【摘要】口腔医学本科生临床实习是口腔医学生从课堂的理论知识到独立进行临床诊疗的过渡阶段。口腔医学本科生在与患者面对面诊疗过程中，未完全实现理论转化，缺乏实践经验，常常面临许多问题。由此，采用先进的实习教学方法，制定合理的临床实习教学模式，是保证实习质量的重要内容。文章探讨了口腔医学本科生临床实习面临的问题，讨论多种先进的教学方式，及其在实习期内的管理流程，探索多种教学方式相结合的教学模式在临床实习中的运用，旨在培养出高质量的口腔医生，以适应社会需求。
【关键词】CBL教学法；PBL教学法；MDT教学法；口腔医学本科生；临床实习；教学模式
口腔医学本科生的临床实习是口腔医学专业教育的重要内容，是口腔医学生从理论教学向临床教学的过渡阶段，也是从医学生向独立医生转变的重要过程。本科生的临床实习不仅是课堂理论教学的深化，更着重培养医学生的临床诊疗实践素质和能力，提升医学生的综合能力，是培养为合格的临床医生的关键环节。作为口腔医学生进入临床实践的“第一步”，本科生的临床实习在面对患者的实践过程中，会遇到很多问题[1]，因此，制定合理且先进的临床实习教学模式，是保证实习质量的重要内容。
1本科生临床实习面临的问题
1.1实习医生与患者建立信任关系
口腔医学本科生临床实习是第1次正式参与临床诊疗操作的阶段，大部分实习医生缺乏与患者沟通交流的经验，在问诊过程中不能全面把握患者的主诉及病史信息，器械的准备不全面，操作过程中不注重临床操作手法和技巧，形象上不自信等，不能给予患者充分的信心。常常发生患者拒绝本科生接诊，或者拒绝接受治疗的情况。
1.2科室管理体制不同，导致教学质量差异
本科生临床实习为科室轮转制管理，不同科室之间的管理体制不同。某些科室单独设立本科生临床实习诊室，由教师统一带教实习。某些科室则由不同带教医生分管实习生，根据带教医生排班安排实习生上班时间。管理体制的多样性一方面有利于实习医生接受多样的临床实习教学方式，另一方面可能带来教学质量的差异及统一考核的困难。在不同的管理体制下，如何做好带教医生的培训，确定教学大纲，增设必要的全科室学习机会等，需要进行实践探讨。
1.3缺乏理论与实践相结合的教学引导
临床实习工作相对繁复，时间紧凑，带教医生有时难以面面俱到，关注到每一个实习生的接诊过程。部分实习生工作责任心不足，自行劝走患者，不及时向带教医生请教。部分实习生蒙头自己干，临床操作的思路不清晰，对实践的理解不充分，甚至导致医疗事故的发生。实践过程中的每一步操作原理需要及时的归纳总结，有利于实习生对疾病的诊疗有更深入的认识及技能的提高。因此，临床实习教学过程，需要注重理论与实践相结合的教学引导，把握每一步实践的质量，对带教医生及实习生都具有挑战性。
1.4缺乏多学科综合分析的能力
随着现代口腔医学分科的进一步细化，在亚方向深入发展的同时，也存在一些弊端，例如亚专业的医生对其他领域关注日益减少，制定综合诊疗方案存在难度。实习生轮转过程专注相应科室的知识技能，多为“单病单治”，难以建立系统全面的诊疗思维。由此在面对较为复杂的病例时，往往缺乏综合诊疗的思维，毕业后职业能力欠缺。
2多种教学方式结合的模式探索
基于以上口腔本科生实习面临的问题及挑战，合理的教学流程及高质量的教学方式是提高实习生教学质量的核心[2]。本科生进入临床工作的第一站即是本科生临床实习，需要制定循序渐进的教学流程，一方面要有效的接轨本科的理论教学，另一方面要在教学过程中步步深入，激发实习生的教学兴趣，达到合格本科毕业生的要求。相对于理论课教学，临床实习的教学方式需要更立竿见影，以切实解决临床问题出发，突击每一个知识盲区，体现在每一个临床病案的诊治过程中。在实际操作训练中，建立口腔医生的职业素养和能力，以达到成为一名合格口腔医生为目标。由此，本文对口腔医学本科生的临床实习教学流程及方式进行以下探索，以期提高本科生实习的教学质量。
