摘要:“十八反”配伍禁忌理论虽一直被视作中医治病用药之法宝，但细究起来，却存在着一些不合理性。因此，临床当中大可不必囿于“十八反”配伍禁忌之说。本文列举了数则泌尿系疾病的验案，这些验案在处方用药时均涉及到了“十八反”配伍，非但未出现毒副作用，反而取得了显著的疗效，进一步佐证了“十八反”配伍用药的可行性。
关键词:伤寒杂病论；张仲景；经方；经方合方；泌尿系疾病；十八反
“十八反”配伍禁忌理论自提出后，一直被视作中医治病用药之法宝而沿传至今，然而，该理论的合理性却值得商榷。一来，有着“经方之祖”美誉的张仲景在《伤寒杂病论》中所载方药就没有所谓的“十八反”配伍禁忌，从赤丸、甘遂半夏汤等方中乌头配半夏、甘草配甘遂的使用可窥见一斑；二来，作为“十八反”配伍禁忌理论的提出者，王怀隐、张子和等人又在临床中选用“十八反”配伍用药治疗疾病，明显是自相矛盾[1]。因此，临床当中大可不必囿于“十八反”配伍禁忌之说。笔者在临床中运用经方合方辨治各科常见病、多发病、疑难病及疫病时常运用“十八反”配伍用药，进一步证明“十八反”配伍用药非但未出现任何毒副作用，反而能取得很好的临床疗效[1-3]，于此试举数则泌尿系疑难疾病的辨治验案如下。
1肾气丸、半夏泻心汤、附子花粉汤
与胶姜汤合方辨治慢性肾衰竭案马某，男，67岁，2016年2月19日初诊。患者有多年慢性肾炎病史，2年前经复查诊断为慢性肾衰竭，B超提示肾萎缩，服用中西药均未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：全身水肿，小便短少，头晕目眩（血压165/113mmHg），不思饮食，脘腹胀满，恶心，呕吐，面色苍白，肢体沉重，手足不温，怕冷，倦怠乏力，大便干结，口干不欲饮水，口苦，舌红少苔，脉沉细弱。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：水肿，辨为阴阳俱虚，痰湿水气证。治当滋补阴阳，利水化痰。给予肾气丸、半夏泻心汤、附子花粉汤与胶姜汤合方，药用：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，制附子10g，桂枝3g，红参10g，生半夏12g，黄连3g，黄芩10g，干姜10g，生姜10g，天花粉12g，阿胶珠10g，炙甘草10g，大枣12枚。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30min，大火烧开，小火煎煮50min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。2016年2月26日二诊：仍小便短少，以前方变泽泻、茯苓为30g，6剂。2016年3月4日三诊：小便短少略有改善，仍全身水肿，以前方变泽泻为60g，6剂。2016年3月11日四诊：小便短少、全身水肿较前又有改善，仍手足不温，以前方变桂枝为10g，6剂。2016年3月18日五诊：手足不温好转，仍口苦，以前方变黄连为6g，6剂。2016年3月25日六诊：血压正常，仍脘腹胀满，以前方变生半夏为15g，6剂。2016年4月1日七诊：诸症基本缓解，又以前方巩固治疗150余剂，症状缓解，血压正常。经复查后进行对比，治疗前右肾84mm、左肾84mm，治疗后右肾96mm、左肾97mm；治疗前肌酐472μmol/L，治疗后肌酐87μmol/L。之后，仍继续以前方巩固治疗。随访4年，一切尚好。按根据小便短少、手足不温辨为阳虚；再根据小便短少、舌红少苔辨为阴虚；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因恶心呕吐、口苦辨为湿热；复因肢体沉重、水肿辨为痰浊水气；更因口干不欲饮水辨为寒热夹杂。以此辨为阴阳俱虚，痰湿水气证。方以肾气丸滋补阴津，温补阳气，渗利水湿；以半夏泻心汤清热燥湿，温通降逆；以附子花粉汤温阳化阴；以胶姜汤温阳补血。方药相互为用，以取其效。
2小柴胡汤、大黄附子汤、防己黄芪汤、甘草海藻汤与藜芦人参汤合方辨治肾病综合征案
