摘要：目的探讨不同吸痰深度对高血压脑出血术后患者颅内压及血压的疗效。方法选择2018年7月—2020年5月在福建省三明市第一医院接受治疗的96例高血压脑出血术后患者，随机分为浅部吸痰组48例将吸痰管插入气管插管末端，深部吸痰组48例将吸痰管插至气管隆突处，往外回提1cm。比较两组的吸痰效果，吸痰前2min、吸痰后2min及吸痰后5min的血压和颅内压及吸痰相关并发症。结果深部吸痰组痰液量、痰鸣音改善评分明显高于浅部吸痰组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组吸痰间隔时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。浅部吸痰组吸痰前2min、吸痰后2min、吸痰后5min的收缩压、舒张压和颅内压差异无统计学意义（P>0.05），深部吸痰组吸痰后2min收缩压明显提高，且明显高于浅部吸痰组，差异有统计学意义（P＜0.05），舒张压、颅内压无明显变化，与浅部吸痰组比较差异无统计学意义（P>0.05）。浅部吸痰组吸痰并发症发生率明显低于深部吸痰组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论高血压脑出血术后患者采取深部吸痰可更有效地清除呼吸道分泌物，但可引起血压一过性升高，且易引起气道黏膜损伤等并发症，所以，浅部吸痰的安全性更高。
关键词：高血压脑出血；吸痰；颅内压；血压
高血压脑出血是临床常见的心血管疾病，据资料显示，2012—2015年我国高血压脑出血的发病率达到50.6～80.7/10万，占脑卒中的21%~48%[1]。神经外科手术治疗高血压脑出血能够清除血肿，解除血肿压迫，血肿腔止血，解除脑积水，为神经功能康复提供有利的条件[2]。高血压脑出血术后患者需要建立人工气道，是ICU的重要操作措施，但这项操作会影响呼吸道的正常生理功能，导致呼吸道分泌物无法被自主清除，所以需要插入吸痰管进行辅助吸痰。《2010美国呼吸病协会关于机械通气患者气道吸痰临床实践指南》指出有效的吸痰能清除气道异物，维持呼吸道通畅[3]。目前国内外对吸痰管插入的深度尚未明确规定，多采用的是以美国呼吸治疗协会《机械通气患者气管内吸痰临床指南（2010）》中提出的浅部吸痰与深部吸痰标准。对于高血压脑出血患者来说，有必要了解吸痰管插入的深度对其颅内压和血压的影响。为此，本研究比较了浅部吸痰与深部吸痰对高血压脑出血术后患者颅内压及血压的影响，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年7月—2020年5月我院96例高血压脑出血术后患者，纳入标准：（1）行神经外科手术后建立人工气道（＞24h）；（2）血流动力学稳定；（3）监护人知情并签字同意。排除标准：（1）合并支气管痉挛、肺部感染、慢阻肺、气道畸形等呼吸道疾病；（2）患有各类心脏病；（3）使用肌松剂等。随机分为浅部吸痰组和深部吸痰组各48例。浅部吸痰组男性27例，女性21例；年龄53~76岁，平均（65.71±7.69）岁。深部吸痰组男性25例，女性23例；年龄49~73岁，平均（65.14±6.25）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组患者均经口气管插管，使用带有刻度的12F一次性硅胶吸痰管，采取密闭式吸痰，吸痰负压为-400～-300mmHg，每次吸痰前给予高浓度吸氧2min。吸氧结束后严格执行无菌操作插入一次性吸痰管，其中浅部吸痰组患者将吸痰管插入气管插管导管末端，深部吸痰组患者将吸痰管插至气管隆突处，往外回提1cm。插好吸痰管后将负压打开，一边吸痰一边转动管道并逐步提出，每次吸引时间不超过15s。两组患者均持续心电监护，颅内压监护仪监测颅内压。每次在有以下吸痰指征时进行吸痰，包括：（1）清醒患者主诉有憋气感；（2）患者频繁咳嗽、呛咳；（3）患者存在呼吸道痰鸣音；（4）心电监护仪示血氧饱和度突然下降；（5）呼吸机气道峰压报警；（6）胃内容物返流或上呼吸道分泌物的误吸，出现以上现象在排除了其他因素后考虑吸痰。
1.3观察指标
