［摘要］心衰是心脏功能失代偿的终末阶段，二尖瓣闭锁不全造成返流而发展成心衰在老年犬中最为常见。本文对一例临床老年犬的发病情况、临床诊断、治疗方案进行了阐述，以期为同行提供参考。
关键词：充血性心衰；腹水；二尖瓣返流
心衰的发生主要是由于心脏容积过负荷或者／和压力过负荷以及低输出量造成的。临床上，心脏疾病和心衰的发展可分为四个不同阶段：（1）发生初期：没有临床症状和明显的心脏增大迹象，处在心脏功能或结构伤害的起始期；（2）代偿期：临床上无明显症状，但心脏增大；（3）充血性心衰：开始出现临床症状，呈现肺静脉充血扩张和肺水肿；（4）顽固性心衰：尽管接受了心衰的治疗，但仍有心衰的临床症状［1－3］。从杭州福来达动物医院和浙江大学附属动物医院的临床实践来看，除非在其他疾病检查时发现有心脏杂音，一般主人带动物来兽医院时，动物已呈现非常明显的心衰症状，如呼吸困难或急促、咳嗽、腹部肥大甚至昏厥等。这个时候，心衰通常已发展至第三级及以上。笔者现将浙江大学附属动物医院接诊的一例心衰病例报告如下。
1发病情况
小型杂交犬，现年龄15岁，雌性，体重在8．0kg左右。主诉该犬没有发生过重大的疾病，食物以犬粮为主，添加一些肉类，食欲正常，定期打疫苗。2018年7月初发现该犬咳嗽严重，犬主到附近的宠物医院求诊，诊断为感冒，按感冒治疗几天后仍不见好转，遂来我院求诊。患犬咳嗽频繁，尤其在晚上是整晚咳嗽，无法安睡，时有呕吐；遛犬时多次突发昏厥，昏厥时舌头外伸、黏膜发绀、小便失禁，一般1min后可自行恢复，站立行走。
2临床检查
2．1听诊。听诊时发现心律不齐，左心尖部有明显的收缩期心杂音，杂音在4级以上，第一心音高，第二心音低而无力。呼吸急促，黏膜苍白，咳嗽严重。触诊股动脉发现脉搏弱而不齐。
2．2胸部X射线检查。分别在右侧位和腹背侧位拍摄，发现心脏增大、VHS达到12．7（正常应该小于10．5），左心房增大明显，上抬背侧气管，胸腔段的气管管径大小不一，气管有坍塌迹象。肺静脉扩张，肺水肿明显。
2．3血液检验。血常规检查中发现该犬有轻微白细胞增多，其他基本正常；生化检查尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血磷、血糖无异常。
3临床诊断和治疗
3．1诊断。根据听诊结果和胸部X射线检查结果及老龄犬特点，初步判断为充血性心衰，引起心衰的病因推断为退化性二尖瓣疾病或者继发的二尖瓣疾病导致的左心充血性心衰。患犬咳嗽和呼吸急促是由肺水肿和气管受到压迫所引发；昏厥是由于心脏增大，引起传导折返而心律不整，心脏供血量急剧减少所致。
3．2治疗。该犬有明显的充血性心衰症状，应该处在心衰的第三阶段，治疗上以去除肺部积液、舒张血管为原则，给予正性肌力药物。因此用药方案：贝那普利（F5），5mg／d，1次／d，口服；呋塞米，20mg／d，2次／d，口服；肺心康，100mg／d，3次／d，口服；沫舒坦，30mg／d，2次／d，口服。另外，考虑到该犬患有轻度炎症，配合使用速诺片50mg／d，2次／d，口服，以防肺水肿继发肺部感染。该犬用药后症状得到改善，白天咳嗽减少，夜晚不再整晚咳嗽，呼吸频率恢复正常，也未发生过昏厥。经过44d的治疗后，后续用药调整为贝那普利（F5），5mg／d，1次／d，口服；肺心康，100mg／d，3次／d，口服；呋塞米，20mg／d，2次／d，口服。医嘱长期服用，患犬在服药期间病情稳定。
4疾病转归
2019年4月，犬主以为该犬康复，停止用药。半个月后，发现该犬腹围增大，呼吸急促，再次求诊。
