【摘要】随着现代医学事业的不断发展，医学影像技术已成为医学影像学的重要组成学科之一。医学影像技术是一门对实际操作技能要求较高的专业，临床实习是学生实现理论向实践能力转化的重要环节。但传统影像技术实习教学模式单一、教学内容缺乏系统性和针对性，教学效果参差不齐，无法良好适应现代医学人才的培养需求。面对上述问题，教研室在有限的实习周期内通过活化教学思路，改变教学理念，综合利用多种现代教学方法实现对教学方式的改革，从而达到切实提高学生实习教学效果的目的，在培养高素质的影像技术人才的同时进一步提高教师的专业教学能力，实现人才培养和师资力量的良好互促发展。
【关键词】医学影像技术；实习教学；器官-系统整合；CBL；RBL；导师制；教学互促
随着科技的不断进步和医学的深入发展，医学影像学在现代医疗中发挥着越来越重要的作用，作为医学影像学重要部分，医学影像检查技术学也从单一的普通X线摄影，逐渐发展成为涵盖多层螺旋CT、双能源CT、高场强MR及SPECT等全方位多体系的成像系统。作为现代医学影像技术医务人员，不仅需要掌握医疗设备的工作原理和日常操作，更重要的是具备根据不同器官或疾病的特点选择适合的技术和扫描方案，高质量完成检查，满足临床诊疗的需求的能力。对于影像技术专业学生来说，临床实习就是其实现其理论知识向临床实践能力转化的重要环节。但目前影像技术实习教学仍存在较多问题，如：带教老师讲解不充分、临床操作不足、师生沟通不足等[1]，无法完全满足现代医学技术人才培养的需求。因此，进行影像技术临床实习教学方式改革，切实提高实习效果，并进一步满足学生未来发展的需求是目前医学影像技术专业教学改革的趋势和发展方向。
1目前影像技术专业临床实习教学存在的不足
1.1实习模式固化单一。由于影像检查设备成像原理不同而位置相对固定的原因，影像技术实习通常需以检查设备为基础进行实习计划安排。以放射科为例，检查设备分为X线、CT、MRI三大类，学生需在三类设备之间进行轮转学习，而学习时间的长短主要参考检查技术的复杂程度。其中，MRI由于成像原理复杂、扫描序列较多、且不同部位和疾病扫描方案差异较大，通常实习时间多于X线及CT。虽然按设备轮流实习的模式可保证学生全面接触各种检查设备的临床操作，但对于部分初始就以MR作为第一学习设备的同学而言，其理论知识抽象、扫描序列繁多，同学们在实习过程中较其它设备往往需要更长的适应期、学习难度较大[2]，而当后期轮转至CT和X线时，难免对部分MR技术产生遗忘，实习效果欠佳。
1.2教学方式陈旧。目前影像技术实习的教学方式多以当班老师在操作过程中实时指导和口头传授为主。常见的教学实际情况就是“遇见什么就学什么，发现什么就教什么”，教学内容随意性明显，缺乏系统性和针对性。同时，由于带教老师也为科室的工作人员，需要服从日常工作安排进行岗位轮换，无法针对某一组同学进行连续和系统性教学，难免造成授课老师之间知识点重复或遗漏的情况。而带教老师教学能力参差不齐、实习内容缺乏阶段性总结和重难点分析等，也是造成实习效果不尽人意的重要原因。
1.3对学生可持续发展能力培养不足。我国教育部自2013年批准设立医学影像技术专业本科以来，各大高校培养了一大批专业性较强的影像技术专业人才，但面对医学影像技术专业的快速发展、医工交叉模式的兴起，对医学影像技术人才提出了更高的要求，高素质的专业人才仍然相对缺乏。根据2016年我国提出的《中国学生发展核心素养》要求，人才培养需具备文化基础、自主发展、社会参与三个方面[3]。未来高素质的医学影像技术人才不仅需要扎实的临床工作能力，还需具备发现问题、独立思考、科研探索的能力，以保证个人在未来职业中的可持续发展。而传统临床实习教学内容往往拘泥于临床日常工作能力的培养，对于部分学有余力、有进一步深造需求的同学来说，教学内容缺乏启发性和先进性，对学生的自主学习能力、科研思维能力培养效果欠佳。