比较两组以下指标：（1）痰液量、痰鸣音改善、24h吸痰次数。其中痰鸣音改善采用三级评分法，未改善计2分，减弱计1分，消失计0分。（2）吸痰前2min、吸痰后2min及吸痰后5min的收缩压、舒张压和颅内压。（3）吸痰相关并发症。1.4统计学处理采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组吸痰效果比较
深部吸痰组痰液量、痰鸣音改善评分明显高于浅部吸痰组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组24h吸痰次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2两组吸痰前后血压和颅内压比较
浅部吸痰组吸痰前2min、吸痰后2min、吸痰后5min的收缩压、舒张压和颅内压，差异无统计学意义（P＞0.05），深部吸痰组吸痰后2min收缩压明显提高，且明显高于浅部吸痰组，差异有统计学意义（P＜0.05），舒张压、颅内压无明显变化，与浅部吸痰组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3两组吸痰并发症发生率比较
浅部吸痰组有11例患者出现刺激性咳嗽，2例患者出现气道黏膜受损，1例患者出现低氧血症，并发症发生率为29.2%（14/48）；深部吸痰组有31例患者出现刺激性咳嗽，7例患者出现气道黏膜受损，4例患者出现低氧血症，2例患者出现肺不张，并发症发生率为91.7%（44/48）；深部吸痰组并发症发生率高于浅部吸痰组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
高血压脑出血患者由于人工气道的建立，会厌功能会出现暂时性的失用，咳嗽反射减弱，加之有些患者舌根下坠，所以无法自主排痰将呼吸道分泌物排出，若不维持呼吸道通畅，容易发生呼吸道梗阻[4-5]。吸痰是维持呼吸道通畅的重要操作，目前广泛使用的密闭式吸痰法能够有效阻止呼吸道分泌物中的病原菌传播，减少交叉感染[6]。插入吸痰管是一项侵入性操作，可能引起一些不良反应，并且插入过浅吸痰效果差，而插入过深又刺激性强，严重时可引起气道黏膜损伤、支气管痉挛、低氧血症等一系列并发症。目前对于吸痰管插入的深度尚不统一。曾梁楠等[7]研究表明，浅部吸痰与深部吸痰的效果相似。系统评价显示，浅部吸痰与深部吸痰对痰鸣音、气道峰压和呼吸机相关性肺炎的影响无明显差异，而浅部吸痰可更有效地增加潮气量，改善血氧饱和度，减轻气道损伤。本研究结果显示，深部吸痰组痰液量、痰鸣音改善评分明显高于浅部吸痰组，而吸痰间隔时间比较无明显差异。深部吸痰组的刺激性咳嗽和气道黏膜受损发生率明显高于浅部吸痰组。提示深部吸痰的效果优于浅部吸痰，但是气道损伤大，而浅部吸痰虽然吸痰量不如深部吸痰，但气道损伤小。美国呼吸治疗协会《机械通气患者气管内吸痰临床指南（2010）》也推荐浅部吸痰，但是其主要依据的是对儿童的研究，而在临床实践中发现浅部吸痰的效果有限，因而选择了深部吸痰，尤其是对于下呼吸道痰液较多的患者，深部吸痰能吸出更多痰液。对于高血压脑出血患者，除了考虑吸痰效果和气道损伤等并发症，还应考虑血压和颅内压变化。吸痰作为侵入性操作，势必会引起患者生命体征的变化。本研究结果显示，两组吸痰后2min的血压和颅内压均出现不同程度的升高，其中深部吸痰组的收缩压有明显升高，而在吸痰后5min两组的血压和颅内压基本恢复到吸痰前水平。提示深部吸痰对血压的影响大于浅部吸痰，但为一过性的。对于高血压脑出血患者来说，一过性的血压和颅内压升高也可能带来较大的风险，不过本研究组中深部吸痰组的血压尚在安全范围。颅内压升高可引起继发性脑损伤，而本组中两组的颅内压均<25mmHg，处于安全范围。值得提及的是，深部吸痰组的并发症虽然以气道黏膜受损和刺激性咳嗽为主，但对于高血压脑出血患者，其潜在风险要明显高出普通患者。相比之下，浅部吸痰的安全性更高，虽然其吸痰量不如深部吸痰，但是浅部吸痰组患者无1例因呼吸道分泌物清除不力而出现缺氧，患者的呼吸道仍能保持通畅。所以，浅部吸痰可能更适用于高血压脑出血患者。综上所述，高血压脑出血术后患者采取深部吸痰可更有效地清除呼吸道分泌物，但可引起血压一过性升高，且易引起气道黏膜损伤等并发症，浅部吸痰的安全性更高。
作者:曹秋平 单位:福建省三明市第一医院重症医学科