摘要：目的：探讨基于在线讨论的PBL模式在内科护理学中的应用效果。方法：构建在线PBL案例讨论在内科护理学中的实践方案，在某中医药院校143名护理本科生的教学中应用并评价效果。结果：学生参与度100％，讨论表现优于往年（t＝－3．506，P＜0．001）；教师体验到线上平台互动便利，学生学习意愿强；学生体验到在线讨论的易用性、获益性、愉悦性、同伴影响、拉近师生关系等。结论：在线PBL案例讨论的学习效果良好，未来教师应重点关注PBL教案设计、在线平台选择及自身引导能力的提升。
关键词：问题导向学习；教育，护理；在线讨论
问题导向学习（problembasedlearning，PBL）的特点是以学生为中心，学生相互协作，教师起协助引导作用［1］，目的是充分调动学生的积极性，全面促进其知识、技能、情感的提升［2］。内科护理学作为护理学专业核心主干课程之一，与临床联系紧密，重在培养学生的临床护理思维能力、分析问题及解决问题能力。PBL有助于实现这一目标，而案例讨论在网络环境中的设计与实施近年来也越来越受关注。疫情防控期间，在线教学让“停课不停教、停课不停学”成为现实。依托云课堂，将PBL融入内科护理学教学，提升教学效果，促进学生能力提升成为课程改革的有利契机。围绕“在线PBL讨论会影响学生学习表现吗”“学生的体验如何”这两个问题，本研究利用腾讯会议，联合微信群在内科护理学开展呼吸系统在线PBL案例学习，取得了较好的效果。
1研究对象
2020年4月，面向某中医药院校四年制护理本科二年级学生143名开展教学，其中男生20名，女生123名；年龄18～21岁。
2研究方法
2．1教学资源准备。2．1．1PBL案例准备。呼吸系统的PBL案例上一学年已经用过，得到学生和教师的认可，本学期进行微调，增加了肺炎元素。案例情景源自内科护理学呼吸系统病例，主要包括两幕，第一幕简单描述患有老慢支的王老先生到社区卫生服务中心日常就医及家庭生活的情况；第二幕王老先生因劳累受凉，突然呼吸困难和发热，并进入ICU救治的情景。该案例拟达到以下目标。（1）知识目标：学生理解慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺炎患者的临床特点，包括病因、临床表现、用药及护理措施。（2）能力目标：培养学生的临床护理思维，激发探究意识，督促学生查阅文献，提升沟通表达和团队合作能力等。（3）情感目标：理解护患沟通和伦理的意义，能够感同身受，从生理、心理和社会角度全面看待患者，做到以患者为中心。同时感知最美逆行者的抗疫精神，强化思政元素的融合。2．1．2线上PBL案例讨论前期设计。总体实施框架与常规的PBL线下讨论一致，主要是对线上实施策略进行了调整。该方案经学校PBL研究团队的专家小组会议讨论。（1）由6～8人组成在线学习小组，每组1名Tu－tor，案例的第一幕在课前已经发放，学生可查阅文献做好相应准备。（2）学习小组在线学习和讨论以网络形式开展，推荐可共享屏幕的腾讯会议为工具，可结合微信群共享各类资料。（3）线上实施流程：首先是教师介绍PBL学习理念和作业要求；学生推选小组长和记录员；小组长根据案例情景信息，全程自行组织同学进行深度讨论，并提出问题，经讨论后形成解决方案，讨论时间不少于120min。（4）在线讨论促进策略：主要围绕促进学生参与度的策略以及Tutor的有效合理引导策略的设计。（5）作业要求：每个小组完成一份小组问题及解决方案汇总（小组分数占10分），每个同学绘制一份思维导图（个人分数占7分），教师评价学生参与度（个人分数占3分）。2．1．3师资准备。课程组有6名PBLTutor，已具备丰富的PBL实施经验。本次培训包括案例的设计理念和主要目标、实施流程及作业要求等，更多的是在线实施策略和注意事项的讨论。每名老师负责3～4组，全程参与每组的讨论。
