［摘要］目的探索糖尿病与缺血性脑卒中短期发病率之间的关系，为脑卒中科学防治提供理论指导。方法采用回顾性队列研究方法于2017-06随机抽取上海市嘉定区社区居民，并按照是否患有糖尿病分成两组，调查所有研究对象年龄、性别、BMI、职业、吸烟、饮酒、喝茶、疾病史等基线资料，并通过脑卒中登记报告系统，以身份证号码为唯一识别码，收集所有研究对象脑卒中发病时间、疾病诊断和ICD编码病例类型、诊断医院、诊断依据、相关的检验和检查结果等资料和信息，采用多因素Logistic回归分析糖尿病对脑卒中发病的影响。结果共有8533例研究对象纳入队列，无糖尿病组7859例，糖尿病组共674例，队列中共有69例研究对象新发脑卒中，累计发病率8.09‰，未矫正时，糖尿病组发病风险是无糖尿病组的3.885（2.234～6.756）倍（P＜0.001），经年龄、BMI、喝茶、高血压等因素矫正后，糖尿病组发病风险是无糖尿病组的2.652（1.500～4.691）倍（P＝0.001）。结论糖尿病是缺血性脑卒中短期发病率的危险因素，应当加强糖尿病防治知识的健康教育，并规范糖尿病人随访管理，早期发现高危人群，及时予以干预，减少缺血性脑卒中发生风险。
［关键词］糖尿病；缺血性脑卒中发病率；队列研究
1对象与方法
1.1对象
本研究对象为20～74岁的上海市嘉定区户籍常住居民。队列数据建立于2017-06，队列共10053例研究对象，是上海市嘉定区卫健委与复旦大学公共卫生学院合作的“上海市公共卫生与预防医学高峰计划重点学科建设”项目。基线时项目采用多阶段随机抽样方法，先从全区的街道（镇）中随机抽取3个街道（镇），再从每个街道（镇）随机抽取4个居委/村，以抽中的居委/村中的20岁以上常住居民户作为研究对象，由经过统一严格培训的调查员对其进行问卷调查。
1.2方法
本研究为回顾性队列研究。收集队列人群年龄、性别、职业、吸烟、饮酒、喝茶、疾病史等基线资料，排除具有卒中史的人群，并按照入组时是否患有糖尿病分成无糖尿病组和糖尿病组，以身份证号码为唯一识别码，将所有研究对象与上海市嘉定区脑卒中登记报告系统数据库（2017-06/2020-05）匹配，并收集并记录发病时间、疾病诊断和ICD编码病例类型、诊断医院、诊断依据、相关的检验和检查结果等资料和信息。报告系统工作模式为：综合医疗机构对诊断的嘉定区区户籍居民发生的脑卒中事件逐级上报，由嘉定区疾病预防控制中心（以下简称“区疾控”）专职医生每月进行收集、登记，然后由相应的社区卫生服务中心负责核实。同时社区卫生服务中心还需要对在家死亡的脑卒中患者进行核实。区疾控将所有病例信息汇总。区疾控通过上海市区县疾控脑卡交换机制得到上海市其他区县医疗机构诊断的户籍为嘉定区的脑卒中病例。
1.3统计分析
所有数据均用SPSS20.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用频数和百分比描述。样本资料符合正态分布满足方差齐性，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，不满足卡方检验条件的采用Fisher确切概率法，采用多因素Logistic回归模型确定发病率矫正指标。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1糖尿病组与无糖尿病组基线特征比较
本研究共有8533例研究对象纳入队列。其中无糖尿病组7859例，糖尿病组674例有统计学差异（χ2＝21.672，P＜0.001）。糖尿病组与无糖尿病组年龄组、性别、是否明显超重或肥胖、文化比较，差异有统计学差异（P＜0.05）；两组婚姻比较无统计学差异（P＞0.05）（表1）。
2.2糖尿病组与无糖尿病组生活习惯比较
糖尿病组与无糖尿病组是否吸烟、是否喝茶比较，差异有统计学差异（P＜0.05）；两组是否喝酒、是否参加体育锻炼比较无统计学差异（P＞0.05）（表2）。
2.3糖尿病组与无糖尿病组疾病史分布情况比较
糖尿病组与无糖尿病组高血压、冠心病、高脂血症比较，差异有统计学差异（P＜0.05）；两组甲状腺疾病、痛风比较，无统计学差异（P＞0.05）（表3）。
2.4缺血性脑卒中累积发病率比较
