谈成肇仁治疗泌尿系统结石经验

谈成肇仁治疗泌尿系统结石经验

关键词:结石;泌尿系统;临证经验;成肇仁

湖北中医药大学成肇仁教授系湖北省知名中医,从事中医教学、科研、临床50年。临床上善用经方、时方治疗各科疑难杂病,多取得满意疗效。笔者有幸侍诊于侧,聆听教诲,获益良多,现谨以管窥所得,泌尿系统结石经验分享如下,以飨同道。

1概说

结石,《辞海•医药分册》谓:“某些有腔器官或其导管内形成的坚硬如石的物质”。西方医学认为其形成的原因主要是血液中某些成分(如肾内钙盐)过高或分泌液的某种成分(如胆汁内胆固醇或胆色素)超过饱和程度沉淀而成。常见的结石有泌尿系统结石(包括肾、输尿管、膀胱的尿石)和胆道系统结石(包括肝胆管、胆囊、胆总管的胆石)。中医虽无西方医学“泌尿系统结石”之名,但文献中不乏其类似症状记载,并相对形成了较为完备的理法方药体系。如《金匮要略•消渴小便不利淋病》就有“淋之为病,小便如粟状,少腹弦急,痛引脐中”的记载,《金匮要略心典》及《医宗金鉴》均认为“小便如粟状”即后世所谓石淋。《诸病源候论》详言其证,云:“其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出。甚者塞痛,令闷绝。”《医学入门万病衡要•淋秘•五淋见症》:“砂淋为病,阴茎中有砂石而痛,溺不得卒出,砂出痛止。”可见,石淋、砂淋与泌尿系统结石大致相类。

2病机治法

石淋,《诸病源候论》认为是“肾虚热乘”;《张氏医通》以汤瓶久受熬煎,底结白碱来解释石淋之成,认为治宜“清积热,涤沙石”;《医碥》以“尿为热所煎熬成沙石”来认识,治法则提出“行滞气,解邪热,通水道,其大纲又在平心火”;《丹溪心法附余•淋疾》认为膏淋、沙淋、石淋三者,必须“开郁利气,破血滋阴”;《医法圆通》认为淋“统以阳不化阴,抑郁生热”为主,提出治石淋“贵以清热为先,而化气之品亦不可少”的治则;《医学衷中参西录》认为石淋乃“膀胱暗生内热,内热与瘀滞煎熬”而成。可见,对于石淋病机的认识多以三焦气不化和膀胱湿热为主;治法以清(膀胱)积热为主,或利气,或化气,或化瘀,或清心,或滋阴等。《灵枢•本输》谓:“三焦者,决渎之腑,水道出焉,属膀胱”,陈修园活用了《灵枢》此论,提出:“(五淋)皆为热结膀胱所致,而治者,却不重在膀胱,而重在三焦[1]”的观点,张锡纯提出石淋因“三焦气化瘀滞[2]”而形成。成肇仁总结前人关于石淋的论述,认为石淋病位在膀胱,病机在三焦气机瘀滞,下焦湿热蕴积。通过临证观察,多数泌尿系结石患者伴有恶心或呕吐,胸膈或脘腹不适等症状,从侧面证明三焦气机瘀滞。治法上主在三焦,总以化气为法,然“化气之道,莫妙于升降[3]”,故畅通气机为根本大法。总以通调三焦,化气清热,消石利湿为治。以上为常,临证每遇,多证候相兼,李用粹言“淋有虚实,不可不辨[4]”,故“治淋之法,有通有塞,要当分别(徐灵胎评语)[5]”。具体加减,见于方药。

3特色方药

基于以上认识,成师临证多以小柴胡汤(减参姜枣草)通调三焦,张仲景对小柴胡汤有“上焦得通,津液得下,胃气因和”评价;以四逆散协助柴、芩、夏,化气调升降;以金钱草、郁金、鸡内金、车前草、石韦、冬葵子等消石清热。基本处方如下。决渎化气排石汤:柴胡10~30g,黄芩10g,法半夏10g,白芍30g,枳壳10g,怀牛膝30g,石韦30g,车前草30g,郁金10~12g,金钱草30~90g,鸡内金10g,冬葵子15g,滑石18g,生甘草6g。(注:本方权变有二,证见高热者,柴胡宜重用20~30g,此其一;金钱草量宜重用,大便溏稀者,多用30g,大便秘结者,则多用90g。)其加减之法,成师认为当分阴证和阳证。临证以阳证居多,如合并泌尿道感染,症见高热者,柴胡宜重用,并加蒲公英、苦参、金银花等;如便秘者,加大黄等;若兼见呕吐者,加苏梗等。若苦寒清消之药过用伤及阳气,则正气受损而不利排石,转为阴证者,则须减苦寒而增温热,诸如附子、肉桂之属;若见小便量少,大便溏稀,伴有积水者,可合入五苓散;若舌红,口干,尿黄者,可合入猪苓汤。若急性发作期见血尿伴尿痛者,则多加三七末、琥珀末、制乳香、元胡、蒲黄、威灵仙等。若结石较大,兼挟有瘀血见证者,多加三棱、煨莪术、石见穿等。此外,虚实亦须分辨,实者易别,虚者则须细究。如《灵枢•口问》有“中气不足,则溲便为之变”论述,龚廷贤发挥经论,提出:“淋证多是膀胱之气虚损[6]”的观点,证见倦怠乏力,神疲,小腹下坠属中气虚者,则合入补中益气汤增损;《灵枢•本输》有“肾合膀胱”的论述,且肾开窍于二阴,证见腰膝酸软、头昏属血虚、肾虚者,则合入六味地黄汤、肾气丸等增损。

