床情况每2~4周上调至最大耐受剂量。2008—2014年所有患者接受如下药物:呋塞米及螺内酯10~20mg/d;培朵普利2mg/d起始,2~4周后调整剂量至4~8mg/d;地高辛0.125~0.25mg/d。患者可自行根据症状及出入量调整利尿剂(呋塞米及螺内酯)的用量。

1.4随访。每年至少行1次电解质检查及超声心动图检查,同时抽血检测地高辛浓度至少1次。入组患者随访15年,如出现临床事件(如安装起搏器、行导管射频消融治疗等)或者死亡则终止随访。按照随访时间分为第1个5年(2000—2004年)、第2个5年(2005—2009年)及第3个5年(2010—2014年)。患者定期门诊随访,不能参与门诊随访则进行电话随访。第1年(2000年)约每3个月随访1次,第2~5年(2001—2004年)每6个月随访1次,随后(2005—2014年)每6~12个月随访1次。每次随访均记录患者血压、心率、心功能分级及每种药物的服用剂量。随访期间统计患者生存状态,死亡患者记录死亡原因,患者死亡原因分为心源性死亡(心力衰竭、恶性心律失常、猝死、急性心肌梗死等)及非心源性死亡。根据患者存活情况分为存活组与死亡组。根据随访期平均收缩压水平将患者分为四组,A组平均收缩压(systolicbloodpressure,SBP)<110mmHg,B组110mmHg≤SBP<120mmHg,C组120mmHg≤SBP<130mmHg,D组SBP≥130mmHg。

1.5统计学处理应用。SPSS24.0软件包进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率或百分比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1基线资料。本院1998年1月至2000年3月因慢性心力衰竭住院患者756例,按照纳入及排除标准,数据完整且同意进行随访并完成分析的601例患者纳入本研究。601例患者中男311例,女290例,平均年龄(63.6±10.5)岁;其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)心力衰竭患者204例,扩张型心肌病心力衰竭患者157例,高血压心脏病心力衰竭患者240例;平均收缩压(124.0±9.2)mmHg,舒张压(80.2±9.4)mmHg;LVEF(35.3±7.4)%,其中40%<LVEF≤45%104例,30%<LVEF≤40%363例,LVEF≤30%134例;NYHA心功能分级Ⅰ级4例,Ⅱ级237例,Ⅲ级259例,Ⅳ级101例;左心室收缩末期内径(55.5±6.0)mm,左心室舒张末期内径(70.2±6.2)mm,6分钟步行距离(304.2±29.4)m;临床用药:地高辛448例(74.5%),螺内酯577例(96.0%),β-受体阻滞剂440例(73.2%),肾素-血管紧张素系统抑制剂441例(73.4%)。

2.2随访期间死亡率。第1个5年随访期间,274例死亡,4例失访,2例植入双腔起搏器,全因死亡率为46.1%(274/595),心源性死亡率44.2%(263/595)。第2个5年随访期间,90例死亡,9例失访,3例行导管射频消融治疗,第2个5年的死亡率为29.1%(90/309),10年全因死亡率为62.4%(364/583),10年心源性死亡率为55.4%(323/583)。第3个5年随访期间,65例死亡,4例失访,3例进行心脏再同步化治疗,2例行导管射频消融治疗,第3个5年的死亡率为31.0%(65/210),15年全因死亡率为74.7%(429/574),15年心源性死亡率为65.2%(374/574)。至15年随访结束,存活组与死亡组患者基线资料比较,死亡组患者年龄更大,男性比例更高,心率更快,射血分数更低,左室舒张末期内径更大,心功能NYHA分级更高,6分钟步行距离更短,差异均有显著性(P<0.05)。见表1。

2.3不同基础病因心力衰竭患者全因死亡率及心源。性死亡率比较冠心病心力衰竭、扩张型心肌病心力衰竭、高血压心脏病心力衰竭患者随访5年全因死亡率及心源性死亡率差异有显著性(P<0.05),三组患者随访10年及15年全因死亡率及心源性死亡率差异无显著性(P>0.05)。两两比较显示,扩张型心肌病心力衰竭患者5年死亡率高于冠心病心力衰竭及高血压心脏病心力衰竭患者(P<0.05)。见表2。

2.4随访期间平均收缩压与死亡率情况。D组患者5年全因死亡率最高,A组次之,B组再次,C组最低,四组两两比较差异均有显著性(P<0.05)。四组患者10年、15年全因死亡率比较差异无显著性(P>0.05)。见表3。