本研究队列中共有69例研究对象新发缺血性脑卒中，累计发病率8.09‰。其中，无糖尿病组52例，累积发病率6.62‰，糖尿病组17例，累积发病率25.22‰，糖尿病组发病风险是无糖尿病组的3.885（2.234～6.756）倍（P＜0.001）。将基线资料、生活习惯、疾病史中两组构成有统计学差异的指标纳入Logistics回归风险模型，结果显示年龄、BMI、喝茶、高血压是影响缺血性脑卒中累计发病率的独立影响因素。并进一步将年龄、BMI、喝茶、高血压入矫正模型，结果显示糖尿病组发病风险是无糖尿病组的2.652（1.500～4.691）倍（P＝0.001）（表4）。
2.5不同病程缺血性脑卒中累积发病率比较
本研究队列中糖尿病患者病程中位时间为55（49～59）月，按照中位病程分成短病程组（M≤55月）和长病程组（M＞55月）。将基线资料、生活习惯、疾病史中两组构成有统计学差异的指标纳入Logistics回归风险模型，结果显示喝茶、高血压是影响缺血性脑卒中累计发病率的独立影响因素。进一步将喝茶、高血压入矫正模型，结果显示尚不能认为糖尿病病程是影响糖尿病患者发生脑卒中的独立影响因素（P＝0.780）。
3讨论
随着疾病谱从传染性疾病向慢性非传染性疾病的转变，脑卒中已经成为全球性的公共卫生问题之一［1］。脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，给社会带来沉重的经济负担，脑卒中防治任务仍然面临巨大挑战［2］。国内研究报告显示，我国脑卒中缺血性脑卒中发病率为276.75/10万，标化发病率为126.34/10［3-4］。本研究结果提示队列人群3年内新发缺血性脑卒中累计发病率为8.09‰，缺血性脑卒中发病率水平仍然较高。一级预防是降低脑卒中发病率最有效、最根本的措施［5-6］，应当加强脑卒中危险因素的防控，做好早期筛查干预。同时，区域卒中防治网络建设是脑卒中防治的重要环节，应当完善卒中防治网络建设体系，规范对患者急救期的救治，做好三级预防［7］。PetersSA等［8］一项Meta分析认为糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，糖尿病相关脑卒中相对风险为1.83～2.28。韩荣荣等［9］一项前瞻性研究发现糖尿病患者高龄或合并高血压，均会增加糖尿病患者的脑卒中发病风险。因此，本研究在控制年龄、BMI、喝茶、高血压等因素后，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险是非糖尿病患者的2.652（1.500～4.691）倍。糖尿病可通过造成大血管病变、小血管病变两条途径显著增加各年龄段缺血性中风发生的风险［10］，高血糖会使血管内皮细胞间黏附分子-1（ICAM-1）表达增加，损伤血管内皮功能，使其无氧效解产生乳酸，过多的乳酸造成细胞内线粒体损伤，导致细胞坏死，从而增加脑梗死进展，而脑梗死发生后，产生的应激反应又使血糖更高，形成恶性循环。因此，应当加强糖尿病防治知识的健康教育，同时做好糖尿病人随访管理，减少缺血性脑卒中发生风险。国内多项研究［11-13］认为糖尿病病程是糖尿病患者并发脑卒中的影响因素，Banerjee等［14］研究认为病程是缺血性脑卒中的独立危险因素，若病程超过10年，缺血性脑卒中发生风险增加3倍。但是本研究尚未得出与上述结论一致的结果，其原因可能为：①本研究观察期间糖尿病患者中脑卒中发病人数较少，受样本稳定性和代表性的影响，未能揭示病程与缺血性脑卒中发病率之间的关系；②本研究纳入的研究对象病程多集中在5年前后，此阶段缺血性脑卒中发病风险增加不明显，病程对脑卒中发病率影响效果较低［15］。综上所述，糖尿病是缺血性脑卒中发病的危险因素，研究结果为糖尿病与脑卒中短期发病风险的关系提供了新的更为准确可信的研究证据，为开展缺血性脑卒中防治、早期筛查、健康宣教提供理论指导，应当加强糖尿病防治知识的健康教育，并规范糖尿病人随访管理，早期发现高危人群，及时予以干预，减少缺血性脑卒中发生风险。
作者:朱帅 张一英 向芳 姜欣志 刘峰 陈波 刘星 梁冬妮 周晶 季莹 单位:上海市嘉定区疾病预防控制中心 复旦大学公共卫生学院 嘉定区卫生健康委信息中心