2.1实习初期理论与实践巩固
进入本科实习阶段，必要的理论及实践巩固教学，能帮助实习生完成心理及能力的过渡，更好的进入临床工作。可通过教师讲授或实习生汇报的形式进行教学，授课内容可根据实习初期的需求设计。首先，口腔医学涉及众多的临床操作器械，有些在临床前培训中使用，还有大部分更新换代的操作器械需要本科生提前熟悉。系统的器械知识梳理，专业的说明书学习和临床操作要点讲解，有利于实习生临床操作中的器械选择，也极大程度降低操作事故的发生。其次，针对常见病、多发病的知识进行回顾。与本科理论教学不同，实习期的理论教学不仅要注重对疾病诊疗过程的梳理，还要侧重对操作技能的讲解，并且结合理论与实践过程，加深实习生对疾病发生、发展的理解，及对治疗预后的认识，运用到临床实操中。另外，实习初期应注重培养实习生的沟通技巧、病历书写规范及医疗法律条款的学习，树立口腔医生的职业感和责任心。
2.2实习期CBL教学
口腔临床实习的主要内容是本科生在教师的指导下，接诊患者及进行临床诊疗操作。以案例为基础的学习（case-basedlearning，CBL）是指以实际病例为中心，实习生探索问题、分析问题并解决问题，达到知识巩固和技能提升的目的[3]。因此，CBL式教学是医学本科生实习的重点教学方式。临床实习中，应鼓励本科生具有独立接诊患者的能力，树立口腔医生的职业感。在接诊过程中收集完整的临床资料，开展必要的临床检查和辅助检查，理清疾病发生、发展的思路，做出临床诊断。教师在该过程中应引导实习生梳理重点的临床问题：患者的主诉及现病史？家族史及全身疾病史？疾病的临床表现？疾病诊断的证据？是否需要辅助检查？需与哪些疾病鉴别诊断？在实习生独立思考的基础上，教师辅助实习生完成整个病案的接诊过程。口腔疾病的治疗大多需要实践操作，在病例中积累操作经验，锻炼操作技巧。首先，实习生应在教师的指导下制定合理的治疗方案，操作前熟悉治疗的流程及操作要点，讨论如何避免治疗过程易出现的操作问题，以及疾病的预后分析及并发症的处理。在治疗过程中，关键步骤需在教师的指导下完成，做好病例的质控，切忌实习生自行盲目操作，避免医疗事故的发生。例如，拔牙病例中须双人核对牙位，深龋去腐过程判断窝洞制备效果，修复科牙体预备后检查牙体形态等。按照治疗难度评估标准，教师应针对不同实习阶段的学生选择适宜难度的病例。由简到难、从常见病到综合病的分类进行，循序渐进。例如，在外科实习初期可选择前牙、前磨牙拔除的简易病例，后期可选择正常萌出第三磨牙、埋伏第三磨牙的复杂病例；牙体牙髓科早期可选择前牙急性牙髓炎根管治疗病例，后期可选择磨牙根管治疗病例等。这依赖于带教医生及科室制定科学的疾病诊疗难度评估系统，确定教学大纲，对实习生行分级培养模式。
2.3阶段式Seminar或PBL教学
研讨会式学习（seminar）和以问题为导向的学习（problembasedlearning，PBL），是指针对某一临床问题，在集中的场地以小组形式进行学术研究和讨论交流，提供综合性的、全面深入的、跨学科的学习[4]。在临床接诊过程中，学科讨论及操作诊疗时间有限，大量的临床问题需要进一步的总结归纳，已达到加深理解和认识的目的，有助于建立完备的知识体系。首先，Seminar和PBL教学可阶段式的安排在临床实习课程中，根据临床实际问题，有针对性的进行总结讨论[5]。其次，该形式鼓励实习医生通过课后自学、查阅文献等方式，对临床病案相关知识进行拓展，培养实习生的自主学习能力。另外，Seminar和PBL教学以文稿或PPT汇报的形式开展，有助于知识的分享和讨论，并且培养实习生知识总结和沟通交流的能力[6]。