4服药方法

上述诸药草类用量较大,煎药需用大罐,共煎3次,取药液约5L,1日内代茶饮尽。宜集中于饭后0.5h后多饮,饮后双脚并拢,有节奏地跳跃,同时双手握空拳,轻击结石所在部位(如右肾、左肾、双肾),约5~10min,以刺激结石活跃,顺药势排出。此外,排石须重视时机与时令,一般急性发作期是排石最佳时机,因结石处于活跃期,可增药力;另春夏之气多升发疏泄,利于排石,秋冬闭藏,则不利排石,故夏季排石最宜。一般排石,患者能自行感觉到,可以收集排出砂石,亦可借助B超复查。

5验案举隅

5.1三焦失调,膀胱湿热证案

喻某,女,44岁,2018年5月23日初诊,主诉腰痛1周,伴右胁胀痛,胃中时有上反不适,余可,舌暗苔薄白,脉细滑。西检B超示:双肾多发结石,左、右肾均见一0.4cm×0.2cm结石。处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,怀牛膝30g,石韦30g,车前草30g,白芍30g,金钱草90g,郁金10g,鸡内金10g,冬葵子15g,枳壳10g,苏梗10g,滑石18g,威灵仙30g,生甘草6g。守上方加减月余后,复查B超,证实结石消失。按:本案结石1周前急性发作,经治疗疼痛虽缓,但仍见腰痛,反胃等三焦气机瘀滞之证,书决渎化气排石汤加苏梗和胃气,加威灵仙借其宣通之性以助石动,兼取消积之用。

5.2中气不足,膀胱湿热证案

刘某,女,70岁,2018年5月23日初诊,主诉小便排出欠畅多年,伴小便量少,腰酸,畏热,汗多,大便干结,舌暗红苔薄白,脉沉细。西检B超示:双肾结石,右肾结石约1.8cm,左肾结石约1.7cm;有Ⅱ型糖尿病病史。处方:黄芪30g,党参15g,炒白术12g,升麻10g,当归12g,陈皮10g,柴胡10g,黄芩10g,怀牛膝30g,石韦30g,车前草30g,金钱草60g,郁金10g,鸡内金10g,冬葵子15g,白芍30g,枳壳10g,滑石18g,生甘草6g,泽泻15g,大黄6g。守上方加减1个月后,改丸剂,半年后体检证实结石消失。按:本案患者小便排出欠畅而量少,兼有畏热、汗出,虽自觉精神尚可,但验之舌脉,中气虚损之象已显,故以补中益气汤培中气之虚,决渎化气排石汤理三焦,清湿热,消结石。

5.3肾阴虚损,膀胱湿热证案

傅某,男,54岁,2017年10月5日初诊,主诉尿量减少多年,伴多汗,时咳吐白痰,饮食不慎则腹泻。舌暗红苔薄黄,脉弦滑。有肾结石20余年,反复在输尿管碎石5次,西检B超示:双肾结石。处方:生地300g,山药300g,山茱萸150g,茯苓300g,泽泻15g,丹皮120g,黄柏100g,知母100g,黄芪300g,怀牛膝150g,石韦300g,白芍300g,车前草300g,金钱草500g,郁金100g,鸡内金100g,海金沙300g,冬葵子150g,黄连60g,广木香60g,法半夏100g,陈皮100g,连翘150g,滑石150g,甘草60g,威灵仙300g,莪术100g,共研细末,水泛为丸,每服10g,日3次。2017年12月30日复诊,右肾排出结石1粒,自觉尿量略增,舌脉同上。守上方金钱草增为600g,白芍增为400g,加柴胡100g,炒枳壳100g,共研细末,水泛为丸,服法同上。按:本案肾结石病史较长,且反复发作,诊时虽未发作,但有尿量减少,可见肾气渐虚。参看舌脉、兼证,可见湿热亦盛,又脾虚胃热,故以知柏地黄丸滋肾清热,加四金排石,加香连丸、保和丸健脾清胃厚肠。复诊时,见有砂石排出,增排石之力,并合入四逆散,调升降,助气化。

6预防

成师认为,预防泌尿系统结石方法如下:(1)《医碥•淋》有“无盐不作石”记载,故饮食宜少盐;(2)《七松岩集•淋浊•砂石淋》有“此属郁怒伤肝者多,戒气省劳,绝欲为第一”的记载,故宜情志舒畅,劳逸有节;(3)《辨证奇闻•淋•石淋》有“此因入房,又行路涉水或沐浴而成”的记载,故劳勿同房,劳避贼邪;(4)《医学衷中参西录•治淋浊方•石淋丸》有“若于食料中多调以醋,亦可为思患预防之法”的记载,故可适当使用酸性食物如醋制鸡、鸭蛋皮等。(5)养成正确的排便习惯,长期憋尿容易造成膀胱气化功能减退,气不化则为结石之根本。

作者:雷辉 周丹妮 成肇仁 单位:陕西省商洛市中医医院 甘肃中医药大学 湖北中医药大学