钱某，男，38岁，2017年4月8日初诊。患者有多年肾病综合征病史，近3年来病情加重，服用中西药均未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：眼睑水肿，小便不利，头晕目眩（血压170/121mmHg），时时发热，时时怕冷，手足不温，心烦，情绪低落，倦怠乏力，汗出较多，面色不荣，大便干结，口苦，舌质红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿，辨为气郁阳虚，痰水夹热证。治当调气温阳，利水化痰，清热降泻。给予小柴胡汤、大黄附子汤、防己黄芪汤、甘草海藻汤与藜芦人参汤合方，药用：生半夏12g，柴胡24g，黄芩10g，红参10g，制附子15g，大黄10g，白术30g，黄芪10g，防己3g，细辛6g，海藻24g，藜芦1.5g，生姜20g，炙甘草10g，大枣12枚。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30min，大火烧开，小火煎煮50min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。2017年4月15日二诊：大便通畅，仍小便不利，以前方加茯苓30g，6剂。2017年4月22日三诊：大便正常，手足不温较前缓解，仍眼睑水肿，以前方加泽泻50g，6剂。2017年4月29日四诊：水肿较前明显消退，小便基本通利，仍口苦，以前方变黄芩为20g，6剂。2017年5月6日五诊：水肿进一步消退，血压基本正常，手足转温，仍头晕目眩，以前方变红参为12g，变藜芦为3g，6剂。2017年5月13日六诊：眼睑水肿消退，小便基本正常，以前方6剂继服。2017年4月20日七诊：诸症基本缓解，又以前方巩固治疗150余剂，经复查，肾功能各项指标基本正常，继续以前方巩固治疗。随访2年，一切尚好。按根据小便不利、心烦、口苦辨为郁热；再根据眼睑水肿、汗出、头晕目眩辨为风水夹虚；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因情绪低落辨为气郁；复因手足不温、大便干结辨为寒结。以此辨为气郁阳虚，痰水夹热证[4]。方以小柴胡汤清热调气，温通降逆；以大黄附子汤温阳通泻；以防己黄芪汤益气发汗，利水消肿；以甘草海藻汤益气软坚，利水消肿；以藜芦人参汤益气熄风化痰。方药相互为用，以取其效。
3小柴胡汤、四逆散、桂枝茯苓丸、蒲灰散与附子花粉汤合方辨治IgA肾病案
蒋某，男，52岁，2017年12月31日初诊。患者有多年IgA肾病病史，服用中西药均未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：下肢水肿，小便不畅，腰部酸痛，腹部胀痛，自觉身体发热（体温37.2℃左右），手足心热，情绪低落，心烦意乱，倦怠乏力，头晕目眩，口苦，口腻，舌质淡红夹瘀紫，苔白厚腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：水肿，辨为郁热夹虚，水气夹瘀证。治当清解郁热，行气化瘀，利水消肿。给予小柴胡汤、四逆散、桂枝茯苓丸、蒲灰散与附子花粉汤合方，药用：柴胡24g，红参10g，黄芩10g，生半夏12g，枳实15g，白芍15g，桂枝15g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，滑石10g，蒲黄20g，制附子10g，天花粉12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30min，大火烧开，小火煎煮50min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。2018年1月7日二诊：情绪低落略有好转，仍腰部酸痛，以前方变制附子、天花粉为15g，6剂。2018年1月14日三诊：情绪低落较前又有好转，仍下肢水肿，以前方变茯苓、滑石为30g，6剂。2018年1月21日四诊：下肢水肿明显消退，仍口苦，以前方变黄芩为20g，6剂。2018年1月28日五诊：身体发热、手足心热基本缓解，腹部稍胀痛，以前方变枳实、白芍为30g，6剂。