1资料与方法
1.1一般资料
收集2011年3月—2014年3月宁波大学医学院附属医院经手术病理或穿刺活检证实的7例PPMA患者，其中男6例，女1例;发病年龄54～75岁，中位发病年龄65岁，平均发病年龄63.9岁;病程1个月～2年。临床以反复出现咳嗽、咳痰就诊3例:1例咳大量白色黏痰，1例轻微胸痛，1例气促;1周前受凉后出现流涕、咳嗽、咳痰、发热就诊1例;体检时发现2例;痔疮术前常规胸部X线片检查发现1例。所有患者无消化道症状及其他脏器肿瘤病史。吸烟者5例，均为男性，吸烟＞20支/d，烟龄34～40年。
1.2影像学检查
7例患者均行CT平扫，其中4例行CT多期增强扫描，1例行MR平扫及MR多期增强扫描。CT扫描均采用PhilipsiCT256层螺旋CT机，扫描条件为:120kV、230mA，层厚5mm，层间距5mm;对比剂采用非离子型对比剂碘海醇(350mgI/ml)，剂量1.5ml/kg，采用高压注射器经肘静脉团注，注射速率为3.0ml/s，延迟时间30～180s。MR平扫采用GESignaHDXT1.5T双梯度超导MR仪，腹部相控阵线圈，所有序列采用呼吸门控和屏气扫描。检查序列包括平扫轴面、冠状T1加权像(T1WI)，快速梯度回波(FSPGR)双回波序列及轴面T2加权像(T2WI)，快速回聚快速SE(FRFSE)序列，轴面T1WIFSFSPGR双回波序列及T2WIFSFRFSE序列，轴位重T2WI及弥散加权像(DWI)(b=800)，轴面、冠状面三维容积超快速多期动态增强扫描(3DLAVA)序列，轴面扫描层厚6mm，间隔3mm，冠状面扫描层厚8mm，间隔4mm。对比剂为Gd－DTPA1.0mmol/kg，注射速率为2.0ml/s，经肘静脉注射并分别于注射前及注射后25、60、90、120s行轴面动态增强扫描，延迟180s扫描冠状面。
1.3图像分析与测量
所有患者图像由2名高年资主治医师独自阅片分析，对病变的部位、数目、形态、最大径、边缘及周围情况、密度、内部结构及强化表现、有无纵隔、肺门肿大淋巴结及胸膜、胸壁侵犯进行评价。对1例行MR平扫的病变信号(与背部肌肉对比)、增强表现进行观察分析，并将DWI传至高级工作站(ADW)4.5工作站，自动生成表观扩散系数(ADC)图和DWI，参照病变在常规平扫、增强序列图像和DWI上的位置，在ADC图中选取感兴趣区，测量其ADC值，分别测量3次，取其平均值作为病变的ADC值。意见不一致时与1名高级医师共同协商确定。
1.4实验室及其他辅助检查
所有患者行红细胞沉降率、血常规、肿瘤标志物及腹部B超检查，5例行低剂量CT引导经皮肺穿刺活检，3例行纤维支气管镜检查。
1.5手术方式及病理检查
5例行根治性肺叶切除及淋巴结清扫术，1例行姑息性切除术，手术切除的标本行常规固定和HE染色及免疫组化染色。
2结果
2.1CT表现
2.1.1病变部位、数目、形态及最大径
单发6例，多发1例，总共9个病灶。肺右上叶4个，右下叶1个，左上叶2个，左下叶2个。及胸膜下分布8个，其中1个位于纵隔胸膜下;1个占据整个肺左下叶。结节型(类圆形、类椭圆形或不规则形)5例，其中4例呈单发结节，1例呈多发结节;实变型2例。最大径0.5～17.3cm，平均(4.9±5.0)cm，除1个结节为0.5cm(出现在多发结节患者中)，其余病变均大于2.0cm。
2.1.2病变边缘及周围情况
6例边缘毛糙不整，分叶、血管集束征各4例，晕征、胸膜凹陷征、支气管截断征各3例，细小短毛刺、棘状突起、碎石路征各2例，肺叶膨隆2例，2例病变所在肺叶有卫星播散病灶，1例边缘呈不规则厚壁状。
2.1.3病变的密度、内部结构及强化表现
7例均未见出血、钙化，4例有空泡征，且分布于病灶边缘部。3例内部见空气支气管征，其中2例呈病理性支气管。行CT平扫及CT增强扫描的4例患者，血管造影征2例，3例密度不均匀，呈囊实性，实性成分均以边缘分布为主或内部散在斑片样分布，1例密度均匀;实性成分平扫CT值29.5～36.9HU，平均(34.0±3.5)HU。CT增强扫描后，囊性成分无强化，实性成分中度或明显强化，强化幅度25.9～59.5HU，平均(40.0±15.0)HU，1例于60s达峰值，而后缓慢下降，另3例于120～180s仍持续强化。
2.1.4纵隔、肺门肿大淋巴结及胸膜、胸壁侵犯情况
5例有纵隔肿大淋巴结，1例有肺门肿大淋巴结，其中1例纵隔肿大淋巴结内部出现明显坏死。均无胸膜、胸壁侵犯。
2.2MR表现
肺叶膨隆，以长T1、长T2信号为主，重T2WI呈明显高信号，呈白肺征，可见血管造影征及病理性空气支气管征，边缘多发含气小泡状低信号;内部及边缘散在分布斑片状、片絮状实性成分，呈等T1、等T2信号，DWI呈高信号，ADC值明显减低(ADC=1.42×10－3mm2/s);MR增强扫描后，实性成分明显强化，黏液成分无强化。
2.3病理特征
6例手术患者大体病理肉眼见肿物呈灰白色、湿润、半透明似胶冻状;镜下肿瘤细胞排列成细支气管肺泡结构或腺腔，细胞呈柱状或杯状，胞质丰富、透亮呈分泌状，胞核位于基底，细胞异型不明显或轻度，核分裂象罕见，肺泡及腺腔内充满黏液，部分浸润间质。免疫组化均呈CK7(+)、CK5/6(－)、P63(－)，2例CK20(+)、甲状腺转录因子1(TTF－1)部分(+)(见图5A、B)。6例术后病理均为浸润型肺黏液腺癌，分期为Ⅰa期1例，Ⅱa期1例，Ⅲa期4例。另1例未行手术治疗，经穿刺活检证实为肺黏液腺癌。
2.4影像诊断
CT检查4例单发结节型中1例误诊为纵隔肿瘤，另3例诊断为肺癌;1例多发结节型及2例实变型均误诊为肺炎症性病变。实变型1例MR检查诊断为肺黏液腺癌。
作者：涂灿 邓生德 汪建华 于志海 俞文英 邓茜 周成伟 王玉涛 于亮 江凯 单位：宁波大学医学院附属医院放射科