2．2线上PBL案例讨论的实施
2．2．1学生课前准备。学生课前根据分组与教师协商预约腾讯会议时间，并根据第一幕情景查阅相关信息。2．2．2线上PBL案例讨论实施过程。①教师介绍PBL学习规则及作业要求（3～5min）。②同学简单自我介绍，推选小组长和记录员，教师交代各自的职责（3～5min）。③第一阶段根据大家就第一幕资料的准备进行提取信息、发现问题和解决方案讨论（40min）；第二阶段是现场第二幕，学生继续进行关键信息提取、问题的凝练和解决方案的讨论，尤其记录未知的、需要继续查阅资料的问题（50min）；第三阶段问题的汇总整理及课后分工安排（10min）；第四阶段是总结反馈阶段，进行本次讨论成员自评和互评等（10～15min）。2．2．3线上PBL讨论实施策略。（1）线上促进学生参与度的策略：讨论期间要求每个发言同学开摄像头，但为了保护隐私，可设置背景虚化或美颜；讨论过程中按照事先设计好的顺序同学依次发言，同学发言后，其他同学可针对该问题进行深入讨论和补充说明；每一幕讨论结束后，小组成员要依次发言，以启发其思考。总结反馈阶段要求学生根据课前的讨论观察表对每个同学及引导老师进行点评和反馈，包括对在线教学形式、案例及导师的建议，以促进学生积极参与。（2）保证讨论效果的策略：记录员在腾讯会议共享自己的屏幕，在呈现案例的同时进行九宫格形式的讨论记录。此外有些资料可以在微信群里进行实时分享，保证资料共享的时效性。（3）Tutor适时引导的策略。Tutor全程参与讨论，主要进行评分和观察，并根据需要发言，如讨论存在偏差，适当引领；讨论遇到瓶颈，适当提示，但不给出明确答案。本次讨论中常见的Tutor引导举例如下。①讨论实施过程中的组织：如果时间安排不合理，Tutor可以及时提醒，有的同学一直没有发言，如果小组长没有关注到，教师会适当的提醒。②九宫格记录形式的探讨：学生初次开始讨论不知如何记录，教师可以适当地点拨。③如何提出问题的引导：学生更多的是评价某个现象不合理，而不善于提出问题，比如第一幕中学生可能提及：“王老先生夏季敷贴贴很久是不对的”，如果没有深入讨论的话，Tutor就会适当的引导：王老先生为什么会出现这种情况？护士平时的健康教育内容有哪些？该如何提高王老先生依从性？随着讨论的不断深入，学生学会了提问题，但有的时候对问题的提出和解决策略的讨论仍较浅。教师可根据教学目标加以引导：“大家想到的点都是案例中已经提及的，或者根据你们现有知识所能解决的，其实可以去查阅文献，比如COPD患者常见的心理问题有哪些？护士该如何评估？如何帮助其有效避免这些心理问题等”，启发学生深入思考。再比如案例是两幕，每一幕的问题往往会比较割裂，学生不会整合和融会贯通，此时Tutor可以提示“王老先生从刚开始是老慢支，后来发展为COPD，再后来是呼吸衰竭，它们之间有什么内在联系呢？”
2．3效果评价方法
①教师课堂观察：主要从学习准备、学习能力和参与度等方面进行评价，满分3分。②教师体验访谈：了解教师在线讨论实施过程中的体验。③学生反思及反馈：了解学生对在线教学形式、案例以及导师的评价和建议。
3结果
3．1学生参与度
100％的同学全程参加了在线PBL案例讨论，而且发了言。通过与上一年级的比较发现，18护本线上讨论的得分高于17护本。见表1。
