［摘要］目的探讨疾病诊断相关组（DRGs）在医疗住院服务绩效考核的实践应用。方法以北京版的DRGs（BJ－DRGs）（2014版）作为分组方式，使用今创DRGs住院医疗服务绩效评价平台2018年数据，通过不同DRGs绩效考核指标，从服务能力、服务效率和医疗安全3个方面进行评价。结果该院骨科创伤中心覆盖15个诊断大类（MDC）分组，151个DRGs分组，占该院DRGs总组数的22．2％，病例组合指数值（CMI值）1．12，处于较高水平；费用消耗指数大于1，且高于全院平均水平，时间消耗指数小于1，低于全院平均水平；医疗安全方面有2例患者死亡，不存在低风险死亡病例。结论DRGs在医疗住院服务绩效考核的实践应用，从产能、效率和安全3个方面进行考核，有利于引导临床科室加快周转、降低成本、控制医疗支付费用，提升医疗服务能力和效率，保障医疗质量和安全。
［关键词］DRGs；医疗住院服务；绩效考核
诊断相关分组疾病诊断相关组（DRGs），是医疗服务领域重要的管理工具，广泛应用于医院规划、预算、支付、绩效评估、质量控制等多个领域［1］。其作为风险调整工具，由于标准一致，计量得出的产能、效率、质量等指标均可用于比较各医院、各临床专业、医师之间的差异［2］。有效的绩效管理能够引导医院各部门及员工不断地改进自己的行为，发挥主观能动性，提高工作绩效，全面提高医院的运行效率和服务水平［3］。本研究从服务能力、服务效率和医疗安全3个方面通过相关的DRGs指标探讨医院内科室绩效考核评价。
1资料与方法
1．1一般资料。选择本院2018年1－12月骨科创伤中心（包括骨科一病区、骨科二病区、骨科三病区、骨科四病区、骨科五病区、骨科日间手术管理中心）的病案首页信息。本院骨科创伤中心覆盖15个诊断大类（MDC）分组（除MDCC、MDCG、MDCH、MDCM、MD－CN、MDCO、MDCP、MDCT、MDCU、MDCTW、MDCY外），151个DRGs分组，占本院DRGs总组数的22．2％，病例组合指数值（CMI值）1．12，处于较高水平。1．2方法以北京版的DRGs（BJ－DRGs）（2014版）作为分组方式，使用今创DRGs住院医疗服务绩效评价平台2018年数据，通过不同DRGs绩效考核指标，从服务能力、服务效率和医疗安全3个方面进行评价。考核指标包括：CMI、DRGs组数、费用消耗指数、时间消耗指数和低风险死亡率。
2结果
2．1服务能力分析。DRGs组数表示收治疾病类型的范围，CMI值表示诊治疾病的难易程度，DRG组数与CMI乘积表示总产出。因此，DRG在绩效方案中主要作为核心能力考评，从而引导科室与医师规范诊疗行为，改善病种结构，提高服务效率［4］。在本院2018年DRGs数据中，骨科创伤中心151个DRGs分组中，其中骨科一病区覆盖109个DRGs组，骨科二病区覆盖99个DRGs组，骨科三病区覆盖106个DRGs组，骨科四病区覆盖103个DRGs组，这4个病区的DRGs组数较为相近；而五病区DRGs组数为82组，其原因为骨科五病区是2018年5月成立，时间较晚；骨科日间手术管理中心DRGs组数为16组，原因首先是医院推行日间手术时间较晚，为2018年下半年成立日间手术管理中心，其次为收治的病种较为单一、病情相对较轻。除日间手术管理中心外，骨科各病区的CMI值均大于1，说明骨科收治的病例医疗消耗资源和治疗难度均较高，尤以IC15、IF25、BD15、IC13、IF23、IF13、IB23、IB13、ZC15、IE15组为甚。CMI值从高至低排名依次为骨科四病区、骨科三病区、骨科一病区、骨科五病区、骨科二病区、日间手术管理中心。见表1。
2．2服务效率分析。由于专科精细化、亚专业化明显，不同诊疗组、不同病区在技术、特长等方面存在差异，以往科室常以平均住院时间、平均住院费用、病床周转率等管理各病区，因其无法反映疾病的严重程度、临床治疗难度、患者个体情况等因素，因此比较结果缺乏说服力。科室绩效考核过程中引入DRGs，根据费用指数和时间效率指数将科室分为4种绩效类型（象限）：类型Ⅰ：住院费用较高，且住院时间较长，因而绩效较差；类型Ⅱ：费用较低，但住院时间较长；类型Ⅲ：住院时间较短，费用也较低，因而绩效较好；类型Ⅳ：住院时间较短，但住院费用较高［6］。按照效率得分从高至低依次为骨科日间手术管理中心、骨科二病区、骨科四病区、骨科五病区、骨科一病区、骨科三病区。骨科日间手术管理中心住院时间仅1d，平均费用也较低，时间消耗指数、费用消耗指数均小于1，较其他病区明显降低，效率得分达35．14，这也是我国省市医院着力发展和开展的业务。骨科一病区、二病区、三病区、四病区、五病区的绩效类型均为第Ⅳ种绩效类型，是财务管理较为理想的绩效类型。这5个病区的时间消耗指数大于1，提示这5个病区在治疗费用上可以进一步压缩。骨科二病区平均费用、平均住院时间较低，效率得分除外日间病房最高，考虑与疾病危重疑难程度低（CMI值最低）有关，医务管理方面可以维持现状，主要抓专业技术。骨科三病区平均费用为23．95元，平均住院时间为15．15d，效率得分最低，与其他病区相比，可以适当控制治疗费用、缩短住院时间（表1）。将DRGs运用到不同病区管理，利用效率得分、安全得分、难度得分、诊疗范围得分的不同系数，调整综合得分，并直接纳入科室绩效考核，可促使各病区在保障医疗质量的同时，保证医疗安全，并重视效率指标的优化，及时弥补科室管理、业务技术缺陷。
