摘要:目的探讨单纯超滤在辅助治疗顽固性心力衰竭中的应用价值。方法采用前瞻性随机对照研究方法，选择74例顽固性心力衰竭患者，随机分为对照组与试验组，每组37例。全部患者在规范化抗心力衰竭治疗的基础上，予超滤透析治疗。对照组采用常规透析超滤治疗，试验组采用单纯超滤。统计两组超滤治疗前后心功能评分，监测心率、呼吸、平均动脉压和血氧饱和度的变化，以及比较两组超滤过程中的不良反应发生的概率。结果两组患者经过超滤治疗后，对照组与试验组分别有34例、36例患者心功能分级达到Ⅱ～Ⅲ级，差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗后呼吸、心率、血压及血氧饱和度等生命体征均较治疗前明显好转(P＜0．05)。两组治疗后呼吸、心率、平均动脉压及血氧饱和度比较没有明显差异(P＞0．05)。与对照组比较，试验组超滤不良反应发生率更低，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论单纯超滤辅助治疗对缓解顽固性心力衰竭症状有良好的效果，且不良反应率较低，在临床上有一定的推广价值。
关键词:单纯超滤;心力衰竭;顽固性;不良反应
心力衰竭属于临床多发病，其是各种心脏病发展至严重阶段的一种症状群，具有较高的发病率，且预后差，存活率低［1－3］。近年来随着血液净化技术拓展应用领域，血液透析超滤也被广泛运用在辅助顽固性心力衰竭患者的救治中，作为治疗顽固性心力衰竭的最有效的方法之一，其机理是通过减轻患者的容量负荷来缓解心力衰竭症状［4］。但常规血液透析超滤对心肌产生不良影响，易发生低血压、恶心、呕吐、胸闷等症状［5］。而单纯超滤做为血液净化中基础治疗的一种方式，其原理在治疗心力衰竭上具有独特的优势。单纯超滤由于没有透析液通过透析器，为等渗性超滤，血液渗透压稳定，患者对超滤引起的血容量减少有较好的适应性，易于耐受脱水，血流动力学稳定，血压平稳，即使在血压偏低的时候仍有较好的耐受性［6］。
1对象与方法
1．1研究对象
选择2018年4月—2019年3月本科收治74例顽固性心力衰竭患者。根据超滤方式不同随机分为对照组与试验组，每组均为37例。对照组:女性患者17例，男性患者20例，年龄为55．1～74岁，平均年龄(64．1±9．5)岁，其中高血压致病11例，冠心病致18例，其他原因致病8例。试验组:女性患者15例，男性患者22例，年龄为56．3～75．5岁，平均年龄(65．2±10．2)岁，其中高血压致病9例，冠心病致17例，其他原因致病11例。将两组患者的临床基本资料进行分析，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。纳入标准:①均符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》诊断标准［7］;②纽约心脏病协会(NewYorkHeartAsso-ciation，NYHA)心功能分级为Ⅳ级;③全部患者均存在利尿剂抵抗，具有血液净化治疗指征;④治疗方案及风险均如实告知患者或委托人，签署治疗知情同意书，并报医院伦理委员会批准。排除标准:①急性感染者;②糖尿病者;③恶性肿瘤患者;④肝肾等脏器功能不全者;⑤原性瓣膜病变者;⑥甲状腺功能低下者;⑦不配合治疗者，药物禁忌证。
1．2方法
1．2．1基本治疗措施
所有患者入院后给予吸氧、卧床、镇静治疗，在治疗原发病的同时，按照诊疗指南予以抗心力衰竭药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂及洋地黄等。
1．2．2超滤治疗方法
所有患者采用颈内静脉或股静脉置静脉双腔导管为血管通路，选择瑞典金宝rismaFlex透析机及原装透析管路和透析器，采用低分子量肝素抗凝，剂量为60～80u/kg，血流量为150～200ml/min，每次2～4h，每次超滤1000～3000ml，治疗2～4次。对照组采用血液透析滤过(HDF)模式，透析液和置换液流速均为2000ml/h。试验组采用单超(IUF)模式。超滤过程中监护心电血压，监测生化、血气指标。患者治疗过程均给予血管活性药物、利尿药、强心药等对症治疗，剂量与超滤前保持不变。
1．2．3护理观察