3．2教师体验结果
课后参与讨论的Tutor进行反馈，一致认为线上讨论形式很活跃，学生主动性强。3．2．1主题一：线上平台互动便利教师A指出：“这次讨论感觉比现场讨论还积极，我前面一个小时都没有讲话，他们自己争论。”教师B：“由于要求学生进行课前预习，明显较之前的教室讨论好，视频认识一下后就关了，关了以后学生发言比较胆大。”3．2．2主题二：学生学习意愿强教师C说：“今天下午这个小组自己事先在线上演练过，然后给我看的是表演版本，积极性很高。”教师D说：“我昨天下午一组表现很好，基本都在主要内容中走，而且都是做过充分准备的，而且分工什么的课前他们自行都讨论过，现场直接进入讨论”。
3．3学生体验结果
3．3．1主题一：感知易用性学生在线上讨论过程感知到互动的便利性，乐于参与线上讨论，学生A指出：“线上讨论既能很好地沟通，又操作简单方便。”学生B也说：“以小组的方式能更加针对到每位同学的问题，人也不是很多，线上也十分方便。”尤其是平时比较内向的学生C指出：“如果在教室面对面讨论我不太愿意发言，但现在这种线上讨论很方便，每个人都能发言，都敢发言，很棒”。3．3．2主题二：感知获益性学生感知到了线上讨论的益处，认为线上PBL讨论对自己的思维能力和解决问题能力方面都有提升。比如学生D高度评价：“自己的思维更加清晰，发散，找到案例包含的案例外问题。总之，有利无害，多多益善。”学生E指出：“老师的引导对我们思考问题的方向和深度很有益处，拓展了我们对知识的认识及各知识点间联系。让自己思维方式上成长了许多，超级谢谢老师！”学生F指出：“这一次案例讨论对于我来说是很特别和有意义的，我觉得这种形式的作业能够充分调动学生的思维，并且能够在找到问题和解决问题中系统地巩固复习之前所学的知识，除此之外，绘制思维导图还能够让学生锻炼分析案例的思维方式。总之，这次的案例分析作业让我受益匪浅”。3．3．3主题三：感知愉悦性学生对线上讨论的满意度一致比较满意。学生C指出：“这种线上讨论很方便，每个人都能发言，很棒。”学生I指出：“了解了案例分析的方式、学会了可以多发表自己的意见和看法，收获了更多，是一次愉快的交流记录”。3．3．4主题四：感知到同伴的正面影响学生G指出：“一个人思考问题很难做到全面完美，通过此次讨论，我更加认识到团队的重要性。由于老师引导和同学发言，让我思考问题的视角更广。”学生H指出：“案例作业的形式很新颖，通过小组的学习与交流，能取长补短，充分展现学习讨论的积极氛围，拓宽个人思考深度。”学生I说：“我学会了从多方面考虑问题，能够主动发表意见和看法，与小伙伴们交流，收获更多”。3．3．5主题五：拉近师生关系学生在线上讨论过程中感知到教师的存在，而且拉近彼此关系。学生B指出：“老师亲切和蔼，感觉拉近了和老师的距离，挺好的。”学生D指出：“老师非常负责，很耐心，全程参与问题讨论，及时答复相关问题，引导学生向合理的方向思考。”学生F指出：“老师认真且有耐心，真的很好，很喜欢，老师辛苦啦！”学生H指出：“老师帮助我们引导整个讨论，在讨论时完善了缺失的问题，引发我们主动的思考，感谢老师帮助我们打开了一开始的僵局”。
3．4学生的建议