2.4贯穿实习期的MDT教学理念
MDT（multipledisciplinaryteam），即多学科团队协作。起源于20世纪60年代，在医学中指多学科会诊，是提倡现代化协作组医疗的一种新型诊疗模式[7]。目前，口腔专科医院的学科分类进一步细化，诊疗服务专业化的同时，患者的综合诊治出现一定的困难。在口腔本科实习过程中，培养全面、系统的诊疗思维，对后期专业深造或社会就业都必不可少。MDT教学理念倡导多学科综合医疗的理念，让实习生形成“以患者为中心”的医疗理念，整合多学科诊疗模式，尽可能制定出最优化的诊治方案，促进患者健康利益最大化。MDT的教学方案可融入口腔本科生的整个实习阶段。首先，可开展MDT典型病例讨论。选择临床实际病例，融合到Seminar及PBL教学讨论中。优先选择至少包含2个及以上学科的跨学科病例，开展小组讨论。其次，注重每日的临床工作总结。带教医生引导实习生利用MDT的诊疗思维评价每日临床病例，深入总结，提出问题，激发实习生课后思考和自主学习的能力。另外，开展MDT序列治疗讲座。大多数口腔疾病均需要多学科的综合诊治，例如牙周牙髓联合病变的患牙，需要牙周科及牙体牙髓科联合制定治疗方案；波及牙根的颌骨囊肿，需要牙体牙髓科行患牙根管治疗，修复科行冠修复，外科行囊肿摘除术。另外，一些特殊病例更需要多学科的会诊，以提出更合理的治疗方案。在教学实践过程中，全院MDT病例讨论及全科等综合性科室的培训，有利于MDT教学的开展。但是也会遇到实际的问题[7]，例如，不同组实习生的科室轮转顺序不同，实践基础有较大差异；部分专科未实习就进入全科实习，缺乏专科诊疗经验等。针对这一问题，在MDT教学模式中，需制定合理的科室轮转计划，带教医师针对不同的实习经验，制定适宜的带教方案。
3可行性探讨与展望
多种教学方法结合的口腔实习模式，融合了目前较为先进的教学方式，如CBL、PBL、MDT等，在多门医学教育课程中进行了实践探索，在以往的研究中均获得较好的教学评价，具有理论及实践的基础[8]。在具体实施过程中，根据本专业的实践需求，仍会遇到各种问题。例如，实习生可能因知识回顾不足，无法深入讨论；因课后负担过重，无法合理安排时间，产生抵触情绪；带教老师对教学目标掌握不充分，教学主题偏移等。根据可能产生的实际问题，口腔实习教学过程中，提倡分阶段式的教学结构管理：在实习前期，注重基础知识的总结回顾，熟悉医院及科室管理流程，人文素养的培养，病历书写规范及处方管理办法等；实习中期重点考核常见病、多发病的诊疗学习；实习后期适宜增加疑难病例的探讨，调动实习生对专业的兴趣。另外，合理的教学管理制度也有利于教学效果的提升：制定明确的实纲和目标，可以利用口腔执业医师考试作为临床操作的考核要点；制定合理的临床科室轮转顺序，充分发挥亚专业和全科科室的教学作用；严格的考勤制度，实习后期实习生面临考研、就业等实际问题，合理的请假制度有利于实习生的管理。综上所述，本文就多种教学方式相结合的教学模式在口腔医学本科生临床实习课程进行了探索，根据本科生临床实习面临的问题，综合了多种先进的教学方式如CBL、PBL、MDT等，并且进行了分阶段的教学管理。在合理的教学管理制度下，不断完善教学方法和模式，以期望能培养优秀的口腔本科毕业生，对下一步的研究生学习或社会就业均有帮助。
作者:周雅川 高诗祺 徐欣 单位:口腔疾病研究国家重点实验室 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科