3讨论

慢性心力衰竭严重影响患者的生活质量及社会功能,显著增加医疗负担[7],了解慢性心力衰竭的病程及影响其死亡率的因素对制定治疗策略有重要的指导意义[8-10]。目前虽已有大量队列研究探讨慢性心力衰竭患者死亡率的影响因素,但长期随访数据较为缺乏。本研究对601例慢性心力衰竭患者进行了长达15年的随访,观察了不同病因慢性心力衰竭患者长期随访的结局,以及长期随访期间收缩压水平与死亡率的关系,可为制定慢性心力衰竭患者治疗策略提供依据。本研究结果显示,慢性心力衰竭患者随访5年死亡率达46.1%,与既往研究结果类似。OlmstedCountyCohort研究报道,经年龄矫正的慢性心力衰竭患者1年死亡率为20.2%,5年死亡率高达56.2%[2]。早期数据显示,慢性心力衰竭患者5年死亡率为52%,存活率甚至低于恶性肿瘤[1,11]。以上研究结果均提示,慢性心力衰竭患者的预后不佳。虽然近年来由于对慢性心力衰竭预后危险因素的控制及新的治疗药物和技术的推广应用,其死亡率有所下降,但仍然严重影响患者生活质量及预期寿命,深入研究慢性心力衰竭预后的影响因素具有重要意义。本研究显示,慢性心力衰竭患者随访第1个5年的死亡率(46.1%)明显高于第2个5年(29.1%)及第3个5年(31.0%),提示应密切关注慢性心力衰竭患者出院后5年内的病情变化,避免病情恶化或猝死的发生。从基础病因分析,扩张型心肌病心力衰竭患者5年死亡率高于高血压心脏病心力衰竭及冠心病心力衰竭患者,而10年及15年死亡率在不同基础病因慢性心力衰竭患者中差异无显著性,推测在慢性心力衰竭早期,基础病因是预后的影响因素。与普通人群中血压与心血管事件呈线性关系不同[12],多项研究发现,收缩压水平与慢性心力衰竭患者全因死亡及心血管死亡呈J型曲线关系,尤其是射血分数降低的慢性心力衰竭患者[13-15]。这种看似矛盾的相关性对慢性心力衰竭患者血压管理提出了新的问题——低血压本身对心力衰竭有害还是低血压是心力衰竭患者身体状态不佳的表现?有研究者认为,收缩压低于110mmHg的心力衰竭患者再住院率高于收缩压高于110mmHg的患者[16]。但另一方面,低血压可能是严重心功能不全及低心排血量的临床表现,严重心功能不全可能是不良预后的主要原因[17-18]。有研究发现,慢性心力衰竭再同步化治疗能明显升高低血压心力衰竭患者的血压水平,并可降低其死亡率及心力衰竭住院率。提示严重心功能不全是患者预后不佳的主要原因[19]。由此可见,慢性心力衰竭患者血压水平与预后的关系尚不明确,导致其血压管理成为了临床工作中的困境之一。改善慢性心力衰竭预后的药物常有降压作用,而低血压对心力衰竭患者预后有潜在的负面影响。因此,探讨慢性心力衰竭患者血压水平与预后的关系十分必要。既往研究多集中在患者入院时血压水平与预后的关系。有研究显示,入院时基线收缩压水平低与住院期间死亡率[20-21]及5年死亡率[22-23]升高有关。出院时收缩压水平低也被证实与心力衰竭患者全因死亡率、心血管疾病死亡率及再住院率升高有关[24-25]。然而,心力衰竭患者随访期间血压水平与远期预后关系的研究较少。近期有研究探讨了随访期间平均收缩压水平与冠心病合并心力衰竭患者远期预后的关系,结果发现,随访血压低于125/75mmHg的冠心病心力衰竭患者预后不良[26]。因此推测,血压低的患者预后不佳可能与患者病情更重有一定相关性。与上述研究结论不同,本研究结果显示,随访期间120mmHg≤SBP<130mmHg的患者5年死亡率较低,高于SBP<120mmHg的患者。由此推测,心力衰竭患者收缩压控制在120~130mmHg之间,可能近期预后更好。本研究为心力衰竭患者血压控制区间提供了参考。不同血压组别患者15年死亡率没有显著差异,推测随着患者寿命延长,其他非心脏原因对患者寿命的影响减弱了血压对患者预后的影响。本研究尚有诸多不足之处。一是本研究为单中心研究,样本数量较少,尚需多中心大样本研究证实所得结论。二是本研究收集的资料不够完善,尚不能排除一些相关因素带来的偏倚。本研究开始年代较早,以射血分数≤45%定义慢性收缩性心力衰竭。近年来心力衰竭指南不断变化,心力衰竭的分类也发生了变化。故本研究所得结论仅适用于本中心人群,尚需更大样本研究或随机对照试验探讨血压对心力衰竭患者预后的影响。

作者:王喆 池洪杰 林向敏 孟宪辰 张麟 陈牧雷 单位:首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京朝阳医院

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