（1）案例形式多样化：学生建议未来的案例更具备情境化、视频化，吸引学生的兴趣。学生A提出：“希望以后的案例增加一些视频、图片和音频（如患者视频，护理听诊叩诊音频，心电图、实验室检查单子），以锻炼学生综合学习和融会贯通知识的能力”。（2）在线平台应用培训：学生D提出：“进入会议后有的同学对一些操作不熟悉，比如使用耳机时会有一些影响，希望老师在后面小组进行讨论时能够提醒一下他们。”学生F提出：“大家都开视频的话会比较卡，因为有的同学家里网络不太好”。（3）增加反馈：学生E提出：“作业批改后可以公示出来，各小组互相观摩”。（4）讨论形式多元化：可以设计学生自行组织的讨论和教师参加的讨论，学生I提出：“线上讨论的时候，老师在群里其实会有拘谨，但是老师不在群里又无法开展有效讨论，很难权衡”。综合以上结果，总结如下线上PBL讨论的策略框架图，见图1。
4讨论
4．1线上PBL案例讨论能够实现学习目标
在线PBL讨论通过构建体现PBL理念的平台，使教与学互动各要素通过网络平台进行互动与评估，有效增加了讨论的活跃性，促使学生主动查阅资料，寻找解决问题的方法。同时促使学生借鉴他人观点，提高思维能力［2］，研究结果也充分验证了这一结论。
4．2线上PBL案例讨论学生适应良好
线上讨论突破了时空的局限，契合大学生的生活方式，给学习者带来了随时随地学习的全新感受［3］。而且优化了教学过程，实现了师生实时互动，拓展了教师的教学思路，激发了学生学习兴趣［4］。本次线上讨论学生适应良好，参与度非常高，除PBL所具有的自身优势外，在线讨论满足了学生的学习需求，极大地提升了学生的学习兴趣，故参与度、表现度等均优于以往，教师体验也很好。
4．3线上PBL案例讨论的对策建议
基于研究结果和文献依据，本研究初步构建了促进学生在线学习成效的理论框架初稿。教师应重点关注PBL教案的设计、平台的选择以及教师自身引导能力的提升。4．3．1教案设计：复杂化、情境化学生的建议中多次强调案例形式要多元化，以引起大家的兴趣。除了情境化还要利用技术手段，实现视频化等。因此教师进行教案设计时，要设计学习过程而非仅仅是知识传递，要明确案例设计的学习目标，基于临床真实情景模拟，采用多元化评价方法，促进学生的学习和成长。建议教师设计案例时要体现信息数量的规模，意见信息类型的丰富性、多样性，满足学生学习需求的增值性［5］，促进学习者高阶思维的发展，提高学习效果。4．3．2平台选择：便利性、实用性网络平台的在线讨论功能和微信群聊功能，节约了空间、时间，增加讨论的频率，且易于延长讨论时间［6］。因此为了更好地达成互动讨论的目标，教师应学习并熟练运用相关技术工具，综合考虑各类软件，包括成熟的视频会议、电话会议的软件平台和工具，保证授课过程中为同学们提供足够流畅的学习体验。鉴于学生熟悉各种前沿的网络资源和工具，故教师可向学生咨询和请教，以不断调整其教学策略，适应在线环境授课，提高学习者的学习体验。4．3．3教师引导：适时出现，循循善诱学生普遍认为，与老师沟通交流获益很多，因此教师的合理引导十分必要。通过师生沟通、互动，教师能够及时了解学习效果，从而因势利导，循循善诱，促进学生思考，拉近师生间的距离［7］。此外，教师作为评价者如何关注学生的差异性，如何针对不同能力水平的学生提出个性化的引导还有待研究［8］。建议教师在引导过程中要设计能够导向深度学习、引发学生高阶认知及思维水平发展的多样化问题［9］，采用弹性评价方式，针对不同学习能力和意愿的学生提供不同的引导策略。
5结语
在线PBL案例讨论能够教会学生多维度探索问题，提升其解决问题的能力。同时可以拓展师生交流途径，促进学生多样化分享，更好地促进学生成长。本研究也为未来在线PBL教案的设计与实施，以及提升在线学习的质量和体验提供了一定借鉴。
作者:李玉霞 廖晓琴 林琳 单位:上海中医药大学