2．3医疗安全分析。医疗安全主要通过DRGs指标中死亡病例体现，按死亡风险分级将死亡病例分为“低”“中低”“中高”“高”风险死亡死亡4大组，不同死亡风险组反映各医院（科室）医疗安全情况。其中“低风险死亡组”是目前最常评价和使用的指标，反映那些病情相对较轻而发生死亡的病例类型，提示诊疗活动或管理过程中可能存在问题，是反映医疗质量和评价医疗安全的敏感指标。2018年本院骨科创伤中心共有2例患者死亡，但均不属于低风险死亡。骨科一病区1例，为88岁老年男性，跌倒后在当地行骨盆X射线、CT检查未见骨折，彩色多普勒超声提示臀部、下肢大血肿，由当地转入本院时即是昏迷状态，合并急性肾功能衰竭、高钾血症、失血性休克等，主要诊断肾衰竭，主要操作皮下和皮下组织血肿抽吸术，DRGs组为LR11（肾衰竭，伴重要合并症和并发症），属于中高风险死亡。骨科二病区1例，为86岁男性患者，跌倒致右股骨转子间骨折，合并冠心病、心功能不全、陈旧性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、高血压等多种基础疾病，行右股骨转子间骨折闭合复位髓内钉术，术后出现严重肺部感染、呼吸衰竭，入组IF23（下肢长骨手术，伴合并症和并发症），为中低风险死亡。骨科二病区死亡患者考虑其原因为手术适应证不足。死亡病例可作为重点质控病例，病案科、医务科、临床科室共同参与死亡病历讨论，确定主要诊断的正确填写、其他诊断的完整录入和先后顺序、手术（操作）编码的对应等，疑难的死亡病例可提交医务科，组织全院不同等级医师讨论、评估，积极从死亡病例中发现问题、汲取经验教训。医院（科室）将低风险死亡病例纳入绩效考核，每月反馈科主任并通报，最大限度地减少低风险死亡病例，确保医疗安全。
2．4综合绩效评价。DRGs中的各项指标可反映各个科室的专科建设情况、医生的实际工作效率和疾病诊治的难易程度［5］。DRGs指标对临床科室绩效考核，主要从服务能力、服务效率和医疗安全3个方面对医疗质量和医疗服务进行评价［6］。服务能力方面指标主要包括DRGs组数、CMI值，DRGs组数为广度指标，DRGs组数越多，表示临床科室提供的医疗服务能力越广，但科室的DRG组数应控制在一定范围，科室DRG组数越多，学科专科性越差，若科室DRG组数突增，考虑收治非专科疾病。；CMI值代表医院（科室）治疗疾病的医疗技术的难度水平，是深度指标，CMI值越高，说明临床科室诊治疑难病例技术水平越高。服务效率方面指标主要从时间消耗指数、费用消耗指数、每床日权重进行评估，时间消耗指数越低、费用消耗指数越低、每床日权重越高，说明科室服务效率越高。医疗安全方面指标则从低风险死亡、中低风险死亡、中高风险死亡、高风险死亡病例原因分析进行安全质控。2018年本院骨科绩效评价综合以上方面的结果分析，骨科四病区CMI值最高，诊疗疾病严重程度较高，考虑骨科四病区三、四级手术占比较多；骨科一病区DRGs组数最多，诊疗疾病范围较广；骨科日间手术管理中心时间消耗指数、费用消耗指数均最优，每床日权重骨科一病区较合理（表1）。新医改要求医院应通过科学的绩效考核进行收入分配并不断完善考核激励机制，通过以上绩效数据，努力达到精细化绩效考核的目的［7］。
3小结与对策
DRGs运用统计控制学原理将住院患者进行归类的方法，既考虑了疾病的严重程度和复杂性，又兼顾了医疗需要和卫生资源消耗量，解决了不同科室治疗不同疾病患者的非同质性数据的比较问题，保障了绩效体系评价结果的可靠［8－9］，其产出的五大指标数据DRGs组数、总权重数、CMI值、费用和时间消耗指数、死亡率构建起以绩效考评为目标的医疗支付、医疗服务、医疗效率、医疗安全四大数据主题［10－11］。从服务能力、服务效率和医疗安全3个方面对临床科室进行评价，可以有效发现和控制医院医疗行为，激励医院降低药物和耗材成本，减少卫生资源的浪费，有利于为患者提供高效、廉价、优质的医疗服务［12］。以DRGs相关指标评价医院（科室）的绩效考核方案，最关键的3个方面在于：（1）临床医生规范填写病案首页；（2）编码员准确质控首页质量并正确编码；（3）保证病案首页信息传输正确。这3个主要方面又包括更多详细的细节要求，各职能管理部门可以充分发挥多学科协作精神，推动医院DRGs发展，促进医院绩效改革，逐步实现医院与患者双赢的新局面。单纯采用DRG指标不能准确反映医疗机构的综合绩效情况，应充分考虑各评价工具的特点，探索适合现代医院发展的绩效评价体系［13］。
作者:马葆华 张科 许晓 林雷云 田纯 徐自然 张永华 周宇 王海鸥 单位:三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院
