摘要：目的分析临床医学本科专业（定向）连续5年的试卷，为进一步提升教学质量，促进教学改革提供参考。方法选择重庆医科大学第五临床学院2015、2016、2017、2018、2019年连续5年临床医学本科（定向）学生作为研究对象，对临床合理用药课程试卷的成绩分布、试卷难度、试卷区分度、网络调查内容等进行分析。结果2015—2018年学生及格率低，试卷难度控制在0.57～0.68，信度控制在0.81～0.88。2019区分度0.30，难度0.68，信度0.88，及格率81.43%（57/70）。结论2015—2019年，试卷信度可靠，整体难度适中；2019年试卷的区分度、信度、最高分及及格率相较于前几年有明显提高，教学质量明显提高。
关键词：临床合理用药；试卷分析；教学改革；教学质量
随着新医疗制度的不断改革，临床实际工作的合理用药极为重要，医学生需要学习并掌握合理用药的知识。2020年国家卫健委、教育部等的《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》[1]要求，大力开展全科医生的合理用药知识培训，帮助基层提高药学服务水平。临床合理用药课程主要针对全科医学生的授课内容包含了国家基本药物政策、时间药理学与临床合理用药、药物的滥用与药物依赖、药物不良反应与药物警戒、抗菌药物的合理应用、呼吸系统疾病的临床应用、糖尿病的合理用药及特殊人群的合理用药等。讲授的内容与国家医疗改革的相关政策及临床用药实践紧密结合，但目前本门课程为专业限选课，部分学生修满学分后，会对专业限选课的积极性不高，不及格率高。本文拟根据近5年的试卷进行的难度、区分度、信度等效价指标、教学内容和满意度问卷调查等进行分析，优化教学内容和方法，提高学生的积极性，进一步提高临床合理用药课程的教学质量。
1资料与方法
1.1一般资料
选择重庆医科大学临床医学本科（定向）专业2015、2016、2017、2018、2019年共523名学生的考试试卷（补考卷除外）作为研究对象。
1.2研究方法
1.2.1试卷分析及数据处理
临床合理用药课程共27学时，试卷命题按照教学大纲进行，总分100分，闭卷考试。考试试卷近3年来试题重复率不超过30%。考试时间为90min。考试题型主要包含单选题、多项选择题、标准配伍题、判断题及简答题。学生各小题成绩，采用重庆医科大学试卷定量分析系统2.0软件进行分析，分析参数包括试卷总体难度（P）、区分度（D）、信度（α）等以及各小题的区分度及信度等，对试卷的区分度、信度、总体难度使用Execl进行统计。难度是考查学生对知识点的掌握程度，一般认为难度系数应控制在0.30～0.80；区分度是反映学生掌握知识水平差异能力的要素[2]，区分度0.4以上为非常良好，0.30～0.39为良好、如能改进更好，0.20～0.29为尚可、用时需作改进，0.19以下为劣、必须淘汰或改进[3]；信度系数反映测验的可靠性，通常应大于0.60[4]。
1.2.2问卷调查
对课堂内容、课程满意度设计了通过设计问卷调查，对2015—2019年所有选修本门课程的学生进行问卷调查。
2结果
2.1考试成绩分布情况
学生成绩一般均值控制在75～80分，标准差在10左右是比较理想的状态[5]。近5年来学生成绩的均值较理想值偏低，未达到理想状态。且2016—2018年，学生考试成绩不理想，及格率较低。2019年及格率及平均分均较前几年高，学生最高分有突破90分。及格率=[总人数-不及格（＜60分）人数]/总人数×100%。见表1。
2.2试卷的难度、区分度及信度情况
2015—2019年，试卷难度控制在0.55～0.68，信度控制在0.81～0.88，近5年来，试卷信度可靠，整体难度适中。2019年区分度为0.30，相较于前几年，区分度达到理想范围。见表2。
2.3问卷调查情况
2015—2019年，共发放调查问卷523份，返回问卷523份，共收集有效意见109条。共43份问卷反馈，希望教师在课堂上，多结合临床案例。27份问卷反馈，在教学方法上，应理论联系实际，课堂注重互动，并且学生希望课堂更加生动，突出重点。反映教学相关问题的其他方面共39条，主要体现在教材方面、教学进度、对教学知识进行拓展、采用启发式教学等。
3讨论
考试是学习的最终环节，是评定学生对知识掌握程度的主要考察方式[6]。提高学生成绩可以从试卷命题及教学各个环节寻找突破点。2016年、2017年、2018年连续3年考试平均分不到60分，根据平均分数结合试卷难度，2016—2018年连续三年试卷难度分别为0.57、0.56、0.55，相较于2015年及2019年，难度相对较大，不及格率高，平均分较低，但2015年及2019年，试卷难度倾向偏容易，最低分仍然未得到改善，连续5年最低分差异不大，说明部分学生在知识度的掌握上未得到提高，对课程的兴趣度未得到明显改善。从区分度上看，试卷区分度控制在0.24～0.30，信度控制在0.81～0.88，虽然信度较好，但连续5年的整体区分度一般。故从连续5年试卷成绩的最低分、最高分、平均分、难度、区分度等试卷分析评估，说明临床合理用药课程在试卷命题及教学质量的把控方面需要改进。通过本研究及教学工作总结，发现临床合理用药课程在教学中主要存在以下几方面问题。首先，学生对课程的重视度不一，通过调查问卷显示，某些学生认为在学分修满的情况下，对考试成绩及格与否不会重视。在这种情况下，对教师的教学方法上有很大的挑战。按照传统的“灌输式”教学无法满足学生需求[7]，学生普遍认为应多采用临床案例进行教学，因为对于临床专业的学生，在前期已经进行了基础药理学的学习，对实际的临床教学案例更感兴趣，同时也反映了课程组在新教学法的开展与探寻方面重视度不够。其次，在试卷命题方面，特别是在试卷难易程度的把握方面控制不好，未开展合理的试题库建设。应以学生为中心，实施教考分离，通过开展试题库建设解决相关问题[8]。综上所述，在课程改革方面给予相关建议：首先，2014年教育部门《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出了要推荐临床课程与基础课程的整合，国内多所医学院校开展了“以器官系统为主线，淡化学科，融合形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的系统整合课程体系[9]。通过教学改革，开展以学生为中心的教学方法、案例式教学法、小组讨论等，提高学生对课程的兴趣度及满意度。其次，在试卷命题以融合型试题为主，融合型试题是一种将基础医学、医学人文等知识融合到临床病例中进行考核的命题形式[10]，即病例摘要型最佳选择题（A2型试题）的形式考察学生在基础医学与临床医学及各学科之间的横向融合。通过研究显示[11]，融合型试题相较于非融合型试题区分度明显由于非融合型试题，体现了临床医学的实践性特征。在医疗技术和医疗改革的推动下，临床合理用药作为现代医学中比较重要的学科，在临床上重视度也越来越高。在教学过程中，不仅要求学生掌握基本的合理用药知识，还应要求学生在临床实践中，以患者为中心，把握安全、合理、有效及经济的4大原则合理用药。本文通过对近5年的试卷分析，讨论了教学过程中存在的相关问题，重视教学过程中的每一个环节，提高教学水平和教学质量。
作者：黄丹 徐中良 沈正泽 单位：重庆医科大学附属永川医院药学部