[摘要]目的：为上海市老年健康服务资源供需匹配提供参考依据。方法：运用德尔菲法开展两轮专家咨询，确定指标体系，运用层次分析法计算各指标权重。结果：两轮问卷有效回收率70%以上，专家权威系数大于0.7，专家对问卷回应积极性较高，研究结果相对可靠，二轮函询后专家意见达成一致，最终形成包括6个维度45个三级指标的老年健康服务供给评价指标体系。结论：评价指标体系对老年健康服务政策制度的制定和调整具有一定的现实指导意义，但也应根据具体情况对评价指标体系进行动态调整，以切实反映老年人的健康服务需求。
[关键词]老年人；健康服务；指标体系；Delphi法；层次分析法
近年来，我国老年人口规模持续扩增，老龄化程度日益加深，对健康服务的需求愈发凸显，进而对健康服务供给提出了巨大挑战。尽管目前我国老年健康服务供给水平有了一定程度的提升，但仍存在健康教育供给不足、健康管理质量不高、医疗资源分布不平衡、康复护理碎片化、安宁护理人力不足等诸多问题。为解决老年健康服务发展不平衡与体系不完善的问题，2019年11月国家卫生健康委等八部门印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号），明确提出“以满足老年人健康服务需求为导向，大力发展老年健康事业，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化”。上海市作为我国最早步入老龄化社会且老龄化程度最高的大型城市，先行先试各项老龄工作，明确提出“构建完善老年健康服务体系”的实施方案，并积累了一定的实践经验。本文尝试构建一个合理科学的老年健康服务供给评价指标体系[1]，用于评估上海市老年健康服务供给的实施效果，以期进一步优化老年健康资源配置，丰富老年健康服务供给，提升老年健康服务质量，更好地满足老年人对健康服务的需求。
1资料与方法
1.1指标体系框架构建
立足上海市实际情况，通过综述文献、梳理政策[2~5]以及关键专家访谈，初步构建指标体系框架，包含7个一级指标（健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护、整合服务）、4个二级指标（设施、人员、结果、服务）和56个三级指标。经过两轮德尔菲法评分，结合专家意见修订指标框架，最终形成包括6个一级指标（健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护）、4个二级指标（设施、人员、结果、服务）和45个三级指标的老年健康服务供给评价指标体系。
1.2函询问卷编制
函询问卷包括首卷语、专家基本信息与问卷正文三部分。首卷语主要交代构建指标体系的目标、问卷涉及内容与收回时间节点等。专家基本信息主要包括专家姓名、年龄、职称、工作年限、工作单位及部门等。问卷正文包括专家对各级指标重要性、可得性（可操作性）、敏感性3个方面的评分，以及评分的判断依据与熟悉程度，并设有修改意见栏。
1.3研究方法
1.3.1德尔菲法。课题组通过电子邮件与微信形式共进行了两轮专家咨询，每轮咨询专家18名，主要为老年健康服务相关管理部门、医学院校、科研机构、医疗机构专家或负责人。第一轮问卷收回后，统计分析专家积极程度与权威系数，并计算各指标的重要性、可得性、敏感性均值，以及标准差、变异系数。根据指标筛选标准，对满足指标重要性/可得性/敏感性赋值均分≥3.5分且变异系数≤0.3的给予保留，并结合专家修改意见，对第一轮指标进行修订，形成第二轮函询问卷指标体系。第二轮咨询后，专家意见基本达成一致，形成最终定稿的指标体系。1.3.2层次分析法。基于两轮德尔菲法确定的老年健康服务供给评价指标体系，依据Santy的1~9标度法对各级指标构建比较判断矩阵。首先，通过yaahp12.5辅助软件采用层次分析法构建指标体系层次模型；其次，输入各专家判断矩阵的评分，并进行一致性检验，对未通过检验的判断矩阵进行修正；最后，确定各级指标的权重。采用EXCEL2010软件对专家咨询结果进行录入与整理，运用SPSS24.0软件及yaahp12.5辅助软件进行统计汇总分析。
2结果
2.1专家积极程度
专家积极程度用问卷有效回收率表示。从职称与工作年限看，两轮专家具有一定的理论与实践经验（见表1）。第一轮发放的18份中，共回收有效问卷16份，有效回收率88.9%；第二轮发放的18份中，共回收有效问卷15份，有效回收率77.8%。两轮咨询有效回收率都大于70%，表明专家对问卷回应的积极性较高。