2影像技术实习教学改革初探
2.1导师负责制和导师评价制在实习教学中的应用。针对实习过程中带教老师工作轮换制及教学能力差异性的问题，本教研室采用了导师负责制进行教学工作调整。即首先将实习同学按在校期间的学习成绩与职务相结合的方式进行分组，尽量保证每一实习小组内包括班干部、成绩优良和较差的同学，形成梯队式、互助式的实习小组模式，由班干部担任小组长，负责学生考勤和实习过程中的疑难问题收集。教研室内部则根据教师的工作、教学能力选拔优秀的老师担任实习导师，一组实习同学固定一名导师，导师工作安排根据实习同学的实习进度进行安排。导师需提前制定实习教学范围、重难点教学内容和教学方式，经科室审核通过后再实施教学，避免教学内容的随意性和重复性。在实习过程中，导师定期与实习小组组长进行对接，沟通实习过程中同学的专业问题，适时进行解答，提高教学的针对性。每一实习周期结束后，由学生对导师进行评价、教研室进行考核。即由学生填写本组导师考核评价表，对其教学内容、教学方法、教学态度等多项指标进行考评，对考评分数较低的导师，教研室针对其具体问题进行分析和调整，形成教、学互促的良好机制，不断提高教师的教学能力。
2.2在实习教学中以器官系统为基础辅以理论小课教学。古人云：“学而不思则罔”。临床实习教学并不应只局限于在实际操作过程中教学，还应及时总结学习中遇到的问题，才能更深入的了解和掌握专业知识和临床技能。以基础和临床相结合为导向，实现各系统中各器官为基础的教学整合是现代医学教学的有效实施方式[4]。近年来，国内众多医学院校均进行了以器官—系统整合试点教学，并取得了一定的成果[5]。我校也首先在临床医学专业进行了器官—系统教学实践，有效激发了学生的主动学习意愿及整体知识点梳理，同时也提高了临床思维和实践能力[6]。因此，本教研室将器官—系统教学的模式首次引入影像技术的临床实习教学，对实习内容按神经、骨肌、心胸、腹部进行系统分类，打破各检查设备之间的壁垒，再根据各器官的解剖、疾病病理生理特点、临床检查目的、设备成像原理和检查方案等重新进行知识点整理，结合学生实习中遇到的问题，通过定期小课的方式进行讲解，使知识点更符合临床“实战”，让学生在理论和实践之间不断思考和应用，从而加强对疾病影像表现、检查目的，以及适合的检查方式之间的认知，培养其临床综合思维能力。
2.3CBL及RBL教学方式在实习中的应用。日常实际操作过程中由于工作条件的限制，教学手段仍多以口头单向输入式教学为主，难免造成传统教学“填鸭式”的授课局面，而理论小课的授课方式可更为灵活。因此，教研室采用了“以病例为基础学习的方式（case-basedlearning，CBL）”和“以研究为基础学习（research-basedlearning，RBL）”多种教学方式联合应用的小课教学模式。以结直肠癌检查为例，导师会在课前提出结直肠癌“检查方式、扫描方案如何制定”“临床检查主要目的”等核心问题让学生思考和查阅资料。学生通过课前准备，发现自身实习过程中的问题和不足，带着问题再进行学习。课中，授课教师首先模拟结直肠癌临床检查申请的实际案例，让学生对课前问题进行回答和讨论。