【摘要】目的符合透析治疗安全的透析用水是血液透析日常治疗开展的基本保障，根据统计分析内毒素含量的变化规律,探索控制透析用水内毒素含量的管理方式。方法对上海市21家血液净化中心(室)2019年3月至2020年2月期间透析用水的内毒素(endotoxin,ET)含量数据进行汇总与统计分析。结果透析用水内毒素含量在全年的春季与夏季中会存在部分偏高的情况，其中春季送检的样本中，ET含量＞0.25EU/ml比例占当季送检样本的0.57%，ET含量在0.03～0.25EU/ml之间的比例占7.34%；在夏季送检的样本中，ET含量＞0.25EU/ml比例占当季送检样本的1.13%，ET含量在0.03～0.25EU/ml之间的比例占3.39%，与秋冬两季水平相比，差异有统计学意义(F=11.392，P值＜0.001)。结论严格管控透析用水生产、输送过程的每个环节，规范采样流程、加强反渗机日常维护管理、重视水处理系统及配管的日常消毒等措施可减少血液透析相关的不良反应发生，提高患者透析质量。
【关键词】透析用水；内毒素；采样；维护管理；消毒
内毒素(endotoxin，ET)即脂多糖(lipopoly‐saccharide，LPS)，是革兰阴性菌的外膜构成成分之一[1]。透析用水中的ET含量直接关系到透析治疗效果，因而透析用水的安全管理应纳入血液净化中心(室)的质控范围中。应秉承对透析液用水进行全程质控，且所有数据可溯源的理念，保证透析治疗过程中所有环节都安全可靠[2]。
1研究对象与方法
1.1调研对象。选择定期送检透析用水ET含量的上海市21家血液净化中心(室)为对象,对各中心(室)在2019年3月～2020年2月期间的透析用水ET检测结果进行分析。
1.2标本采样方法。参照《血液净化标准操作规程(SOP2010版)》进行采样。透析用水的样本分别采自透析用水处理系统的二级反渗机出水口、回水口及反渗水储水桶出口处，全程需确保无菌操作，采样完毕后须立即密封样本并及时送检。
1.3内毒素检测。以光度法测定ET含量。检测步骤：①开启LPS试剂、LPS试剂复溶液各1支，吸取0.25mlLPS试剂复溶液，加入到LPS试剂中，轻轻摇动晃匀后备用；②取反应试管2支，吸取待测样本0.1ml，分别加入2支反应试管中作为样品；③吸取0.05ml复溶后的LPS试剂，分别加入步骤②中的试管中，在检测软件中填入样品名称及批号信息，将试管轻轻摇动晃匀后立刻插入动态试管检测仪中进行检测。
1.4统计学方法。对送检的全部检测数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，对定量资料采用Fisher检验，P＜0.05则表示差异具有统计学意义。
2结果
本研究收集2019年3月～2020年2月期间送检的透析用水样本共计708份,将3、4、5月作为春季，6、7、8月作为夏季，9、10、11作为秋季，12、1、2月作为冬季。对不同采集季节送检标本的内毒素含量进行比较：705份样本ET含量＜0.25EU/ml，总体合格率为99.58%，总体情况令人满意,但较透析发达国家(地区)仍有改进和提高的余地；在705份合格样本中有681份样本ET含量＜0.03EU/ml，占合格样本总体的96.60%，24分样本ET含量在0.03EU/ml～0.25EU/ml之间，占合格样本总体的3.4%(图1)。在春季送检的177份样本中，ET含量＞0.25EU/ml比例占0.57%，ET含量在0.03～0.25EU/ml之间比例占7.34%，在夏季送检的177份样本中，ET含量在0.03～0.25EU/ml之间比例占3.39%，ET含量＞0.25EU/ml比例占1.13%，详见表1；春夏季与秋冬季ET水平相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。
3讨论
极微量ET可表现出活跃的生物活性，入血后可诱导巨噬细胞产生细胞因子，导致发热、低血压、高凝、致死性休克等，对人体造成严重危害[3]。因此，应严格管理直接进入活体的注射试剂的ET含量。随着高性能膜材料的广泛使用，ET进入血液的危险性进一步升高，应加强透析治疗中的ET的监测和管理[4]。
3.1规范透析用水的采样流程。透析用水内毒素检测准确的前提之一是采样规范，取样全程须严格无菌操作[4]，采样操作可遵循《血液净化标准操作规范(2010版)》。不规范的标本采集会导致检测结果出现严重偏差，从而影响临床判断。因此需要规范透析用水的采样，制订透析用水采样流程与采样口消毒方法(表3)，以保证检测结果的准确性[5]。
3.2加强反渗机日常维护管理。血液净化中心(室)水处理系统是价格比较昂贵且对安全要求极高的治疗用水生产系统，需定期进行维护保养[6]。水处理系统的维护保养通常由设备生产厂家的维修人员专门负责。医院血液净化中心(室)须要求厂家相关维修人员定期(通常每半年或一年一次)对水处理相关设备进行全面的专业保养[7]，包括对反渗机的各个参数及压力进行校正和测试，对各系统、各管道进行检查等，详见表4。医院血液净化中心(室)专职工程师则主要负责水处理系统的日常维护管理工作[8]。
3.3重视水处理系统及配管的日常消毒。透析用水制造装置、透析液供给装置以及患者监测装置之间由专用配管连接。反渗透(reverseosmosis，RO)装置是透析用水制作中的重要装置[9]。RO水供给管路主要通过环形配管向各透析装置供水，若消毒时各透析装置未连续运转，从环形配管分出后的供水配管可存在未消毒的部分，此时可能存在细菌滋生的污染隐患[10]。此外，消毒后的洗涤工序由于流速较低，可能会有药液残留发生。为避免上述风险，可采取环形配管连接各透析装置，从而缩短供水配管，使消毒液在各透析装置连续运转的状态下充满供水配管[11-12]，见表5。
4总结
血液透析中心(室)日常治疗的开展离不开合格的透析用水，需要定期检测水处理设备的功能，并监测透析用水的化学和微生物学指标[13]。透析用水的质量与透析效果及透析安全密切相关，为此需要对透析用水内毒素含量进行规范的监测[14]。严格管控透析用水生产中的各个环节，对水处理系统的各单元实行实时动态监控，定期做好水处理系统反渗机的反渗膜消毒，输送回路及储水桶的消毒；每月对反渗机出水、回水口及储水桶进行细菌及内毒素检测；每年对反渗机出水及回水口进行化学污染物检测，以保证透析用水的质量符合透析治疗用水的安全标准。
作者:黄华敏 宋羽成 柯晓洁 吴亮 陈知昊 邹建洲 丁小强 单位:复旦大学附属中山医院肾内科