在超滤的同时要加强一般护理及心衰和透析的专科护理。一般护理，对于烦躁不安的患者，迅速稳定患者情绪，采取对应的护理措施，如坐位或半坐卧位，减少回心血量，给予高流量吸氧，根据医嘱给予强心、镇静，协助患者咳嗽、排痰，解除呼吸道痉挛，保持呼吸道通畅，控制液体入量等措施。专科护理，严格无菌操作，保证血液通路通畅，加强各管道牢固连接，防止患者躁动致针头或管道滑脱而引起大出血。同时根据患者的生命体征患者的耐受力和感受调整超滤的速度，血流量，超滤量及管道的加温。在透析用药过程中要注意观察有无神志改变、头晕、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、皮疹、出冷汗等不良反应，如出现上述症状时应立即测量血压、脉搏。如果由血压过低引起的，应按医嘱减慢静推速度，必要时停药。定时开窗通风，消除一切不必要的噪音和不良刺激，创造舒适的治疗和休息环境。帮助患者取舒适卧位，摆好监护仪连线，有利于患者睡眠和翻身活动。要求护士操作熟练，能顺利排除故障，保证心电监护结果准确［8］。
1．3评价指标
统计两组治疗前后心功能分级改善情况，比较治疗前后的心率、呼吸、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度生命体征的变化。统计两组超滤过程中发生低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等不良反应例次，比较两组治疗中不良反应的概率。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组治疗前后心功能评分比较
经过超滤治疗后，对照组与试验组分别有34例、36例患者心功能分级达到Ⅱ～Ⅲ级，差异有统计学意义(χ2=7．366，P＜0．05)。
2．2两组患者治疗前后生命体征的变化比较
2．3两组患者治疗过程不良反应例次比较
对照组完成128次治疗，试验组完成115次治疗。对照组发生不良反应21例次，试验组发生不良反应8例次。试验组发生超滤不良反应率明显小于对照组，差异有统计学意义(χ2=4．287，P＜0．05)。
3讨论
3．1对于顽固性心力衰竭患者，医务人员通过积极治疗原发疾病，去除诱因，使用大剂量利尿药物来解除体液超负荷状态，缓解心力衰竭症状，保护心肾功能。超滤为血液净化治疗中的一种基础治疗功能，在有效清除水、钠潴留、解除液体超负荷、维持内环境稳定的同时，可显著减轻心力衰竭患者的心脏前后负荷、降低心室充盈压、增加射血分数［9］。
3．2但在患者出现利尿剂抵抗状态，常规的内科治疗无效。血液净化的超滤功能是缓解患者体液超负的一种重要方式。超滤可以快速清除大量的水钠负荷，减轻心脏前负荷，同时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，还能清除血循环大、中分子激素，如体内血管紧张素Ⅱ、醛固酮等促使或加重顽固性心力衰竭的心血管活性物质及炎性介质，从而有助于控制原发病，治疗心衰。目前认为超滤能改善心功能。其机制有:①超滤脱水，使血浆中水分减少，减轻心脏前负荷;②超滤能提高患者对利尿药的敏感性;③超滤后可以使尿量增加，尿钠排出增加;④超滤能降低血液中儿茶酚胺浓度，进而改善心功能［10］。
3．3按照超滤的原理可以简单分为单纯超滤和血液透析超滤等模式，均对体液有强大的清除能力。对于超滤的模式选择，医务人员不仅要考虑器官功能障碍改善情况、经济等多方面的因素，还需要考虑患者对治疗的耐受性［11］。通过表1的分析，常规血液透析超滤在心力衰竭患者辅助治疗上效果显著，但由于其运转原理，在治疗顽固性心力衰竭上有其固有的缺陷，如透析液与血液的弥散对流作用，能快速清除钾、钙等电解质，糖分及代谢产物。血钾，血钙过低会导致心律失常，影响心脏泵血，肌肉麻痹，精神不振，烦躁等肌肉神经症状;对于心力衰竭患者，心脏储备功能差，原发疾病导致耐受性差，血糖丢失过多造成的低血糖反应会加剧心脏负担，进一步引起低血糖休克从而引起灾难性的后果;由于心力衰竭患者处于少尿甚至无尿状态，会引起体内肌酐、尿素氮等代谢产物的堆积，在透析器半透膜两侧渗透压的作用下，代谢产物被快速的清除，导致血液与脑脊液产生渗透压梯度与pH改变，进而引起一系列的如恶心、呕吐、头痛、昏迷，诱发癫痫等神经系统症状［12］。
3．4由于单纯超滤的原理，不存在透析液、置换液，没有血液与其弥散、对流作用。排除体液是等渗性丢失，不会产生血液中溶质急剧的改变，从而完全避免了常规血液透析超滤带来的不良反应，增加患者对其的耐受性，进一步延续患者的治疗;其次不使用透析液，置换液，碳酸氢钠等药品，为患者减轻经济负担;医务人员操作简单，不用频繁的更换透析液等药品，能更好的观察患者病情，加强专科护理。
4小结
单纯超滤以其简单易行，疗效显著，经济价值高的特性，对于辅助治疗顽固性心力衰竭，增加了一条新的途径，在临床上具有一定的推广价值。
作者:肖道金 徐莹 单位:湖北省武汉市第一医院血液净化中心 华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科