4．1临床症状和检查。腹围增大（见图1），腹部叩诊有波动感，怀疑为腹水，喘气严重，咳嗽。腹部二维B超检查结果为腹部大量腹水。血液生化检查结果为尿素氮34mg／dL，略高于正常值7～27mg／dL，总磷4．7g／dL，低于正常值5．2～8．2g／dL，白蛋白和球蛋白均处在正常范围的最低值，肝脏指标正常。
4．2诊断和治疗。停药之后，左心充血性心衰造成肺部高压，右心室压力负荷增大，右心房压力增大，使得下腔静脉回流到右心房压力增加，引起腹水。往往由于继发三尖瓣返流，由左心衰竭进一步发展到左、右心衰竭。这个阶段已经到了心衰的第四阶段，预后不乐观。抽取约2000mL腹水后，在原有治疗方案的基础上增加了匹莫苯丹，并在容许的范围内加大了利尿剂、贝那普利的剂量。从2019年4月后，最开始阶段差不多1个月到医院来抽取腹水，发展到后来每周，抽取腹水量2000～2500mL／次，为黄色带泡沫的透明液体。后期检查中发现该病犬肝脏肿大、肝功能指标下降，自2020年初在原有药物的基础上添加了保肝药物。在治疗期间，患犬病情稳定，食欲较强，腹水量逐渐增加，需要周期性来抽取腹水。
5分析和讨论
5．1心力衰竭治疗。在心力衰竭治疗上，主要是根据血压、心跳速率、节律、心肌收缩能力、症状变化来进行，可根据需要选取利尿剂、神经荷尔蒙调节剂、血管扩张剂、正性肌力药物或进行适当组合。利尿剂在心衰中是必需的，在缓解肺水肿的同时，有降低容积负荷的作用；血管紧张素转化酶抑制剂有一定的动静脉扩张的效果，可用在心衰急性期后降低心脏前、后负荷；扩张血管剂有动脉扩张药和静脉扩张药。动、静脉扩张药或混合血管扩张药都有降低血压作用，在使用时应该检测血压的变化，所以使用时要谨慎。在此病例的心衰治疗过程中，没有用到静脉和动脉扩张药物，主要考虑到血管紧张素转化酶抑制剂I和匹莫苯丹兼有血管舒张的功能。在药物的选择上，心衰的第三期选用贝那普利、呋塞米、肺心康、沫舒坦治疗。贝那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，呋塞米属于利尿剂，其主要用于控制心因性肺水肿。肺心康为茶碱类药物，具有松弛支气管平滑肌作用，作为支气管扩张药使用，另外具有强心、利尿和兴奋中枢神经系统等作用。沫舒坦也称为氨溴索，主要作用为缓解急、慢性支气管炎及支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿等。到第四期，在第三期用药的基础上增加了匹莫苯丹，属于正性肌力药物，能够增强心肌的收缩性能。
5．2腹水。病例在充血性心衰治疗9个月后出现了腹水，说明该犬已经由左心衰竭发展到左、右心衰竭。右心心衰引起静脉系统高压，继发右心室和肝静脉之间的血流障碍，液体积聚在肝窦状隙并从肝包膜渗透到腹腔空间，液体渗透量超过了淋巴系统的回收能力。在发病后期，该犬已明显出现肝脏肿大和肝功能指标下降，意味着已达到心衰的晚期。
5．3饮食。从临床实践来看，犬一旦发生心源性腹水并进入周期性抽取腹水的阶段，其生存时间一般只有几个月，很少有1年以上的。根据犬主介绍，该病犬自抽腹水以来一直非常消瘦，但一直胃口不错。犬主在日常犬粮的基础上增加口感好的肉类等进行补充，这可能是该犬维持生存且白蛋白能处在正常范围低值的原因，同时也证明提供充足的营养对于重度心衰的患犬是非常重要的。
作者:沈明卫 郝飞麟 单位:浙江大学生物系统工程与食品科学学院 浙江大学附属动物医院 浙江树人大学生物与环境工程学院