2.2专家权威系数
专家权威系数取决于其学术造诣、熟悉程度系数（Cs）与判断依据系数（Ca），计算方法：专家权威系数=（学术造诣+熟悉程度系数+判断依据系数）/3。专家学术造诣主要依据专家技术职称确定，分为教授（研究员/医师主任）、副教授（副研究员/副医师主任）、中级或其他3个等级，对应量化赋值分别为1、0.9、0.8。熟悉程度通常分5个等级———非常不熟悉、较不熟悉、一般、比较熟悉、非常熟悉，对应量化赋值分别为0.2、0.4、0.6、0.8、1。判断依据系数包括4个等级———直觉判断、同行了解、理论分析、实践经验，对应量化赋值分别为0.2、0.4、0.6、0.8。经测算，第一轮、第二轮专家权威系数分别为0.848、0.83，均大于0.7，表明专家权威程度较高，研究结果相对可靠。
2.3专家意见协调程度
专家意见一致性用变异系数与肯德尔协调系数（Kendall’sW）表示，变异系数反映各项指标评价的相对离散程度，数值越小代表专家协调程度越高；肯德尔协调系数是计算多个等级变量的相关程度变量，数值越大表明专家协调程度越高。经两轮专家评分，所有三级指标的重要性、可得性、敏感性评分均数都在3.5分以上，且变异系数小于0.3；同时肯德尔协调系数P值均小于0.01，差异具有明显的统计学意义，表明专家基本认同指标体系，具有一定的可信度。
2.4指标体系权重
采用层次分析法计算各指标权重。首先，利用Yaahp12.5软件构建所有指标的层次模型。将指标体系分成4个层次，分别为目标决策层、一级指标准则层、二级指标准则层与三级指标备选方案层。其次，输入15位专家对各级指标两两比较判断矩阵数据，进行判断矩阵一致性检验。本文共构建了18个判断矩阵，包括一级指标的判断矩阵1个、二级指标的判断矩阵6个、三级指标的判断矩阵11个，其中二级指标有2个判断矩阵仅存在2个指标，三级指标有4个判断矩阵仅存在2个指标，都具有完全一致性，其余12个判断矩阵修正的随机一致性比率CR<0.1，通过一致性检验。最后，计算各指标权重（见表2）。
3讨论
3.1构建老年健康服务供给评价指标体系方法的科学性
本文基于“构建覆盖生命全过程、便捷可及、综合连续、更高品质的老年健康服务体系”理论，初拟指标体系框架，选取从事老年健康服务相关理论研究和管理实践的资深专家进行咨询评价，在函询过程中专家回应积极程度较高，指标一致性尚可且第二轮有所改善，研究结果相对可靠，基本可接受。其中，肯德尔协调系数不是很高的原因可能与专家对指标体系的认识存在主观差异有关。对此，在专家主观评价的基础上，采用客观的层次分析法确定各指标权重。可见，主客观评价方法相结合确定的老年健康服务供给评价指标体系，具有一定的科学性与合理性。
3.2构建上海市老年健康服务供给评价指标体系的意义
在我国人口老龄化、高龄化日趋严峻的形势下，老年健康服务供给尚存在有效供给不足、发展不平衡等诸多问题，因此，持续加强健康养老教育和老年疾病的预防和干预，优化老年疾病诊治、康复护理、长期照护及安宁疗护等资源配置，提高服务能力和质量[6]，已成当务之急。本文基于大卫生与大健康的理念，建立覆盖全生命周期、综合连续的老年健康服务供给评价指标体系，评估上海市各级医疗卫生机构老年健康服务的资源配置、服务过程管理和服务最终效果，从中发现薄弱环节并不断改进，对完善老年健康服务供给体系，实现健康老龄化具有重要的现实意义。
3.3老年健康服务供给评价指标体系权重分析
在大健康和“治未病”理念下，人们越来越重视健康教育与预防保健，一级指标中权重最高的是健康教育与预防保健，与之相契合。同时，老年人健康素养水平较低，据统计，2017年我国65~69岁老年人健康素养水平低至6.3%，导致健康行为缺乏，最终影响老年人生命质量的提升。三级指标中专家评分权重最高的也是60~69岁老年人健康素养水平（0.0886），与当前我国老年人健康素养水平较低的问题相呼应，反映出提高老年人健康素养水平是亟待解决的问题，也显示出本文的评价指标体系权重在一定程度上能反映现实问题，具有一定的科学性、合理性。但需要指出的是，应根据具体情况对指标体系及权重进行动态调整，以切实反映老年人的健康服务需求。
作者:王美凤 葛燕萍 葛振兴 程文迪 曹宜 王常颖 陈多 万铃珊 谢春艳 单位:上海市卫生和健康发展研究中心 上海市卫生健康委员会
