【摘要】基于案例的学习（case-basedlearning，CBL）是医学教育重要的教学方法之一。CBL以临床问题为引导，是一种通过实践发现问题再解决问题的教学方法。而药理学两阶段CBL教学法则由浅入深，在通过单一疾病案例掌握个性药物基础上，进一步考虑疾病状态及药物相互作用因素，对复杂案例进行用药分析、选择，并配套立体化的考核体系，目标为提高学生学习兴趣及学习效率，提升学生分析问题、解决问题的能力，构建以社会需求为导向的临床人才培养模式和课程考核评价体系，培养具有岗位胜任力的高素质医学人才。
【关键词】案例教学法；医学教育；药理学；教学方法；考核体系；培养模式
药理学是基础医学与临床医学的桥梁学科，其特点是药物种类多，每一类药物的药理作用多比较广泛。故提高学生学习兴趣，培养学生在掌握个性药物基础上的临床应用选择能力非常必要。“基于案例的学习”（case-basedlearning，CBL）是19世纪70年代由美国哈佛大学率先提出，近年来被我国医学教育工作者采用[1-2]。CBL的核心是：以临床问题为引导，用基础医学知识解决临床实际问题，是一种通过实践发现问题再解决问题的教学方法[3-4]。但是在药理学授课当中，传统CBL教学多是针对某一单一药物的讨论，其对复杂疾病的用药分析及选择能力缺乏系统训练。
1药理学两阶段案例教学法内容解析
近年来案例教学的改良形式“两阶段案例教学法”不断被引入教学当中[5-6]，取得了很好的效果，故尝试将“两阶段案例教学法”引入药理学的教学当中。第一阶段案例教学多使用简短案例，提出问题使同学稍作思考，然后利用案例承上启下，讲授案例涉及药物的药理作用、作用机制、临床应用及用药时的注意事项。本阶段以教师的讲授、分析为主，类似于传统教学的举例说明，案例是主线，贯穿整个课堂教学，教师和学生都置身于案例所创设的情境中，有助于提高学生的学习兴趣，加深记忆。第二阶段案例教学为阶段性学习之后，给出一个复合2～3种疾病的综合案例，进行分组讨论汇报，最后教师归纳总结。使学生在解决复杂案例用药问题中，培养逻辑推理能力和解决复杂问题的能力。第一阶段案例教学的成果是第二阶段案例教学的前提和基础，第二阶段案例教学是对第一阶段案例教学的巩固与提升。
2药理学两阶段案例教学法的实施
授课前需根据不同阶段的教学要求建设案例库。第一阶段，设计短小的CBL案例，将药物的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应的知识点分布到案例发展情节当中，以帮助学生理解记忆个性药物的特点；第二阶段，设计病程发生多次演变、用药复杂的综合案例，注意融入不同篇章中相互联系、相互碰撞的知识点，将药物与疾病影响因素融入到案例中，用以培养学生综合分析能力及临床选择用药能力。
2.1第一阶段CBL教学法环节。根据教学内容，将短小的CBL随堂授课案例贯穿于理论课堂当中，用于课程引导及课程内容转接。例如在作用于血液系统药物的学习当中，开篇引入深静脉血栓案例，并在复习血液凝血过程当中，让同学们思考，什么时间溶栓、什么时间抗凝；继而介绍溶栓治疗及溶栓后的抗凝治疗方案，让同学们思考如何根据患者实际情况选择溶栓药物，抗凝治疗时为什么选择低分子量肝素1～2天后，再给予华法林抗凝，并且两者需重叠4～5天？这样使同学们带着问题学习溶栓药物尿激酶、抗凝血药物肝素及华法林，从作用机制及特点方面主动区分三者的不同，达到提高学习兴趣、提升学习效果的目的。
2.2第二阶段CBL教学法环节。将能够整合几个系统疾病用药的复杂案例，用于阶段性学习后的综合用药选择讨论，例如心肌梗死后合并心力衰竭、心源性休克案例，囊括传出神经系统涉及的升压药物，中枢系统的镇痛药物，循环系统的抗心肌缺血药物、强心药物，呼吸系统的抗哮喘药物及血液系统的溶栓、抗凝及抗血小板药物，串联各个篇章的知识点。同时考虑疾病及其他药物的影响。例如：吗啡及杜冷丁在治疗心源性哮喘的应用需考虑血压的因素，心肌缺血时升压需考虑是否提高心肌耗氧量，加重心肌缺血。这样的复杂案例可提升学生综合运用药理作用及不良反应的基础知识，分析复杂案例用药，以达到培养其对症治疗及避免不良反应的应用选择能力。
3“两阶段案例教学法”考核体系的建立
两阶段案例教学法的实施重点不仅仅是知识的掌握，而且是能力的培养，因此不能仅仅通过一张期末考卷来考察学生的学习效果，需配套科学的考核方法。结合教学大纲及执业医师考试大纲，编制具有临床情境的mini案例选择题，运用雨课堂授课软件进行随堂及课后小测验，学生在线作答，即时反馈答案及整体正确率，使同学们在竞赛的乐趣中激发学习热情。另外设计综合案例试题，用于课堂进行小组讨论及汇报，并以小组成绩考核。期末考核的单选题及论述题分别采用mini案例及综合案例试题，用以最终考核其分析、解决问题能力。以上形成立体化考核体系，可全程检验学生知识掌握程度及实际应用能力，兼具考核的科学性及公平性。
4效果检验
对学生进行期末调查问卷，接受两阶段案例法教学的同学有94%赞同，3%无意见，3%认为无意义；没有开展的班级亦有89.3%的同学期盼案例教学法的引入，以期提高学习知识的动力及解决问题能力。由此可见，将两阶段案例教学法借鉴到药理学教学并将该理念引入考核环节，深受同学们的欢迎，值得扩大范围使用。2017年，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》提出“深化医学教育改革，提高我国医学人才培养质量”的政策诉求[7]，医学高等教育的人才培养应以提升学生分析问题、解决问题能力为重点，强化专业基础知识和实践思维能力的培养，构建以社会需求为导向的临床人才培养模式和课程考核评价体系，充分调动学生学习的积极性，培养具有岗位胜任力的高素质医学人才[8-9]。我们在传授理论知识基础上，采用两阶段案例教学法，不但激发学生跟随教师授课节奏的兴趣，提高课堂学习效率及质量，并能够渐次培养学生逻辑推理能力和灵活运用药物作用及不良反应的理论依据，提高其分析解决复杂临床问题的能力。并采用随堂检验考核、小组案例讨论考核及期末案例化试题考核的立体化评价体系，加强临床思维的巩固训练，以提高学生学习质量，培养符合社会需求的医学人才。
作者:关凤英 张明 何侃 陈立 单位:吉林大学基础医学院药理学系