2018年2月4日六诊：小便基本正常，未再出现水肿，仍倦怠乏力，以前方变红参为12g，6剂。2018年2月11日七诊：诸症明显缓解，经复查尿蛋白由原来（+++）转变为（++），尿隐血由原来（+++）转为阴性；又以前方巩固治疗80余剂，复查肾功能示各项指标基本正常，继续以前方巩固治疗。随访1年，一切尚好。按根据小便不畅、情绪低落辨为气郁；再根据小便不畅、舌质夹瘀紫辨为瘀；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因口苦、苔腻辨为痰热；复因下肢水肿辨为水气。以此辨为郁热夹虚，水气夹瘀证[5]。方以小柴胡汤清解郁热，益气通阳；以四逆散疏利气机；以桂枝茯苓丸活血化瘀消肿；以蒲灰散活血利水消肿；以附子花粉汤温阳散结，化阴利水。方药相互为用，以取其效。
4小柴胡汤、胶艾汤、蒲灰散与附子花粉汤合方辨治过敏性紫癜性肾炎案
马某，女，19岁，河南人，2018年2月25日初诊。患者有过敏性紫癜性肾炎病史4年，服用中西药均未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：尿血鲜红，下肢及下腹部多处皮疹，时时多发性游走性关节疼痛，时时脐周疼痛如针刺，情绪低落，急躁易怒，倦怠乏力，面色苍白，身热，口苦，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄黄白夹杂，脉沉弱。尿常规示：蛋白质（+++）、隐血（++）。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：血证，辨为郁热血虚夹瘀证。治当清解郁热，益气补血，行气化瘀。给予小柴胡汤、胶艾汤、蒲灰散与附子花粉汤合方，药用：柴胡24g，红参10g，黄芩10g，川芎6g，生半夏12g，阿胶珠6g，艾叶10g，白芍12g，当归10g，生地黄20g，滑石10g，制附子10g，天花粉12g，蒲黄20g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30min，大火烧开，小火煎煮50min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。2018年3月4日二诊：仍口苦，以前方变黄芩为15g，6剂。2018年3月11日三诊：口苦减轻，仍口干不欲饮水，以前方变天花粉为24g，6剂。2018年3月18日四诊：倦怠乏力好转，仍有皮疹，以前方变生地黄为30g，6剂。2018年3月25日五诊：皮疹减少，仍关节疼痛，以前方变制附子为12g，变白芍为24g，6剂。2018年4月1日六诊：小便正常，脐周腹痛未再发作，情绪明显好转，仍有轻微倦怠乏力，以前方变红参为12g，6剂。2018年4月8日七诊：诸症基本缓解，复查尿常规示蛋白质（-）、隐血（+），又以前方巩固治疗120余剂，复查肾功能示各项指标基本正常。随访1年，一切尚好。按根据尿血鲜红、身热、口苦辨为热；因倦怠乏力、面色苍白、舌质淡、脉沉弱辨为气血虚；又因情绪低落辨为郁；复因疼痛如针刺辨为瘀；更因口干不欲饮水辨为热伤阴夹寒，以此辨为郁热血虚夹瘀证。方以小柴胡汤清解郁热，益气通阳；以胶艾汤补血止血，益气活血；以蒲灰散活血利水；以附子花粉汤温阳散结，化阴利水。方药相互为用，以取其效。
5小柴胡汤、猪苓汤、附子花粉汤、藜芦人参汤与甘草海藻汤合方辨治肾癌术后复发伴转移案
朱某，男，68岁，2018年3月3日初诊。患者于1年前行肾癌手术，半年后复发伴转移，服用中西药均未能有效控制病情发展及症状，遂前来诊治。刻诊：腰痛，小便不畅，头晕目眩，倦怠乏力，形体消瘦，时时发热，时时怕冷，肌肉抽动，关节疼痛，情绪低落，心烦急躁，手足不温，怕冷，口干，口苦，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。尿常规示：蛋白质（+++），隐血（++）。西医诊断：肾癌术后复发伴转移。中医诊断：腰痛，辨为寒热郁虚夹痰证。治当温阳散寒，清热利湿，行气化痰。