互动结束后，教师讲解结直肠的影像解剖和CT、MR的成像特点，随后指出结直肠腺癌的病理生理特点：为发生于黏膜层并逐渐向肠壁深层-肠壁外侵犯的病变，影像表现主要为肠壁增厚或肿块、肠腔狭窄、周围侵犯及转移，临床行影像检查目的主要为发现病灶并进行术前初步评估，但结肠和直肠在检查方式选择上存在差别。结肠范围广、活动度相对较大，CT可实现快速、大范围成像，因此结肠癌需采用全腹部CT增强扫描方案，而MR虽然软组织分辨率高于CT，但图像采集时间较长，不适于结肠检查。直肠由于直肠系膜和系膜筋膜的固定作用，活动度相对较小，可通过检查前肌注抗M胆碱药降低肠道蠕动带来的伪影，因此MR可清晰显示直肠肠壁及周围各层次解剖结构，成为了目前结肠癌术前评估的主要方式。在多项MR扫描序列中，3D高分辨T2WI序列以层厚薄可进行多平面后处理的优势，是最重要的扫描序列。但进行该序列扫描时，检查者应注意辨认直肠癌病灶，并垂直于病变段肠管进行斜轴位扫描，以获得更为准确的图像提高诊断分期的准确性，但如为直肠下段癌，还应完整包括肛管，以便准确评估病灶对肛管括约肌的浸润深度，为临床专科医师选择手术方式提供参考。通过对器官解剖、疾病特点、临床检查需求、检查方式应用逐层推进式的讲解，让学生知其然更知其所以然，使其更符合以专业能力培养为导向的多学科协作、个性化医疗的发展需求[7]。此外，针对部分学有余力、希望继续深造的同学，我们在CBL教学的同时适量补充以RBL教学。RBL是一种更偏向于研究的教学模式，对于教师和学生都有更高的要求，可进一步培养学生自主设计和开展医学研究的能力[8]。即当某些临床问题以现有的检查方式无法解决的时候，需个人进行进一步基础或临床研究探索，以寻求解决方案。仍以直肠癌为例，虽然MR在肿瘤的T分期上准确性较高，但对转移淋巴结的评价上仍是难点。教师通过引入最新研究文献，对DWI、IVIM、DCE等MR功能定量研究序列或人工智能辅助诊断技术在转移淋巴结评估上进行综述和研究方法解读，不仅对学生的科研思维起到了启发的作用，也对教师自身科研能力提高起到了良好的促进作用。
2.4职业荣誉感和医德医风在实习教学中的培养过去由于人们对影像技术工作性质的不了解，影像技术工作人员常常被称为“拍片人”。部分学生也因此对职业产生了误解，职业荣誉感和社会责任感不强，影响了实习的积极性。在实习教学过程中，导师利用实习间隙与学生进行交流，通过自身、科室内或国内优秀影像技术人才的先进事例的列举，展示影像技术专业良好的发展前景，从而树立学生的职业荣誉感。同时，影像技术也是医学影像专业中与患者接触最为频繁、直接的专业，良好的医德医风是成为一名优秀医务工作者的前提。尤其是在检查过程中，面对部分不能良好配合检查的患者，带教导师以身作则，对患者多一份耐心和理解，运用自己的专业技能尽可能快速、保质保量完成检查，在潜移默化中，使学生感受职业的社会责任感和医者仁心。
3小结
“十年育树，百年育人”。未来的影像技术专业人才，不仅需要扎实的临床工作技能，也需要具备自主学习、实现自我持续发展的能力。临床实习是学生迈入职业生涯的重要过渡阶段，在实习教学过程中通过器官—系统整合、CBL、RBL等多种现代教学模式和方法进行实习教学模式改革，并不断结合实际问题进行调整，从而切实提高临床实习对医学影像技术专业学生综合素质的培养，是未来医学影像教学的发展方向。
作者:刘欣杰 陈维娟 陈金华 钟维佳 郭大静 罗银灯 单位:重庆医科大学附属第二医院放射科