给予小柴胡汤、猪苓汤、附子花粉汤、藜芦人参汤与甘草海藻汤合方，药用：柴胡24g，生半夏12g，红参10g，黄芩10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，阿胶珠10g，滑石10g，制附子10g，天花粉12g，藜芦1.5g，海藻24g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30min，大火烧开，小火煎煮50min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。2018年3月10日二诊：腰痛略有减轻，仍口苦，以前方变黄芩为15g，6剂。2018年3月17日三诊：腰痛较前又有减轻，仍肌肉抽动，以前方变藜芦为2.5g，6剂。2018年3月24日四诊：腰痛较前又有减轻，时时发热、时时怕冷未再出现，仍关节疼痛，以前方变制附子为12g，6剂。2018年3月31日五诊：腰痛基本缓解，仍倦怠乏力，以前方变红参为12g，6剂。2018年4月7日六诊：情绪低落、心烦急躁基本缓解，仍口干，以前方变天花粉为20g，6剂。2018年4月14日七诊：腰痛未再发作，尿蛋白（+），尿隐血仍（++），以前方变阿胶珠为15g，6剂。2018年4月21日八诊：诸症基本缓解，又以前方治疗150余剂，诸症基本消除，复查CT示“与原片对比，复发及转移病灶较前减小”，继续以前方巩固治疗。随访2年，一切尚好。按根据腰痛、手足不温辨为寒；再根据口苦辨为热；因倦怠乏力、形体消瘦辨为气虚；又因情绪低落辨为郁；复因苔腻辨为痰；更因肌肉抽动辨为风。以此辨为寒热郁虚夹痰证[6]。方以小柴胡汤清热温通，行气散结，益气补虚；以猪苓汤清热利水，补血止血；以附子花粉汤温阳消癥，益阴散结；以藜芦人参汤益气化痰；以甘草海藻汤益气软坚散结。方药相互为用，以取其效。
6桂枝茯苓丸、蒲灰散、附子花粉汤、附子半夏汤与甘草海藻汤合方辨治肾结石案
刘某，男，32岁，河南人，2018年7月1日初诊。4年前经检查诊断为肾结石，碎石后复发（多发，大者约3mm×4mm，小者约1mm×1.5mm），服用中西药均未能有效控制病情发展及症状，遂前来诊治。刻诊：小便不利，尿频，尿急，尿血，腰腹疼痛如针刺，倦怠乏力，手足不温，怕冷，口干欲饮热水，舌质淡红夹瘀紫，苔白厚腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：肾结石。中医诊断：石淋，辨为瘀结痰阻水气证。治当活血化瘀，燥湿化痰，利水消癥。给予桂枝茯苓丸、蒲灰散、附子花粉汤、附子半夏汤与甘草海藻汤合方，药用：制附子10g，桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，白芍15g，滑石10g，天花粉12g，生半夏12g，蒲黄20g，海藻24g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30min，大火烧开，小火煎煮50min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。2018年7月8日二诊：腰痛减轻，仍小便不利，以前方变茯苓、滑石为30g，6剂。2018年7月15日三诊：腰痛较前减轻，小便较前略通畅，仍口干，以前方变天花粉为24g，6剂。2018年7月22日四诊：尿频、尿急基本缓解，仍有腰痛，以前方变桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、白芍为20g，6剂。2018年7月29日五诊：腰痛基本消除，手足转温，仍倦怠乏力，以前方加红参为10g，6剂。2018年8月5日六诊：诸症基本消除，又以前方治疗100余剂，复查B超示肾结石消失。随访1年，一切尚好。按根据腰痛如针刺辨为瘀；再根据腰痛、手足不温辨为阳虚；因倦怠乏力辨为虚；又因口干欲饮热水辨为阴伤；复因尿频、尿急辨为水气。以此辨为瘀结痰阻水气证。方以桂枝茯苓丸活血化瘀消癥；以蒲灰散活血利水排石；以附子花粉汤温阳消癥，益阴散结；以附子半夏汤温阳消癥，燥湿化痰；以甘草海藻汤益气软坚，利水散结［7］。方药相互为用，以取其效。
作者:王付 单位:河南经方医药研究院